林玉菊

（?？谑协偵絽^(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，海南?？?570100）

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）和細(xì)菌感染是剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，而PPH是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因[1]。嚴(yán)重PPH可導(dǎo)致失血性休克，且持續(xù)較長時間，對預(yù)后產(chǎn)生不良影響，比如造成嚴(yán)重的垂體前葉激素分泌不足，繼而引發(fā)一系列的不良后果，故對PPH的防治尤為重要。PPH病因一般為宮縮乏力、胎盤滯留或粘連、軟產(chǎn)道受損與凝血功能異常，其中宮縮乏力占多數(shù)，因而預(yù)防官縮乏力是防治PPH的核心[2]。縮宮素聯(lián)合麥角新堿為當(dāng)前國外預(yù)防PPH的常見方式，而我國多以益母草注射液作為麥角新堿的替代藥物[3]。伴隨剖宮產(chǎn)率的持續(xù)上升，及早妥善預(yù)防PPH，對保護(hù)產(chǎn)婦子宮及其生命安全并提高生存質(zhì)量至關(guān)重要。故本研究旨在觀察益母草注射液聯(lián)合縮宮素用于預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦PPH的臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年6月?？谑协偵絽^(qū)婦幼保健院90例產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各45例。觀察組產(chǎn)婦年齡23～36歲，平均年齡（29.40±6.20）歲；孕周36～43周，平均孕周（39.85±2.97）周；孕次1～3次，平均（1.96±0.21）次。對照組產(chǎn)婦年齡20～34歲，平均年齡（27.07±6.80）歲；孕周36～43周，平均孕周（39.47±3.00）周；孕次1～3次，平均（1.89±0.23）次。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周及孕次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)?？谑协偵絽^(qū)婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》[4]中PPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均自愿選擇剖宮產(chǎn)分娩并在?？谑协偵絽^(qū)婦幼保健院完成手術(shù)；②單胎妊娠；③年齡21～40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙或肝功異常；②合并前置胎盤及胎盤粘連與早剝、子宮肌瘤；③同時參與其他項(xiàng)目研究者。

1.2 治療方法 兩組產(chǎn)婦均予以腰硬聯(lián)合麻醉。①對照組產(chǎn)婦：在剖宮產(chǎn)手術(shù)中將妊娠胎兒由母體娩出、以止血鉗夾胎兒臍帶后，于宮壁手術(shù)切口上緣處注入20 U縮宮素注射液（天津生物化學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020482，規(guī)格：1 mL∶10單位），并常規(guī)靜滴20 U縮宮素注射液，且于手術(shù)后2 h肌內(nèi)注射10 U縮宮素注射液，之后采取1次/12 h、10 U/次的給藥方式，持續(xù)用藥3～5 d。②觀察組產(chǎn)婦：在剖宮產(chǎn)手術(shù)中將妊娠胎兒由母體娩出、以止血鉗夾胎兒臍帶后，于宮壁手術(shù)切口上緣處注入2 mL益母草注射液（成都第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z51021448，規(guī)格：1 mL/支），并常規(guī)靜滴20 U縮宮素注射液，且于手術(shù)后2 h肌內(nèi)注射2 mL益母草注射液，之后采取2 mL/次，1次/12 h的給藥方式，持續(xù)用藥3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組產(chǎn)婦預(yù)防PPH的效果。療效標(biāo)準(zhǔn)參考《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》[4]中PPH相關(guān)評估標(biāo)準(zhǔn)，顯效：宮壁手術(shù)切口上緣處注入益母草或縮宮素注射液5 min后宮縮明顯，術(shù)后2 h時段子宮出血量＜100 mL，即PPH得到有效預(yù)防；有效：宮壁手術(shù)切口上緣處注入益母草或縮宮素注射液5 min后宮縮尚可，100 mL≤術(shù)后2 h時段子宮出血量≤200 mL，即PPH得到有效改善；無效：宮壁手術(shù)切口上緣處注入益母草或縮宮素注射液5 min后宮縮程度差，術(shù)后2 h子宮出血量＞200 mL，即PPH未改善，需要立即采用補(bǔ)充性子宮收縮劑、介入其他損傷控制性手術(shù)及輸血等治療?？傆行?[（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。②比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后累計(jì)出血量。分別于剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h觀察并統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦出血量情況：測量出血量的方法是將會陰墊與全部蘸吸血手術(shù)紗布稱重，對比前后的重量變化，該差值即出血量，最后按照血液密度進(jìn)行換算統(tǒng)計(jì)（1 g=0.95 mL）。分別計(jì)算兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h時出血量。③比較兩組產(chǎn)婦防治止血期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。僅記錄縮宮素與益母草注射液給藥期間所有產(chǎn)婦的不良反應(yīng)，包括顏面潮紅，血壓升高，胸悶、氣短，惡心、嘔吐等。對于PPH未有改善、需采用其他補(bǔ)充性宮縮劑或輸血等治療的產(chǎn)婦，在對其采用其他補(bǔ)充性宮縮劑或輸血等治療開始后停止對其不良反應(yīng)的繼續(xù)統(tǒng)計(jì)，即統(tǒng)計(jì)其不良反應(yīng)的發(fā)生情況截至其采用其他補(bǔ)充性宮縮劑或輸血等治療開始時。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多時點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦預(yù)防PPH的效果比較 觀察組產(chǎn)婦預(yù)防PPH的總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦預(yù)防PPH的效果比較[例(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后累計(jì)出血量比較 觀察組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h累計(jì)出血量均顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后累計(jì)出血量比較（mL，）

