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        腰-硬聯(lián)合麻醉用于骨科手術(shù)對(duì)患者術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)的影響

        2022-04-19 06:14:22付春仙
        大醫(yī)生 2022年5期
        關(guān)鍵詞:羅哌卡因骨科

        付春仙,謝 軍

        (1.云南省中醫(yī)醫(yī)院麻醉科;2.云南省中醫(yī)醫(yī)院外科,云南昆明 650021)

        骨科手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。術(shù)中麻醉管理一直是骨科手術(shù)關(guān)注的重點(diǎn),優(yōu)化麻醉管理方案在改善術(shù)后疼痛、減輕應(yīng)激反應(yīng)及防止術(shù)后并發(fā)癥等發(fā)生方面作用顯著[1]。既往多采用全身麻醉,雖可達(dá)到術(shù)中麻醉目的,但患者應(yīng)激反應(yīng)較大,術(shù)后認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。近年來(lái)有學(xué)者提出對(duì)腰-硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行改良,即降低蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外局部麻醉藥物濃度和劑量,發(fā)揮聯(lián)合麻醉效果[3]。羅哌卡因?yàn)樾滦王0奉愰L(zhǎng)效局部麻醉藥,近年來(lái)作者采用小劑量羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉方案,在骨科手術(shù)患者中取得一定成效?,F(xiàn)分析200例骨科手術(shù)患者臨床資料,對(duì)比分析該麻醉方案的應(yīng)用效果,為臨床優(yōu)化麻醉方案提供參考,報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年5月云南省中醫(yī)醫(yī)院收治的200例骨科手術(shù)患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)術(shù)中麻醉方式的不同分為觀察組(98例,腰-硬聯(lián)合麻醉)和對(duì)照組(102例,全身麻醉)。觀察組患者中男性58例,女性40例;年齡29~65歲,平均年齡(46.75±12.62)歲; 體 質(zhì) 量 指 數(shù)(BMI)18.00~25.00 kg/m2,平均 BMI(22.71±1.83)kg/m2;平均手術(shù)時(shí)間(95.42±27.35)min;手術(shù)類型:全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)30例,人工股骨頭置換術(shù)26例,脛腓骨骨折術(shù)24例,股骨頸骨折術(shù)18例。對(duì)照組患者中男性64例,女性38例;年齡27~64歲,平均年齡(47.13±13.48) 歲;BMI 18.20~25.80 kg/m2, 平 均 BMI(22.42±1.76)kg/m2;平均手術(shù)時(shí)間(93.95±26.60)min;手術(shù)類型:全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)31例,人工股骨頭置換術(shù)30例,脛腓骨骨折術(shù)25例,股骨頸骨折術(shù)16例。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)云南省中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《骨科手術(shù)學(xué)》[4]中股骨頭壞死、脛骨骨折或股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn),均經(jīng)X線片、CT確診。納入標(biāo)準(zhǔn):①均在云南省中醫(yī)醫(yī)院接受骨科手術(shù)治療;②臨床病歷資料完整;③患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①處于妊娠或哺乳期患者;②肝腎功能嚴(yán)重不全者;③對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者;④肌張力障礙或合并有神經(jīng)功能損傷者;⑤既往有精神障礙病史者。

        1.2 麻醉方法 觀察組患者行腰-硬聯(lián)合麻醉。在患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征,建立上肢外周靜脈通道。患者取側(cè)臥位,患側(cè)朝上,消毒后在L3~4或L2~3間隙穿刺,進(jìn)入硬膜外腔后,見腦脊液流出即為穿刺成功,以0.12 mL/s速度注入羅哌卡因(齊魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20153781,規(guī)格:10 mL∶50 mg)3.0 mL。退出蛛網(wǎng)膜下腔麻醉針,向頭側(cè)硬膜外置管3~4 cm,并將硬膜外導(dǎo)管固定,再改為平臥位。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉15 min達(dá)到手術(shù)鎮(zhèn)痛要求即開始手術(shù)。對(duì)于未達(dá)到鎮(zhèn)痛要求的患者,經(jīng)硬膜外再加用0.25%羅哌卡因5.0~10.0 mL。對(duì)于仍未能滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛要求的患者,則換用更高濃度羅哌卡因?;颊呔捎?.5%羅哌卡因與1.0%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072,規(guī)格:5 mL∶0.1 g)維持麻醉。對(duì)照組患者行常規(guī)全身麻醉。采用七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)H20040586,規(guī)格:250 mL)和丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368,規(guī)格10 mL∶0.1 g)靜脈復(fù)合麻醉,參照《中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)》[5]要求進(jìn)行。

