付春仙，謝 軍

（1.云南省中醫(yī)醫(yī)院麻醉科；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院外科，云南昆明 650021）

骨科手術創(chuàng)傷大，術后恢復時間較長。術中麻醉管理一直是骨科手術關注的重點，優(yōu)化麻醉管理方案在改善術后疼痛、減輕應激反應及防止術后并發(fā)癥等發(fā)生方面作用顯著[1]。既往多采用全身麻醉，雖可達到術中麻醉目的，但患者應激反應較大，術后認知障礙風險較高[2]。近年來有學者提出對腰-硬聯(lián)合麻醉進行改良，即降低蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外局部麻醉藥物濃度和劑量，發(fā)揮聯(lián)合麻醉效果[3]。羅哌卡因為新型酰胺類長效局部麻醉藥，近年來作者采用小劑量羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉方案，在骨科手術患者中取得一定成效?，F(xiàn)分析200例骨科手術患者臨床資料，對比分析該麻醉方案的應用效果，為臨床優(yōu)化麻醉方案提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年5月云南省中醫(yī)醫(yī)院收治的200例骨科手術患者為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)術中麻醉方式的不同分為觀察組（98例，腰-硬聯(lián)合麻醉）和對照組（102例，全身麻醉）。觀察組患者中男性58例，女性40例；年齡29～65歲，平均年齡（46.75±12.62）歲； 體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）18.00～25.00 kg/m2，平均 BMI（22.71±1.83）kg/m2；平均手術時間（95.42±27.35）min；手術類型：全髖關節(jié)置換術30例，人工股骨頭置換術26例，脛腓骨骨折術24例，股骨頸骨折術18例。對照組患者中男性64例，女性38例；年齡27～64歲，平均年齡（47.13±13.48） 歲；BMI 18.20～25.80 kg/m2， 平 均 BMI（22.42±1.76）kg/m2；平均手術時間（93.95±26.60）min；手術類型：全髖關節(jié)置換術31例，人工股骨頭置換術30例，脛腓骨骨折術25例，股骨頸骨折術16例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)云南省中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準。診斷標準：參照《骨科手術學》[4]中股骨頭壞死、脛骨骨折或股骨頸骨折的診斷標準，均經(jīng)X線片、CT確診。納入標準：①均在云南省中醫(yī)醫(yī)院接受骨科手術治療；②臨床病歷資料完整；③患者年齡≥18歲。排除標準：①處于妊娠或哺乳期患者；②肝腎功能嚴重不全者；③對麻醉藥物過敏者；④肌張力障礙或合并有神經(jīng)功能損傷者；⑤既往有精神障礙病史者。

1.2 麻醉方法 觀察組患者行腰-硬聯(lián)合麻醉。在患者進入手術室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，建立上肢外周靜脈通道?；颊呷扰P位，患側朝上，消毒后在L3～4或L2～3間隙穿刺，進入硬膜外腔后，見腦脊液流出即為穿刺成功，以0.12 mL/s速度注入羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20153781，規(guī)格：10 mL∶50 mg）3.0 mL。退出蛛網(wǎng)膜下腔麻醉針，向頭側硬膜外置管3～4 cm，并將硬膜外導管固定，再改為平臥位。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉15 min達到手術鎮(zhèn)痛要求即開始手術。對于未達到鎮(zhèn)痛要求的患者，經(jīng)硬膜外再加用0.25%羅哌卡因5.0～10.0 mL。對于仍未能滿足手術鎮(zhèn)痛要求的患者，則換用更高濃度羅哌卡因?；颊呔捎?.5%羅哌卡因與1.0%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021072，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）維持麻醉。對照組患者行常規(guī)全身麻醉。采用七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準文號H20040586，規(guī)格：250 mL）和丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規(guī)格10 mL∶0.1 g）靜脈復合麻醉，參照《中國麻醉學指南與專家共識》[5]要求進行。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術患者麻醉效果。包括麻醉起效時間、完全阻滯時間術后自主意識恢復時間及術后清醒時間。②比較兩組患者血清應激反應指標水平。分別在麻醉前（T1）、麻醉5 min（T2）、麻醉30 min（T3）及手術結束時（T4）采集患者肘靜脈血5 mL，采用高速冷凍離心機（北京白洋醫(yī)療器械有限公司，京大械備20150013號，型號：BY-R16）以3 000 r/min離心10 min后，取上清液送檢，采用放射免疫法檢測皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）及腎上腺素（E）水平，試劑盒均購自上海信帆生物科技有限公司。③比較兩組患者術后疼痛水平。記錄兩組患者術前、術后1 d及術后1周時視覺模擬評分法（VAS）評分，VAS評分0～10分，得分越高，疼痛越明顯[6]。④比較兩組患者麻醉相關不良反應發(fā)生情況。包括低血壓，心動過緩，惡心、嘔吐，寒顫。不良反應發(fā)生率為發(fā)生不良反應的例數(shù)占總例數(shù)之比。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗；多時點對比采用重復測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，兩兩比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者麻醉起效時間、完全阻滯時間、術后自主意識恢復時間及術后清醒時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較（min，）

