葛昭 ，劉春香 ，林姍姍 ，王賢良 ，毛靜遠(yuǎn)

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，天津 301617）

心力衰竭是指由多種原因引起心臟結(jié)構(gòu)和/或功能發(fā)生異常改變導(dǎo)致心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙而引發(fā)的一組以呼吸困難、疲乏、液體潴留等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。隨著高血壓病、糖尿病等慢性疾病的有效防治及人口老齡化問題加重，心力衰竭的發(fā)病率及死亡總數(shù)均呈上升趨勢[2]。射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HFpEF）又稱射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭、舒張性心力衰竭，發(fā)病人數(shù)約占心力衰竭總數(shù)的一半[3]，其遠(yuǎn)期預(yù)后差，與射血分?jǐn)?shù)減少心力衰竭（HFrEF）的再住院率及病死率相當(dāng)。此外，有研究[4]顯示，呼吸困難、活動(dòng)力下降等癥狀的進(jìn)行性加重及反復(fù)發(fā)作使HFpEF患者的生活質(zhì)量持續(xù)下降，由于HFpEF的病理生理機(jī)制具有高度異質(zhì)性，目前針對HFrEF有效的治療方案對于HFpEF患者的獲益并不明顯。因此，如何在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上尋求進(jìn)一步提高HFpEF患者生活質(zhì)量、改善遠(yuǎn)期預(yù)后的治療方法成為當(dāng)前值得關(guān)注的問題。

近年來研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥以其多成分和多靶點(diǎn)調(diào)控的作用特點(diǎn)在治療HFpEF方面具有一定優(yōu)勢。HFpEF可根據(jù)其證候特點(diǎn)歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“喘證”“水腫”等病證范疇，病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，治療多以益氣活血為主[5]。臨床研究[6-7]顯示在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)用益氣活血類中藥復(fù)方可有效改善HFpEF患者的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后。

芪藶強(qiáng)心膠囊是由黃芪、附子、丹參、葶藶子等組成的具有益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫功效的中成藥，既往研究表明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用芪藶強(qiáng)心膠囊能夠降低HFrEF患者N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平，被《中國心力衰竭診斷和治療指南（2014版）》推薦用于治療HFrEF[8]。近年來隨著研究的深入，多項(xiàng)臨床研究亦顯示芪藶強(qiáng)心膠囊可提高HFpEF的臨床療效，尤其在改善HFpEF患者生活質(zhì)量方面顯示出其獨(dú)特優(yōu)勢。由于單個(gè)研究樣本量較小，相關(guān)證據(jù)質(zhì)量較低，故當(dāng)前芪藶強(qiáng)心膠囊應(yīng)用最多的仍在治療HFrEF方面?；诖?，本研究對芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療HFpEF的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，并基于GRADE標(biāo)準(zhǔn)對證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)，旨在系統(tǒng)評價(jià)芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)對HFpEF患者的生活質(zhì)量影響的有效性及安全性，從而為指南制定及臨床決策提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 芪藶強(qiáng)心膠囊治療HFpEF的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），僅限中、英文。

1.1.2 研究對象 納入的慢性心力衰竭患者必須符合公認(rèn)的指南、共識(shí)或教材中關(guān)于HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，包括《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭診斷與治療指南》[1]《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[8]《中國心力衰竭診斷與治療指南 2018》[9]等。LVEF≥45%，性別、年齡、種族及病程不限。

1.1.3 干預(yù)措施 芪藶強(qiáng)心膠囊組應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，西醫(yī)常規(guī)治療組應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療或西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合安慰劑。兩組用藥劑量、療程不限。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 1）臨床綜合療效。2）中醫(yī)證候療效。3）明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（MLHFQ）評分。4）6 min步行距離（6MWD）。5）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。6）舒張?jiān)缙诙獍臧昕谘鞣逯邓俣?二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度（E/e’）。7）左心房容積指數(shù)（LVAI）。8）藥物不良反應(yīng)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）觀察兩種或兩種以上中醫(yī)治療方式混合療效。2）組間基線資料有差異或無可比性。3）無法獲取全文、研究數(shù)據(jù)不完整或有誤的文。4）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，只納入質(zhì)量最高的一篇。5）細(xì)胞動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、回顧性研究、個(gè)案報(bào)道、Meta分析、綜述或?qū)＜以u述等非RCT研究。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（VIP）、維普資訊中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（SinoMed）、PubMed、Embase、Cochrane Library 共7個(gè)中英文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間均從建庫至2020年8月1日。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括：1）“芪藶強(qiáng)心”。2）“心力衰竭”或“心衰”或“心功能不全”及各檢索詞同義詞；英文檢索詞包括：1）“qiliqiangxin”。2）“ heart failure”及各檢索詞同義詞。此外，追蹤檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)列表以免遺漏。