        1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)患者麻醉效果。包括麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間術(shù)后自主意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后清醒時(shí)間。②比較兩組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平。分別在麻醉前(T1)、麻醉5 min(T2)、麻醉30 min(T3)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)采集患者肘靜脈血5 mL,采用高速冷凍離心機(jī)(北京白洋醫(yī)療器械有限公司,京大械備20150013號(hào),型號(hào):BY-R16)以3 000 r/min離心10 min后,取上清液送檢,采用放射免疫法檢測(cè)皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)及腎上腺素(E)水平,試劑盒均購(gòu)自上海信帆生物科技有限公司。③比較兩組患者術(shù)后疼痛水平。記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后1周時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分,VAS評(píng)分0~10分,得分越高,疼痛越明顯[6]。④比較兩組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括低血壓,心動(dòng)過(guò)緩,惡心、嘔吐,寒顫。不良反應(yīng)發(fā)生率為發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)占總例數(shù)之比。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以()表示,組間比較行t檢驗(yàn);多時(shí)點(diǎn)對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量方差分析,兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,兩兩比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間、術(shù)后自主意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后清醒時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

        表1 兩組患者麻醉效果比較(min,)

        表1 兩組患者麻醉效果比較(min,)

        組別 例數(shù) 麻醉起效時(shí)間 完全阻滯時(shí)間 術(shù)后自主意識(shí)恢復(fù)時(shí)間 術(shù)后清醒時(shí)間觀察組 98 7.62±3.54 2.89±0.61 8.39±2.25 20.74±3.82對(duì)照組 102 10.07±2.83 3.43±0.70 12.52±3.16 26.39±5.27 t值 5.417 5.807 10.609 8.652 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

        2.2 兩組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 對(duì)照組患者T1、T2、T3及T4血清Cro、NE及E水平比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。T2、T3及T4時(shí),觀察組患者血清Cro、NE及E水平顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

        表2 兩組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較()

        表2 兩組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較()

        注:Cor:皮質(zhì)醇;NE:去甲腎上腺素;E:腎上腺素。

        Cor(μg/L)T1 T2 T3 T4觀察組 98 102.74±7.68 105.21±8.09 106.27±8.33 104.49±8.01對(duì)照組 102 104.69±6.50 121.46±7.39 126.58±10.31 116.32±9.17 F時(shí)間,P時(shí)間 3.347,<0.05 F組間,P組間 119.815,<0.05 F組間×?xí)r間,P組間×?xí)r間 47.331,<0.05組別 例數(shù)NE(ng/L)T1 T2 T3 T4觀察組 98 158.09±8.72 160.12±11.31 157.33±12.76 161.00±10.74對(duì)照組 102 156.78±8.73 183.30±14.24 175.05±12.67 177.42±16.32 F時(shí)間,P時(shí)間 3.616,<0.05 F組間,P組間 75.690,<0.05 F組間×?xí)r間,P組間×?xí)r間 57.048,<0.05組別 例數(shù)E(ng/L)T1 T2 T3 T4觀察組 98 34.48±5.68 35.07±7.01 38.41±8.34 37.19±9.49對(duì)照組 102 35.09±6.16 52.19±7.37 54.69±8.03 46.25±6.59 F時(shí)間,P時(shí)間 5.459,<0.05 F組間,P組間 155.227,<0.05 F組間×?xí)r間,P組間×?xí)r間 4.439,<0.05組別 例數(shù)

        2.3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 術(shù)后1 d和術(shù)后1周時(shí)兩組患者VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前,且觀察組顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表3。

        表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(分,)

        表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(分,)

