葛昭 ，劉春香 ，林姍姍 ，王賢良 ，毛靜遠

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 301617；3.天津中醫(yī)藥大學循證醫(yī)學中心，天津 301617）

心力衰竭是指由多種原因引起心臟結(jié)構(gòu)和/或功能發(fā)生異常改變導(dǎo)致心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙而引發(fā)的一組以呼吸困難、疲乏、液體潴留等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。隨著高血壓病、糖尿病等慢性疾病的有效防治及人口老齡化問題加重，心力衰竭的發(fā)病率及死亡總數(shù)均呈上升趨勢[2]。射血分數(shù)保留心力衰竭（HFpEF）又稱射血分數(shù)正常心力衰竭、舒張性心力衰竭，發(fā)病人數(shù)約占心力衰竭總數(shù)的一半[3]，其遠期預(yù)后差，與射血分數(shù)減少心力衰竭（HFrEF）的再住院率及病死率相當。此外，有研究[4]顯示，呼吸困難、活動力下降等癥狀的進行性加重及反復(fù)發(fā)作使HFpEF患者的生活質(zhì)量持續(xù)下降，由于HFpEF的病理生理機制具有高度異質(zhì)性，目前針對HFrEF有效的治療方案對于HFpEF患者的獲益并不明顯。因此，如何在現(xiàn)代醫(yī)學治療的基礎(chǔ)上尋求進一步提高HFpEF患者生活質(zhì)量、改善遠期預(yù)后的治療方法成為當前值得關(guān)注的問題。

近年來研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥以其多成分和多靶點調(diào)控的作用特點在治療HFpEF方面具有一定優(yōu)勢。HFpEF可根據(jù)其證候特點歸屬于中醫(yī)學“胸痹”“喘證”“水腫”等病證范疇，病機屬本虛標實，治療多以益氣活血為主[5]。臨床研究[6-7]顯示在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)用益氣活血類中藥復(fù)方可有效改善HFpEF患者的生活質(zhì)量及遠期預(yù)后。

芪藶強心膠囊是由黃芪、附子、丹參、葶藶子等組成的具有益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫功效的中成藥，既往研究表明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用芪藶強心膠囊能夠降低HFrEF患者N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平，被《中國心力衰竭診斷和治療指南（2014版）》推薦用于治療HFrEF[8]。近年來隨著研究的深入，多項臨床研究亦顯示芪藶強心膠囊可提高HFpEF的臨床療效，尤其在改善HFpEF患者生活質(zhì)量方面顯示出其獨特優(yōu)勢。由于單個研究樣本量較小，相關(guān)證據(jù)質(zhì)量較低，故當前芪藶強心膠囊應(yīng)用最多的仍在治療HFrEF方面?；诖耍狙芯繉嗡瀼娦哪z囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療HFpEF的臨床隨機對照試驗進行Meta分析，并基于GRADE標準對證據(jù)質(zhì)量進行分級，旨在系統(tǒng)評價芪藶強心膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)對HFpEF患者的生活質(zhì)量影響的有效性及安全性，從而為指南制定及臨床決策提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 芪藶強心膠囊治療HFpEF的臨床隨機對照試驗（RCT），僅限中、英文。

1.1.2 研究對象 納入的慢性心力衰竭患者必須符合公認的指南、共識或教材中關(guān)于HFpEF的診斷標準之一，包括《2016年歐洲心臟病學會急慢性心力衰竭診斷與治療指南》[1]《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[8]《中國心力衰竭診斷與治療指南 2018》[9]等。LVEF≥45%，性別、年齡、種族及病程不限。

1.1.3 干預(yù)措施 芪藶強心膠囊組應(yīng)用芪藶強心膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，西醫(yī)常規(guī)治療組應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療或西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合安慰劑。兩組用藥劑量、療程不限。

1.1.4 結(jié)局指標 1）臨床綜合療效。2）中醫(yī)證候療效。3）明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量量表（MLHFQ）評分。4）6 min步行距離（6MWD）。5）左室射血分數(shù)（LVEF）。6）舒張早期二尖瓣瓣口血流峰值速度/二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度（E/e’）。7）左心房容積指數(shù)（LVAI）。8）藥物不良反應(yīng)。