1.3 文獻(xiàn)篩選與信息提取 首先由兩名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)確定是否納入。篩選完成后交叉核對，如遇分歧則通過雙方討論決定或由第3名研究者協(xié)助判斷。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 采用《Cochrane評價(jià)手冊5.1.0》中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具[10]對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，包括隨機(jī)序列生成方法、分配隱蔽、研究對象與實(shí)施者盲法、研究結(jié)果評估者盲法、不完整結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇性報(bào)告和其他偏倚7個(gè)條目。針對每個(gè)條目作出“低”“高”“不清楚”風(fēng)險(xiǎn)的評估。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對于二分類變量，采用相對危險(xiǎn)度（RR）及其95%置信區(qū)間（95%CI）表示效應(yīng)量。對于連續(xù)性變量，采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%CI表示效應(yīng)量。使用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)對異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.1。當(dāng)P＞0.1且I2＜50%時(shí)，認(rèn)為研究間異質(zhì)性較小，使用固定效應(yīng)模型對其進(jìn)行合并效應(yīng)檢驗(yàn)；當(dāng)P≤0.1且I2≥50%時(shí)，認(rèn)為異質(zhì)性較大，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源并使用亞組分析或敏感性分析處理臨床異質(zhì)性，如無明顯臨床異質(zhì)性則使用隨機(jī)效應(yīng)模型對其進(jìn)行合并效應(yīng)檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)無法合并時(shí)，采用描述性分析。P<0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若納入研究數(shù)量足夠（≥10篇），繪制倒置漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

1.6 證據(jù)質(zhì)量評價(jià) 采用GRADE評價(jià)體系對證據(jù)級(jí)別進(jìn)行評價(jià)[11]，最終將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4個(gè)等級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到3138篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過篩選最終納入26篇。文獻(xiàn)篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Literature search flow chart

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 最終納入26項(xiàng)RCT，發(fā)表年限為2012—2019年。共2 221例HFpEF患者，其中芪藶強(qiáng)心膠囊組1 111例，西醫(yī)常規(guī)治療組1 110例。納入研究中6項(xiàng)研究提及中醫(yī)辨證分型（陽氣虛乏、血瘀水停證或氣虛血瘀證）。芪藶強(qiáng)心膠囊組干預(yù)措施均為芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，芪藶強(qiáng)心膠囊用藥劑量均為每次1.2 g，每日3次；西醫(yī)常規(guī)治療組干預(yù)措施為西醫(yī)常規(guī)治療或西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合安慰劑。療程1～12個(gè)月不等。結(jié)局指標(biāo)包括臨床綜合療效、中醫(yī)證候療效、MLHFQ評分、6MWD、LVEF、E/e’、LAVI、藥物不良反應(yīng)。納入研究的基本特征詳見表1。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 General characteristics of included literatures

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果如下：1）隨機(jī)序列生成方法：9項(xiàng)研究為低風(fēng)險(xiǎn)[18-19，23-25，27，29，37-38]；1 項(xiàng)研究[16]按照“治療方法不同”進(jìn)行分組，偏倚風(fēng)險(xiǎn)為高風(fēng)險(xiǎn)，其他研究均未提及具體隨機(jī)分組方法。2）分配隱藏：所有研究均未提及實(shí)施分配隱藏。3）研究對象與實(shí)施者盲法：1項(xiàng)研究[32]通過采用安慰劑模擬實(shí)現(xiàn)雙盲設(shè)計(jì)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)；1項(xiàng)研究[32]采用單盲設(shè)計(jì)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)；余24項(xiàng)研究均未報(bào)告盲法的實(shí)施情況，因結(jié)局指標(biāo)的主觀性，其測量或判斷會(huì)受到影響，致使患者、試驗(yàn)者或結(jié)局評估者的盲法風(fēng)險(xiǎn)列為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。4）研究結(jié)果評估者盲法：1項(xiàng)研究[21]通過采用安慰劑模擬實(shí)現(xiàn)雙盲設(shè)計(jì)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)，余25項(xiàng)研究均未報(bào)告是否對評估者施盲，故偏倚風(fēng)險(xiǎn)為不清楚。5）不完整結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)：1項(xiàng)研究[33]報(bào)告有樣本脫落，且解釋原因，其余均未報(bào)告退出和脫落情況，故偏倚風(fēng)險(xiǎn)均為低風(fēng)險(xiǎn)。6）選擇性報(bào)告：未發(fā)現(xiàn)有選擇性報(bào)告解決，偏倚風(fēng)險(xiǎn)為不清楚。7）其他偏倚：所有研究均沒有足夠信息評估是否存在其它偏倚風(fēng)險(xiǎn)，評為不清楚。納入研究的質(zhì)量評價(jià)見圖2。