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后累計(jì)出血量比較（mL，）

組別 例數(shù) 術(shù)中累計(jì)出血量 術(shù)后2 h累計(jì)出血量 術(shù)后24 h累計(jì)出血量觀察組 45 132.19±51.41 236.54±40.56 294.59±52.05對照組 45 190.90±54.16 289.91±50.00 355.30±65.31 F組間，P組間 5.274，0.000 F時間，P時間 5.561，0.000 F交互，P交互 4.876，0.000

2.3 兩組產(chǎn)婦防治止血期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組產(chǎn)婦防治止血期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦防治止血期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

臨床藥理學(xué)證據(jù)指出，對第三產(chǎn)程積極實(shí)施干預(yù)能顯著降低PPH發(fā)生率[5]。宮縮劑對產(chǎn)婦PPH有一定程度的防控作用，包括縮宮素、麥角生物堿、米索前列腺醇等。秦紅等[6]研究結(jié)果也表明，胎盤娩出期常規(guī)注入縮宮素后PPH發(fā)病率明顯下降?？s宮素是在臨床上較為常用的子宮收縮劑，具備見效快、防治效果顯著及價格低等優(yōu)勢，但對產(chǎn)婦軟產(chǎn)道內(nèi)子宮下段非橫紋肌組織收縮功能的效用較弱，特別是在剖宮產(chǎn)術(shù)率、瘢痕子宮合并前置胎盤患病率逐步提高的狀況下此缺點(diǎn)更為明顯；縮宮素進(jìn)入體內(nèi)被代謝所需時間比較短，且受體分布較少，飽和狀態(tài)明顯。其他國家多選用該藥聯(lián)合麥角新堿注射劑來彌補(bǔ)上述的缺陷[3]。20世紀(jì)60年代初，我國為徹底解決長期過度依賴麥角新堿國外進(jìn)口的問題，安排我國科研院所開展新藥創(chuàng)制，通過10年的研究，在藥用植物益母草中提取出取代麥角新堿的益母草堿與脯氨酸甜菜堿等生物堿[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦預(yù)防PPH的總有效率顯著高于對照組，提示益母草注射液聯(lián)合縮宮素預(yù)防剖宮產(chǎn)PPH具有較好的臨床療效。縮宮素是多肽藥物，主要成分于生物腺垂體中提取，小劑量能引發(fā)妊娠期產(chǎn)婦有節(jié)律的子宮收縮，而大劑量能引發(fā)妊娠期產(chǎn)婦子宮強(qiáng)直性收縮，且治療費(fèi)用合理。但是，臨床研究表明，縮宮素加用至閾值60 U時，持續(xù)應(yīng)用則難以再產(chǎn)生有利于促進(jìn)宮縮的臨床效果；并且使用藥物的實(shí)際效果也受給藥途徑的直接影響：縮宮持續(xù)時間均較短，易被機(jī)體內(nèi)胎盤產(chǎn)生的縮宮素酶及肝、腎等器官清除，肌內(nèi)注射雖能延長宮縮時間，但半衰期一般也不超過20 min，故其臨床應(yīng)用受到較大限制[8]。