1.1.5 排除標準 1）觀察兩種或兩種以上中醫(yī)治療方式混合療效。2）組間基線資料有差異或無可比性。3）無法獲取全文、研究數(shù)據(jù)不完整或有誤的文。4）重復(fù)發(fā)表的文獻，只納入質(zhì)量最高的一篇。5）細胞動物實驗、回顧性研究、個案報道、Meta分析、綜述或?qū)＜以u述等非RCT研究。

1.2 檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（VIP）、維普資訊中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（SinoMed）、PubMed、Embase、Cochrane Library 共7個中英文數(shù)據(jù)庫，檢索時間均從建庫至2020年8月1日。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進行檢索。中文檢索詞包括：1）“芪藶強心”。2）“心力衰竭”或“心衰”或“心功能不全”及各檢索詞同義詞；英文檢索詞包括：1）“qiliqiangxin”。2）“ heart failure”及各檢索詞同義詞。此外，追蹤檢索相關(guān)文獻的參考文獻列表以免遺漏。

1.3 文獻篩選與信息提取 首先由兩名研究者獨立閱讀文獻題目及摘要，根據(jù)納入與排除標準確定是否納入。篩選完成后交叉核對，如遇分歧則通過雙方討論決定或由第3名研究者協(xié)助判斷。

1.4 方法學質(zhì)量評價 采用《Cochrane評價手冊5.1.0》中的偏倚風險評估工具[10]對納入研究的方法學質(zhì)量進行評價，包括隨機序列生成方法、分配隱蔽、研究對象與實施者盲法、研究結(jié)果評估者盲法、不完整結(jié)局數(shù)據(jù)、選擇性報告和其他偏倚7個條目。針對每個條目作出“低”“高”“不清楚”風險的評估。

1.5 統(tǒng)計分析 采用Revman 5.3軟件進行Meta分析。對于二分類變量，采用相對危險度（RR）及其95%置信區(qū)間（95%CI）表示效應(yīng)量。對于連續(xù)性變量，采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%CI表示效應(yīng)量。使用χ2檢驗和I2檢驗對異質(zhì)性進行檢驗，檢驗水準設(shè)定為0.1。當P＞0.1且I2＜50%時，認為研究間異質(zhì)性較小，使用固定效應(yīng)模型對其進行合并效應(yīng)檢驗；當P≤0.1且I2≥50%時，認為異質(zhì)性較大，則進一步分析異質(zhì)性來源并使用亞組分析或敏感性分析處理臨床異質(zhì)性，如無明顯臨床異質(zhì)性則使用隨機效應(yīng)模型對其進行合并效應(yīng)檢驗；數(shù)據(jù)無法合并時，采用描述性分析。P<0.05時表示差異有統(tǒng)計學意義。若納入研究數(shù)量足夠（≥10篇），繪制倒置漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

1.6 證據(jù)質(zhì)量評價 采用GRADE評價體系對證據(jù)級別進行評價[11]，最終將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4個等級。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索到3138篇相關(guān)文獻，經(jīng)過篩選最終納入26篇。文獻篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Literature search flow chart

2.2 納入文獻的基本特征 最終納入26項RCT，發(fā)表年限為2012—2019年。共2 221例HFpEF患者，其中芪藶強心膠囊組1 111例，西醫(yī)常規(guī)治療組1 110例。納入研究中6項研究提及中醫(yī)辨證分型（陽氣虛乏、血瘀水停證或氣虛血瘀證）。芪藶強心膠囊組干預(yù)措施均為芪藶強心膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，芪藶強心膠囊用藥劑量均為每次1.2 g，每日3次；西醫(yī)常規(guī)治療組干預(yù)措施為西醫(yī)常規(guī)治療或西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合安慰劑。療程1～12個月不等。結(jié)局指標包括臨床綜合療效、中醫(yī)證候療效、MLHFQ評分、6MWD、LVEF、E/e’、LAVI、藥物不良反應(yīng)。納入研究的基本特征詳見表1。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 General characteristics of included literatures