圖2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)占比圖Fig.2 Quality evaluation of incluedstudies

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床綜合療效 15項(xiàng)研究報(bào)告了臨床綜合療效[12-13，15-16，18-20，22-24，26，28，34-36]，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間無明顯異質(zhì)性（P＝0.97，I2＝0%），故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta結(jié)果顯示：芪藶強(qiáng)心膠囊組與西醫(yī)常規(guī)治療組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR＝1.24，95%CI（1.18，1.31），P＜0.000 01]，提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊可提高HFpEF患者的臨床綜合療效，見圖3。漏斗圖對稱性欠佳，提示可能存在發(fā)表偏倚，見圖4。

圖3 臨床綜合療效的Meta分析森林圖Fig.3 Meta-analysis forest plots of comprehensive clinical efficacy

圖4 臨床綜合療效的Meta分析漏斗圖Fig.4 Meta-analysis funnel plot of clinical comprehensive efficacy

2.4.2 中醫(yī)證候療效 4 項(xiàng)研究[16，19，21，29]報(bào)告了中醫(yī)證候療效，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.35，I2＝8%），故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta結(jié)果顯示芪藶強(qiáng)心膠囊組與西醫(yī)常規(guī)治療組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR＝1.18，95%CI（1.05，1.32），P＝0.005），提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊可提高HFpEF患者的中醫(yī)證候療效，見圖5。

圖5 中醫(yī)證候療效的Meta分析森林圖Fig.5 Meta-analysis forest plots of traditional Chinese medicine syndrome

2.4.3 MLHFQ 評分 5 項(xiàng)研究[14，24-25，33，35]報(bào)告了MLHFQ評分，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間無明顯異質(zhì)性（P＝0.23，I2＝29%），故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta結(jié)果顯示：芪藶強(qiáng)心膠囊組與西醫(yī)常規(guī)治療組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD＝-8.70，95%CI（-10.24，-7.17），P＜0.000 1），提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊可降低HFpEF患者的MLHFQ評分，改善HFpEF患者生活質(zhì)量，見圖6。

圖6 MLHFQ評分的Meta分析森林圖Fig.6 Meta-analysis forest plots of quality of life

2.4.4 6MWD 7 項(xiàng)研究[12，14，17-18，21，25，27]報(bào)告了6MWD，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間異質(zhì)性大（P＜0.000 01，I2＝88%），分析原因可能由于患者干預(yù)療程的不同導(dǎo)致，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta結(jié)果提示：在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊可增加HFpEF患者的6MWD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=58.78，95%CI（38.79，78.76），P＜0.000 01]，尚未發(fā)現(xiàn)隨干預(yù)療程逐漸增大的獲益。見圖7。