益母草是傳統(tǒng)收縮子宮、調(diào)節(jié)月經(jīng)、治療產(chǎn)后子宮發(fā)生病理性改變及PPH的藥材，富含生物堿類、孕激素類等化合物及4分子異戊二烯聚合而成的衍生物，而益母草注射液是以益母草為關(guān)鍵原材料制作而成的藥物制劑，由純化的益母草總生物堿構(gòu)成，主要成分是脯氨酸甜菜堿與益母草堿[9]。益母草注射液半衰期約為6 h，作用的持續(xù)時間更長，能引發(fā)并提升宮體收縮擴(kuò)散至子宮下段，且于宮壁注入2～3 min即能充分發(fā)揮收縮功效[10]。益母草堿可以直接使子宮平滑肌上的組胺H1受體與α腎上腺素受體呈興奮狀態(tài)，收縮全子宮體特別是在手術(shù)切口周邊的子宮中層平滑肌組織，且持續(xù)時間與功效可伴隨著藥量而增長。其他研究也表明，益母草注射液于宮壁注入后引發(fā)子宮收縮時間長于縮宮素靜注的見效時間，益母草注射液聯(lián)合縮宮素的應(yīng)用或存有協(xié)同效應(yīng)，作用初期可由縮宮素發(fā)揮作用，而后期的作用持續(xù)則依靠益母草注射液起到明顯延長及加強(qiáng)的作用[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h累計(jì)出血量均顯著低于對照組，且兩組產(chǎn)婦防治止血期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示益母草注射液聯(lián)合縮宮素預(yù)防剖宮產(chǎn)PPH可顯著降低產(chǎn)婦出血量，且用藥安全。益母草注射液不僅可促進(jìn)子宮非橫紋肌收縮，還可使子宮肌層受壓迫而起到止血的作用，并使產(chǎn)婦的表層血管收縮力增強(qiáng)，改善產(chǎn)婦整個子宮內(nèi)壁深層血供的水平，推動新血管形成，使產(chǎn)婦的PPH減少。另外，益母草還可使受損的子宮內(nèi)壁獲得恢復(fù)，具有收縮子宮、快速止血的功效。益母草功效還不受產(chǎn)婦機(jī)體的激素分泌水平干擾，且不易造成血壓升高或外周組織缺血等不良反應(yīng)。本研究中，觀察組產(chǎn)婦無需給予補(bǔ)充性子宮收縮劑或介入其他損傷控制性手術(shù)等治療，即有效預(yù)防了由于使用其他藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)的發(fā)生或因手術(shù)干預(yù)而對母體造成的損傷。但本研究因著重觀察比較益母草注射液與縮宮素間的不良反應(yīng)，故未統(tǒng)計(jì)采用了其他補(bǔ)充性宮縮劑或輸血等治療的產(chǎn)婦在接受其他補(bǔ)充性宮縮劑或輸血等治療期間所發(fā)生的不良反應(yīng)，未能體現(xiàn)出觀察組產(chǎn)婦在防治PPH期間對總不良反應(yīng)發(fā)生率的降低優(yōu)勢，未來或可作進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)研究，以證實(shí)益母草注射液具備更高的安全性。

綜上，益母草注射液聯(lián)合縮宮素預(yù)防剖宮產(chǎn)PPH具有較好的臨床療效，可顯著降低產(chǎn)婦出血量，且不會增加不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用。