2.3 納入研究的方法學質(zhì)量評價 方法學質(zhì)量評價結(jié)果如下：1）隨機序列生成方法：9項研究為低風險[18-19，23-25，27，29，37-38]；1 項研究[16]按照“治療方法不同”進行分組，偏倚風險為高風險，其他研究均未提及具體隨機分組方法。2）分配隱藏：所有研究均未提及實施分配隱藏。3）研究對象與實施者盲法：1項研究[32]通過采用安慰劑模擬實現(xiàn)雙盲設(shè)計，偏倚風險為低風險；1項研究[32]采用單盲設(shè)計，偏倚風險為低風險；余24項研究均未報告盲法的實施情況，因結(jié)局指標的主觀性，其測量或判斷會受到影響，致使患者、試驗者或結(jié)局評估者的盲法風險列為高偏倚風險。4）研究結(jié)果評估者盲法：1項研究[21]通過采用安慰劑模擬實現(xiàn)雙盲設(shè)計，偏倚風險為低風險，余25項研究均未報告是否對評估者施盲，故偏倚風險為不清楚。5）不完整結(jié)局數(shù)據(jù)：1項研究[33]報告有樣本脫落，且解釋原因，其余均未報告退出和脫落情況，故偏倚風險均為低風險。6）選擇性報告：未發(fā)現(xiàn)有選擇性報告解決，偏倚風險為不清楚。7）其他偏倚：所有研究均沒有足夠信息評估是否存在其它偏倚風險，評為不清楚。納入研究的質(zhì)量評價見圖2。

圖2 納入研究方法學質(zhì)量評價占比圖Fig.2 Quality evaluation of incluedstudies

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床綜合療效 15項研究報告了臨床綜合療效[12-13，15-16，18-20，22-24，26，28，34-36]，異質(zhì)性檢驗提示各研究間無明顯異質(zhì)性（P＝0.97，I2＝0%），故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta結(jié)果顯示：芪藶強心膠囊組與西醫(yī)常規(guī)治療組間差異具有統(tǒng)計學意義[RR＝1.24，95%CI（1.18，1.31），P＜0.000 01]，提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪藶強心膠囊可提高HFpEF患者的臨床綜合療效，見圖3。漏斗圖對稱性欠佳，提示可能存在發(fā)表偏倚，見圖4。

圖3 臨床綜合療效的Meta分析森林圖Fig.3 Meta-analysis forest plots of comprehensive clinical efficacy

圖4 臨床綜合療效的Meta分析漏斗圖Fig.4 Meta-analysis funnel plot of clinical comprehensive efficacy

2.4.2 中醫(yī)證候療效 4 項研究[16，19，21，29]報告了中醫(yī)證候療效，異質(zhì)性檢驗提示各研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.35，I2＝8%），故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta結(jié)果顯示芪藶強心膠囊組與西醫(yī)常規(guī)治療組間差異具有統(tǒng)計學意義[RR＝1.18，95%CI（1.05，1.32），P＝0.005），提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪藶強心膠囊可提高HFpEF患者的中醫(yī)證候療效，見圖5。

圖5 中醫(yī)證候療效的Meta分析森林圖Fig.5 Meta-analysis forest plots of traditional Chinese medicine syndrome

2.4.3 MLHFQ 評分 5 項研究[14，24-25，33，35]報告了MLHFQ評分，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗提示各研究間無明顯異質(zhì)性（P＝0.23，I2＝29%），故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta結(jié)果顯示：芪藶強心膠囊組與西醫(yī)常規(guī)治療組間差異具有統(tǒng)計學意義[WMD＝-8.70，95%CI（-10.24，-7.17），P＜0.000 1），提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪藶強心膠囊可降低HFpEF患者的MLHFQ評分，改善HFpEF患者生活質(zhì)量，見圖6。

圖6 MLHFQ評分的Meta分析森林圖Fig.6 Meta-analysis forest plots of quality of life

2.4.4 6MWD 7 項研究[12，14，17-18，21，25，27]報告了6MWD，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗提示各研究間異質(zhì)性大（P＜0.000 01，I2＝88%），分析原因可能由于患者干預(yù)療程的不同導(dǎo)致，故采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta結(jié)果提示：在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪藶強心膠囊可增加HFpEF患者的6MWD，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=58.78，95%CI（38.79，78.76），P＜0.000 01]，尚未發(fā)現(xiàn)隨干預(yù)療程逐漸增大的獲益。見圖7。

