王靜馥，李 英，于海鳳

（秦皇島軍工醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北秦皇島 066000）

瘢痕子宮已成為臨床婦產(chǎn)科最常見疾病，其主要發(fā)生于子宮肌瘤剔除術、剖宮產(chǎn)術、子宮穿孔等婦科手術之后。而剖宮產(chǎn)屬于產(chǎn)科最常見手術之一，該術式不僅需保障產(chǎn)婦無痛及安全性，還需在手術期間獲得良好肌松效果，進而為手術及分娩奠定重要基礎[1]。相關研究發(fā)現(xiàn)，針對瘢痕子宮剖宮產(chǎn)患者需嚴格維持產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，降低藥物對胎兒的影響[2]。因此選擇起效快、安全性高、不良反應少的麻醉方式顯得十分關鍵。既往臨床以連續(xù)硬膜外麻醉（CEA）為剖宮產(chǎn)手術最常用麻醉方案之一，其雖能夠獲得良好麻醉質(zhì)量，但會影響患者運動和感覺阻滯效果。而腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）則具有效果確切、操作簡便、肌松良好、局麻用藥量少等優(yōu)勢，已在臨床得到廣泛應用。鑒于此，本研究分析瘢痕子宮剖宮產(chǎn)患者實施CEA及CSEA的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至12月秦皇島軍工醫(yī)院收治的100例瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術患者，將其納入對照組，另選取2019年1月至12月400例瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術患者，將其納入觀察組進行回顧性分析。對照組患者年齡25～45歲，平均年齡（31.23±2.64）歲；孕周35～40周，平均孕周（38.54±2.21）周；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.83±0.13）次。觀察組患者年齡26～44歲，平均年齡（32.42±2.21）歲；孕周36～40周，平均孕周（38.21±2.36）周；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.82±0.14）次。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)秦皇島軍工醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①符合《婦產(chǎn)科學》[3]中瘢痕子宮的診斷標準；②擇期行瘢痕子宮剖宮產(chǎn)者。排除標準：①存在其他全身性疾??；②對本次麻醉藥物存在禁忌證者；③伴有先兆子癇與妊娠高血壓綜合征。

1.2 麻醉方法 兩組患者均未予以術前用藥，入室后開放靜脈通道，麻醉前滴注300～400 mL復方氯化鈉溶液，嚴格監(jiān)測其生命體征指標。對照組患者實施CEA麻醉，穿刺部位選擇L2-3間隙，頭側(cè)置管4 cm，首次給試驗劑量為1.73%碳酸利多卡因（濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H10960194，規(guī)格：10 mL∶0.173 g）5 mL，并觀察5 min，無其他癥狀后，予以0.75%布比卡因（珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準字H20070023，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg）和1.73%碳酸利多卡因混合物10 mL。控制麻醉平面于T6-8水平。依據(jù)手術狀況合理調(diào)整劑量，5 mL/次，若患者術中收縮壓低于基礎值的30%，需靜脈滴注麻黃堿（通化白山藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H22020730，規(guī)格：1 mg∶30 mg），劑量5～10 mL，如產(chǎn)生仰臥位低血壓綜合征，首選予以左側(cè)臥位或旁推子宮。心率＜60次/min，即予以阿托品（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H43020586，規(guī)格：0.3 mg/片）0.1～0.5 mg。觀察組患者實施CSEA麻醉，穿刺部位選擇L2-3間隙，藥物配方為25%葡萄糖混合10 mg布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H20056442，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg），將其稀釋至5%行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻），回抽腦脊液引流通暢，將配成腰麻液以0.2 mL/s速度推注，拔除腰穿針后，于硬膜外腔頭側(cè)置管4 cm。協(xié)助患者平臥位，調(diào)節(jié)平面為T6-8水平，術中合理追加2%利多卡因，5 mL/次，維持麻醉平面在T6以下。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者感覺阻滯持續(xù)時間、最大感覺阻滯平面、最大感覺阻滯時間。②比較兩組患者疼痛程度。于麻醉前、切皮、娩出胎兒、手術結(jié)束時采用視覺模擬疼痛評分（VAS）進行疼痛評估[4]，分數(shù)越高，表示疼痛越劇烈。③比較兩組患者麻醉指標。包括手術時間、麻醉起效時間、新生兒娩出時間。④比較兩組患者血流動力學指標。記錄患者麻醉前、切皮、娩出胎兒、手術結(jié)束時的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、動脈血氧飽和度（SpO2）。⑤比較兩組新生兒狀況。包括新生兒Apgar評分、斷臍時間。新生兒Apgar評分標準[5]：觀察新生兒出生后1 min和5 min的脈搏、肌張力、皺眉等對刺激的反應、呼吸、膚色等，每項0～2分，總分為0～10分，評分越高，表示新生兒狀況越佳。斷臍時間指胎兒娩出后至切斷臍帶的時間。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSDt-檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項指標比較 觀察組患者感覺阻滯持續(xù)時間、最大感覺阻滯平面、最大感覺阻滯時間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各項指標比較（）

表1 兩組患者各項指標比較（）

組別 例數(shù) 感覺阻滯持續(xù)時間(min) 最大感覺阻滯平面(T) 最大感覺阻滯時間(min)觀察組 400 284.52±15.65 9.52±3.54 21.46±1.36對照組 100 237.51±15.74 6.32±3.66 26.69±1.64 t值 26.836 8.030 32.294 P值 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組患者VAS評分比較 麻醉前兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者切皮、娩出胎兒、手術結(jié)束VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較（分，）