        注:與同組術(shù)前比較,*P<0.05。VAS:視覺(jué)模擬評(píng)分。

        組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1周觀察組 98 4.89±1.62 2.49±0.75* 0.78±0.32*對(duì)照組 102 5.02±1.54 3.32±0.80* 1.02±0.45*F時(shí)間,P時(shí)間 64.518,<0.05 F組間,P組間 30.726,<0.05 F組間×?xí)r間,P組間×?xí)r間 55.437,<0.05

        2.4 兩組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后低血壓及惡心、嘔吐發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者心動(dòng)過(guò)緩和寒顫發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

        表4 兩組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

        3 討論

        骨科手術(shù)是臨床常見的外科手術(shù)類型。隨著交通事故的多發(fā)和各種關(guān)節(jié)置換技術(shù)的進(jìn)步,接受骨科手術(shù)的患者逐漸增多[7]。長(zhǎng)期以來(lái),麻醉是骨科手術(shù)關(guān)注的焦點(diǎn),麻醉質(zhì)量不僅影響手術(shù)安全性,還影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量。對(duì)于所接受的手術(shù)方式復(fù)雜者或有凝血功能障礙者,全身麻醉能發(fā)揮術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用,具有顯著優(yōu)勢(shì)。但全身麻醉后,患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大,圍術(shù)期存在低血壓、認(rèn)知障礙等各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。

        腰-硬聯(lián)合麻醉自被提出以來(lái),不斷得到完善和推廣[9]。腰-硬聯(lián)合麻醉阻滯交感神經(jīng),不僅能發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用,還能誘導(dǎo)下肢靜脈擴(kuò)張,這對(duì)避免術(shù)后深靜脈血栓、減少術(shù)后壓瘡的發(fā)生具有重要作用[10]。本研究納入患者均為骨科手術(shù)患者,該類手術(shù)創(chuàng)傷較大,且部分患者伴有冠心病、糖尿病等各種基礎(chǔ)疾病,對(duì)手術(shù)刺激更為敏感。與全身麻醉相比,腰-硬聯(lián)合麻醉采用小劑量低濃度羅哌卡因麻醉方案,可控制麻醉平面,并迅速阻斷交感神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng),抑制創(chuàng)傷性刺激傳向中樞,從而減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果也顯示,觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)Cor、NE及E水平波動(dòng)幅度顯著小于對(duì)照組,證實(shí)這一結(jié)論。另外,腰-硬聯(lián)合麻醉的藥物用量顯著小于對(duì)照組,可降低對(duì)顱神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的刺激[12],有助于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。李丕彬等[13]也認(rèn)為腰-硬聯(lián)合麻醉時(shí)采用較小劑量和容積的麻醉藥物即可達(dá)到感覺(jué)阻滯的目的,并維持麻醉效果,這不僅能減輕圍術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng),還可改善下肢血流量,防止血小板聚集,對(duì)預(yù)防局部血栓形成具有積極作用。另外,本研究還顯示,觀察組患者術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,提示腰-硬聯(lián)合麻醉術(shù)后具有更好的鎮(zhèn)痛效果,這可能與術(shù)后全身麻醉患者交感神經(jīng)介導(dǎo)性疼痛有關(guān)。

        本研究顯示,觀察組患者術(shù)中采用的羅哌卡因?qū)μ弁捶磻?yīng)的神經(jīng)纖維具有較強(qiáng)的選擇性,且在低濃度時(shí)即可具有感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)分離特性[14]。因此,羅哌卡因作為腰-硬聯(lián)合麻醉具有一定優(yōu)勢(shì)。既往還有研究顯示,羅哌卡因脂溶性低,對(duì)感覺(jué)神經(jīng)纖維的阻滯作用明顯[15]。本研究采用小劑量低濃度羅哌卡因,可獲得滿意的麻醉效果,且有助于發(fā)揮腰-硬聯(lián)合麻醉的優(yōu)勢(shì),適度降低外周血管阻力,且小劑量麻醉藥物可減少藥物擴(kuò)散[16],縮短術(shù)后自主意識(shí)恢復(fù)時(shí)間。另外,本研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后低血壓及惡心、嘔吐等麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,這也可能與麻醉藥物用量減少有關(guān)。

        綜上,腰-硬聯(lián)合麻醉用于骨科手術(shù)患者療效顯著,可減輕術(shù)后疼痛,有助于減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng),具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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