圖7 6MWD的Meta分析森林圖Fig.7 Meta-analysis forest plots of 6MWD

2.4.5 LVEF 7 項研究[12，14，23，30-32，36]報告了 LVEF，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗提示各研究間異質(zhì)性大（P＝0.01，I2=62%），根據(jù)患者干預(yù)療程的不同進行亞組分析，分為1個月組、2個月組、3個月組、6個月組，共4個亞組，各研究間仍存在較大異質(zhì)性。進行敏感性分析以明確異質(zhì)性來源，剔除1項研究[37]后發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性明顯減小（P＝0.19，I2=33%），查閱原文發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性較大的原因可能是患者年齡差異造成的。故對其余6項研究采用固定效應(yīng)模型進行分析。亞組分析顯示：1）1個月組：納入2項研究，結(jié)果顯示聯(lián)用芪藶強心膠囊在提高LVEF方面優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=3.96，95%CI（2.71，5.20），P＜0.000 01]。2）2 個月組：納入 2 項研究，結(jié)果顯示芪藶強心膠囊組優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=3.74，95%CI（1.22，6.25），P＝0.004]。3）3個月組：納入1項研究，結(jié)果顯示2組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明聯(lián)用芪藶強心膠囊在提高LVEF方面優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。4）6個月組：納入2項研究，結(jié)果顯示芪藶強心膠囊組提高LVEF優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義 [WMD=6.50，95%CI（3.74，9.26），P＜0.000 01]。Meta 分析結(jié)果提示在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪藶強心膠囊可提高HFpEF患者的LVEF，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=4.06，95%CI（3.12，5.00），P＜0.000 01]，且療程為6個月時提高LVEF的療效更顯著，見圖8。

圖8 LVEF的Meta分析森林圖Fig.8 Meta-analysis forest plots of LVEF

2.4.6 E/e’ 6 項研究[17-18，25，30，32，37]報告了 E/e’，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗提示各研究間異質(zhì)性大（P＝0.03，I2=60%），根據(jù)患者干預(yù)療程的不同進行亞組分析，分為2個月組、3個月組、6個月組，共3個亞組，各研究間仍存在較大異質(zhì)性。進行敏感性分析以明確異質(zhì)性來源，剔除1項研究[37]后發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性明顯減?。≒＝0.32，I2=14%），故對其余5項研究采用固定效應(yīng)模型進行分析。亞組分析顯示：1）2個月組：納入2項研究，結(jié)果顯示聯(lián)用芪藶強心膠囊在降低E/e’方面與西醫(yī)常規(guī)治療相比，差異無統(tǒng)計學意義[WMD=-1.37，95%CI（-2.95，0.21)，P＝0.09]。2）3個月組：納入2項研究，結(jié)果顯示芪藶強心膠囊組優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-3.39，95%CI（-4.57，-2.22)，P＜0.000 01]。3）6 個月組：納入 1 項研究，結(jié)果顯示2組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明聯(lián)用芪藶強心膠囊在降低E/e’方面優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。Meta分析結(jié)果提示芪藶強心膠囊組E/e’水平的降低優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-2.70，95%CI（-3.52，-1.88），P＜0.000 01]，且療程≥3個月時的療效更顯著，見圖9。

圖9 E/e’的Meta分析森林圖Fig.9 Meta-analysis forest plots of E/e’

2.4.7 LAVI 3 項研究[12，31]報告了 LAVI，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗提示各研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.34，I2=7%），故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta結(jié)果顯示：芪藶強心膠囊組與西醫(yī)常規(guī)治療組間差異具有統(tǒng)計學意義[WMD=-5.68，95%CI（-6.83，-4.53），P<0.000 01]，提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芪藶強心膠囊可降低HFpEF患者的LAVI，改善HFpEF患者的心臟舒張功能，見圖10。

圖10 LAVI的Meta分析森林圖Fig.10 Meta-analysis forest plots of LAVI

2.4.8 不良反應(yīng)發(fā)生率 10項研究報告了不良反應(yīng)[12，14-15，19，21-22，26，28，30，35]，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗提示各研究間無明顯異質(zhì)性（P=0.77，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta結(jié)果顯示：與西醫(yī)常規(guī)治療組相比，芪藶強心膠囊組的不良反應(yīng)發(fā)生率未見顯著增加，兩組差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.57，95%CI（0.24，1.36），P=0.20]，見圖 11。其中藥物不良反應(yīng)主要包括腹瀉、低血鉀、低血壓、惡心、納差等胃腸道不適，兩組均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。