表2 兩組患者VAS評分比較（分，）

注：VAS：視覺模擬評分。

組別 例數(shù) 麻醉前 切皮 娩出胎兒 手術結(jié)束觀察組 400 7.52±3.88 4.25±0.25 2.42±0.66 2.04±0.24對照組 100 7.01±3.93 6.24±0.45 4.52±1.42 3.55±0.41 F時間，P時間 641.560，0.001 F組間，P組間 55.890，0.001 F組間×時間，P組間×時間 108.750，0.001

2.3 兩組患者麻醉指標比較 觀察組患者手術時間、麻醉起效時間、新生兒娩出時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉指標比較（min，）

表3 兩組患者麻醉指標比較（min，）

組別 例數(shù) 手術時間 麻醉起效時間 新生兒娩出時間觀察組 400 105.41±9.52 1.25±0.25 11.65±2.65對照組 100 132.21±10.22 5.52±0.47 20.25±3.45 t值 23.769 118.741 27.208 P值 0.001 0.001 0.001

2.4 兩組患者血流動力學指標比較 兩組患者麻醉前MAP、HR、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者切皮、娩出胎兒、手術結(jié)束時MAP、HR低于對照組，SpO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血流動力學指標比較（）

表4 兩組患者血流動力學指標比較（）

注：MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：動脈血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) MAP(mmHg) HR(次/min)麻醉前 切皮 娩出胎兒 手術結(jié)束 麻醉前 切皮 娩出胎兒 手術結(jié)束觀察組 400 76.26±7.25 87.26±3.1488.26±3.6989.64±5.25 65.26±5.54 70.02±4.56 70.26±6.14 71.65±6.25對照組 100 77.26±6.87 95.41±4.5698.36±4.2599.25±7.55 66.25±6.44 89.36±5.41 93.26±8.14 94.26±6.24 F時間，P時間 14.870，0.001 36.485，0.001 F組間，P組間 350.150,0.001 31.235，0.001 F組間×時間，P組間×時間298.820，0.001 32.367，0.001 SpO2(%)麻醉前 切皮 娩出胎兒 手術結(jié)束觀察組 400 96.25±3.25 97.25±3.26 97.25±4.25 99.65±6.25對照組 100 96.24±2.51 85.26±2.47 86.41±3.64 87.25±5.24 F時間，P時間 34.384，0.001 F組間，P組間 23.442，0.001 F組間×時間，P組間×時間 18.294，0.001組別 例數(shù)

2.5 兩組新生兒狀況比較 兩組新生兒Apgar評分、斷臍時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組新生兒狀況比較（）

表5 兩組新生兒狀況比較（）

組別 例數(shù) 斷臍時間(min) 新生兒Apgar評分(分)1 min 5 min觀察組 400 7.88±1.54 9.52±2.58 9.74±2.52對照組 100 7.65±1.54 9.45±2.63 9.84±2.41 t值 1.336 0.242 0.358 P值 0.182 0.809 0.721

3 討論

既往臨床以CEA為瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的常用麻醉方案，主要將局麻藥物注入硬膜外腔組織脊神經(jīng)根，利用導管置入硬膜外腔分次給藥，進而達到長時間實施麻醉效果。但臨床發(fā)現(xiàn)，CEA麻醉極易造成硬膜外腔慢性炎癥、局部粘連現(xiàn)象，嚴重者甚至產(chǎn)生隔膜，進而影響麻醉藥物擴散，降低麻醉質(zhì)量[6]。而CSEA麻醉則具有組織起效時間短、麻醉起效快、鎮(zhèn)痛完全、肌松良好等優(yōu)勢。相關研究發(fā)現(xiàn)，CSEA可利用硬膜外導管補充腰麻的不足和實現(xiàn)術后鎮(zhèn)痛，適用于二次剖宮產(chǎn)手術麻醉[7]。同時CSEA有利于維持產(chǎn)婦生命體征，提高安全性[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者感覺阻滯持續(xù)時間、最大感覺阻滯平面、最大感覺阻滯時間優(yōu)于對照組，且切皮、娩出胎兒、手術結(jié)束等時間點VAS評分明顯低于對照組。分析原因，CSEA向硬膜腔注入麻醉藥物，阻滯脊神經(jīng)根，麻痹其支配區(qū)域，同時將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)傳導，進而獲得最佳鎮(zhèn)痛效果[9]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術時間、麻醉起效時間、新生兒娩出時間短于對照組。分析原因，CSEA可阻斷骶神經(jīng)副交感纖維傳導過程，麻醉效果突出，有助于醫(yī)師操作，縮短新生兒娩出時間及手術時間[10]。同時觀察組血流動力學指標優(yōu)于對照組，CSEA麻醉于腰麻后，局部藥物直接作用于脊髓和神經(jīng)根，起效快、用量少，進而降低對血流動力學影響程度。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組新生兒Apgar評分及斷臍時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示CSEA和CEA麻醉對新生兒均未產(chǎn)生負面影響。

綜上所述，CSEA麻醉應用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術中可獲得滿意麻醉效果可獲得滿意麻醉效果，值得應用。