圖7 6MWD的Meta分析森林圖Fig.7 Meta-analysis forest plots of 6MWD

2.4.5 LVEF 7 項(xiàng)研究[12，14，23，30-32，36]報(bào)告了 LVEF，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間異質(zhì)性大（P＝0.01，I2=62%），根據(jù)患者干預(yù)療程的不同進(jìn)行亞組分析，分為1個(gè)月組、2個(gè)月組、3個(gè)月組、6個(gè)月組，共4個(gè)亞組，各研究間仍存在較大異質(zhì)性。進(jìn)行敏感性分析以明確異質(zhì)性來源，剔除1項(xiàng)研究[37]后發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性明顯減小（P＝0.19，I2=33%），查閱原文發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性較大的原因可能是患者年齡差異造成的。故對其余6項(xiàng)研究采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。亞組分析顯示：1）1個(gè)月組：納入2項(xiàng)研究，結(jié)果顯示聯(lián)用芪藶強(qiáng)心膠囊在提高LVEF方面優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=3.96，95%CI（2.71，5.20），P＜0.000 01]。2）2 個(gè)月組：納入 2 項(xiàng)研究，結(jié)果顯示芪藶強(qiáng)心膠囊組優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=3.74，95%CI（1.22，6.25），P＝0.004]。3）3個(gè)月組：納入1項(xiàng)研究，結(jié)果顯示2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明聯(lián)用芪藶強(qiáng)心膠囊在提高LVEF方面優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。4）6個(gè)月組：納入2項(xiàng)研究，結(jié)果顯示芪藶強(qiáng)心膠囊組提高LVEF優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [WMD=6.50，95%CI（3.74，9.26），P＜0.000 01]。Meta 分析結(jié)果提示在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊可提高HFpEF患者的LVEF，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=4.06，95%CI（3.12，5.00），P＜0.000 01]，且療程為6個(gè)月時(shí)提高LVEF的療效更顯著，見圖8。

圖8 LVEF的Meta分析森林圖Fig.8 Meta-analysis forest plots of LVEF

2.4.6 E/e’ 6 項(xiàng)研究[17-18，25，30，32，37]報(bào)告了 E/e’，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間異質(zhì)性大（P＝0.03，I2=60%），根據(jù)患者干預(yù)療程的不同進(jìn)行亞組分析，分為2個(gè)月組、3個(gè)月組、6個(gè)月組，共3個(gè)亞組，各研究間仍存在較大異質(zhì)性。進(jìn)行敏感性分析以明確異質(zhì)性來源，剔除1項(xiàng)研究[37]后發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性明顯減小（P＝0.32，I2=14%），故對其余5項(xiàng)研究采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。亞組分析顯示：1）2個(gè)月組：納入2項(xiàng)研究，結(jié)果顯示聯(lián)用芪藶強(qiáng)心膠囊在降低E/e’方面與西醫(yī)常規(guī)治療相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.37，95%CI（-2.95，0.21)，P＝0.09]。2）3個(gè)月組：納入2項(xiàng)研究，結(jié)果顯示芪藶強(qiáng)心膠囊組優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-3.39，95%CI（-4.57，-2.22)，P＜0.000 01]。3）6 個(gè)月組：納入 1 項(xiàng)研究，結(jié)果顯示2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明聯(lián)用芪藶強(qiáng)心膠囊在降低E/e’方面優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。Meta分析結(jié)果提示芪藶強(qiáng)心膠囊組E/e’水平的降低優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-2.70，95%CI（-3.52，-1.88），P＜0.000 01]，且療程≥3個(gè)月時(shí)的療效更顯著，見圖9。

圖9 E/e’的Meta分析森林圖Fig.9 Meta-analysis forest plots of E/e’

2.4.7 LAVI 3 項(xiàng)研究[12，31]報(bào)告了 LAVI，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.34，I2=7%），故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta結(jié)果顯示：芪藶強(qiáng)心膠囊組與西醫(yī)常規(guī)治療組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-5.68，95%CI（-6.83，-4.53），P<0.000 01]，提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊可降低HFpEF患者的LAVI，改善HFpEF患者的心臟舒張功能，見圖10。

圖10 LAVI的Meta分析森林圖Fig.10 Meta-analysis forest plots of LAVI

2.4.8 不良反應(yīng)發(fā)生率 10項(xiàng)研究報(bào)告了不良反應(yīng)[12，14-15，19，21-22，26，28，30，35]，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.77，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta結(jié)果顯示：與西醫(yī)常規(guī)治療組相比，芪藶強(qiáng)心膠囊組的不良反應(yīng)發(fā)生率未見顯著增加，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.57，95%CI（0.24，1.36），P=0.20]，見圖 11。其中藥物不良反應(yīng)主要包括腹瀉、低血鉀、低血壓、惡心、納差等胃腸道不適，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

圖11 不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析森林圖Fig.11 Meta-analysis forest plots of drug-related adverse reactions