圖11 不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析森林圖Fig.11 Meta-analysis forest plots of drug-related adverse reactions

2.5 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級 基于GRADE標準對證據(jù)質(zhì)量進行分級，其中“降低MLHFQ評分”“降低E/e’”“降低 LVAI”“不增加不良反應(yīng)發(fā)生率”被評為中等質(zhì)量證據(jù)；“提高臨床綜合療效”“改善中醫(yī)證候療效”“增加6MWD”“提高LVEF”被評為低質(zhì)量證據(jù)，見表2。

表2 GRADE證據(jù)分級結(jié)果Tab.2 Classification results of GRADE evidence

3 討論

3.1 研究意義及創(chuàng)新性 HFpEF是由多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)或功能異常，引發(fā)心室舒張功能障礙伴心室舒張末壓增高，以心肌僵硬、順應(yīng)性降低為主要病理特征的一種心力衰竭，其發(fā)病機制尚在研究階段[39]。目前對于HFpEF的治療仍處于針對癥狀、心血管基礎(chǔ)疾病、合并癥及心血管疾病危險因素等采取綜合性治療階段，如何優(yōu)化新型治療方案并進行科學評價是當前研究重點。芪藶強心膠囊作為治療慢性心力衰竭的中藥代表制劑，現(xiàn)代藥理研究表明芪藶強心膠囊可能通過多途徑發(fā)揮增加心肌順應(yīng)性、改善HFpEF患者心臟舒張功能的作用[40]。盡管目前已有多項研究對芪藶強心膠囊治療心力衰竭進行了系統(tǒng)評價，但未對研究人群進行明確的區(qū)分，而本研究則制定了嚴格的納入標準，針對HFpEF患者進行藥效評價，對現(xiàn)有系統(tǒng)評價進行了補充和完善。

3.2 研究結(jié)論 Meta結(jié)果顯示西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用芪藶強心膠囊在改善HFpEF患者生活質(zhì)量方面確有療效，尚未發(fā)現(xiàn)加用芪藶強心膠囊增加不良反應(yīng)發(fā)生。敏感性分析表明以上結(jié)論穩(wěn)定性較好，但通過進行亞組分析尚未發(fā)現(xiàn)隨療程增大所帶來的明顯獲益。鑒于GRADE評價證據(jù)質(zhì)量為中等或低質(zhì)量，對于研究結(jié)果的應(yīng)用還應(yīng)謹慎，仍需大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床研究進一步驗證。

3.3 本研究的局限性 本系統(tǒng)評價存在以下局限性：1）本研究納入的多數(shù)研究為小樣本研究，且多

3.3 本研究的局限性 本系統(tǒng)評價存在以下局限性：1）本研究納入的多數(shù)研究為小樣本研究，且多數(shù)存在隨機分組方法、分配隱藏及盲法缺失、發(fā)表偏倚等問題，一定程度上影響結(jié)果的可靠性。2）芪藶強心膠囊主治陽氣虧虛所致的慢性心力衰竭，本研究所納入的26篇文獻中，僅6項研究提及中醫(yī)辨證分型，導(dǎo)致研究所納入的人群存在一定偏倚，可能會對藥物的療效評價產(chǎn)生一定影響。

3.4 研究展望 為獲得更可靠的臨床研究證據(jù)，建議今后的研究者嚴格按照CONSORT報告規(guī)范[38]設(shè)計臨床試驗。臨床研究者在開展終點結(jié)局事件的研究時，應(yīng)更多地關(guān)注其可行性，設(shè)計患者易于接受的隨訪計劃從而保證研究的順利開展。今后還應(yīng)通過反映中醫(yī)特色優(yōu)勢的療效評價體系[41-42]，為芪藶強心膠囊治療HFpEF提供高質(zhì)量循證證據(jù)。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究表明在常規(guī)療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合芪藶強心膠囊對在改善HFpEF患者生活質(zhì)量方面可能具有較好的療效及安全性，但由于原始研究設(shè)計存在一定的局限性，嚴重影響了研究結(jié)果的可靠性，故尚需開展更多設(shè)計嚴謹、多中心、大樣本、雙盲、隨機對照臨床試驗進一步驗證以上結(jié)論，為臨床決策和指南制定提供更可靠的證據(jù)。