2.5 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí) 基于GRADE標(biāo)準(zhǔn)對證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)，其中“降低MLHFQ評分”“降低E/e’”“降低 LVAI”“不增加不良反應(yīng)發(fā)生率”被評為中等質(zhì)量證據(jù)；“提高臨床綜合療效”“改善中醫(yī)證候療效”“增加6MWD”“提高LVEF”被評為低質(zhì)量證據(jù)，見表2。

表2 GRADE證據(jù)分級(jí)結(jié)果Tab.2 Classification results of GRADE evidence

3 討論

3.1 研究意義及創(chuàng)新性 HFpEF是由多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)或功能異常，引發(fā)心室舒張功能障礙伴心室舒張末壓增高，以心肌僵硬、順應(yīng)性降低為主要病理特征的一種心力衰竭，其發(fā)病機(jī)制尚在研究階段[39]。目前對于HFpEF的治療仍處于針對癥狀、心血管基礎(chǔ)疾病、合并癥及心血管疾病危險(xiǎn)因素等采取綜合性治療階段，如何優(yōu)化新型治療方案并進(jìn)行科學(xué)評價(jià)是當(dāng)前研究重點(diǎn)。芪藶強(qiáng)心膠囊作為治療慢性心力衰竭的中藥代表制劑，現(xiàn)代藥理研究表明芪藶強(qiáng)心膠囊可能通過多途徑發(fā)揮增加心肌順應(yīng)性、改善HFpEF患者心臟舒張功能的作用[40]。盡管目前已有多項(xiàng)研究對芪藶強(qiáng)心膠囊治療心力衰竭進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，但未對研究人群進(jìn)行明確的區(qū)分，而本研究則制定了嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，針對HFpEF患者進(jìn)行藥效評價(jià)，對現(xiàn)有系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行了補(bǔ)充和完善。

3.2 研究結(jié)論 Meta結(jié)果顯示西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊在改善HFpEF患者生活質(zhì)量方面確有療效，尚未發(fā)現(xiàn)加用芪藶強(qiáng)心膠囊增加不良反應(yīng)發(fā)生。敏感性分析表明以上結(jié)論穩(wěn)定性較好，但通過進(jìn)行亞組分析尚未發(fā)現(xiàn)隨療程增大所帶來的明顯獲益。鑒于GRADE評價(jià)證據(jù)質(zhì)量為中等或低質(zhì)量，對于研究結(jié)果的應(yīng)用還應(yīng)謹(jǐn)慎，仍需大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3 本研究的局限性 本系統(tǒng)評價(jià)存在以下局限性：1）本研究納入的多數(shù)研究為小樣本研究，且多

3.3 本研究的局限性 本系統(tǒng)評價(jià)存在以下局限性：1）本研究納入的多數(shù)研究為小樣本研究，且多數(shù)存在隨機(jī)分組方法、分配隱藏及盲法缺失、發(fā)表偏倚等問題，一定程度上影響結(jié)果的可靠性。2）芪藶強(qiáng)心膠囊主治陽氣虧虛所致的慢性心力衰竭，本研究所納入的26篇文獻(xiàn)中，僅6項(xiàng)研究提及中醫(yī)辨證分型，導(dǎo)致研究所納入的人群存在一定偏倚，可能會(huì)對藥物的療效評價(jià)產(chǎn)生一定影響。

3.4 研究展望 為獲得更可靠的臨床研究證據(jù)，建議今后的研究者嚴(yán)格按照CONSORT報(bào)告規(guī)范[38]設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)。臨床研究者在開展終點(diǎn)結(jié)局事件的研究時(shí)，應(yīng)更多地關(guān)注其可行性，設(shè)計(jì)患者易于接受的隨訪計(jì)劃從而保證研究的順利開展。今后還應(yīng)通過反映中醫(yī)特色優(yōu)勢的療效評價(jià)體系[41-42]，為芪藶強(qiáng)心膠囊治療HFpEF提供高質(zhì)量循證證據(jù)。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究表明在常規(guī)療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊對在改善HFpEF患者生活質(zhì)量方面可能具有較好的療效及安全性，但由于原始研究設(shè)計(jì)存在一定的局限性，嚴(yán)重影響了研究結(jié)果的可靠性，故尚需開展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、多中心、大樣本、雙盲、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證以上結(jié)論，為臨床決策和指南制定提供更可靠的證據(jù)。