表1 兩組患者麻醉效果比較（min，）

組別 例數(shù) 麻醉起效時間 完全阻滯時間 術后自主意識恢復時間 術后清醒時間觀察組 98 7.62±3.54 2.89±0.61 8.39±2.25 20.74±3.82對照組 102 10.07±2.83 3.43±0.70 12.52±3.16 26.39±5.27 t值 5.417 5.807 10.609 8.652 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者血清應激反應指標水平比較 對照組患者T1、T2、T3及T4血清Cro、NE及E水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。T2、T3及T4時，觀察組患者血清Cro、NE及E水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清應激反應指標水平比較（）

表2 兩組患者血清應激反應指標水平比較（）

注：Cor：皮質(zhì)醇；NE：去甲腎上腺素；E：腎上腺素。

Cor(μg/L)T1 T2 T3 T4觀察組 98 102.74±7.68 105.21±8.09 106.27±8.33 104.49±8.01對照組 102 104.69±6.50 121.46±7.39 126.58±10.31 116.32±9.17 F時間，P時間 3.347，＜0.05 F組間，P組間 119.815，＜0.05 F組間×時間，P組間×時間 47.331，＜0.05組別 例數(shù)NE(ng/L)T1 T2 T3 T4觀察組 98 158.09±8.72 160.12±11.31 157.33±12.76 161.00±10.74對照組 102 156.78±8.73 183.30±14.24 175.05±12.67 177.42±16.32 F時間，P時間 3.616，＜0.05 F組間，P組間 75.690，＜0.05 F組間×時間，P組間×時間 57.048，＜0.05組別 例數(shù)E(ng/L)T1 T2 T3 T4觀察組 98 34.48±5.68 35.07±7.01 38.41±8.34 37.19±9.49對照組 102 35.09±6.16 52.19±7.37 54.69±8.03 46.25±6.59 F時間，P時間 5.459，＜0.05 F組間，P組間 155.227，＜0.05 F組間×時間，P組間×時間 4.439，＜0.05組別 例數(shù)

2.3 兩組患者術后VAS評分比較 術后1 d和術后1周時兩組患者VAS評分顯著低于術前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后VAS評分比較（分，）

表3 兩組患者術后VAS評分比較（分，）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。VAS：視覺模擬評分。

組別 例數(shù) 術前 術后1 d 術后1周觀察組 98 4.89±1.62 2.49±0.75* 0.78±0.32*對照組 102 5.02±1.54 3.32±0.80* 1.02±0.45*F時間，P時間 64.518，＜0.05 F組間，P組間 30.726，＜0.05 F組間×時間，P組間×時間 55.437，＜0.05

2.4 兩組患者麻醉相關不良反應發(fā)生情況比較 觀察組患者術后低血壓及惡心、嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者心動過緩和寒顫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者麻醉相關不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

骨科手術是臨床常見的外科手術類型。隨著交通事故的多發(fā)和各種關節(jié)置換技術的進步，接受骨科手術的患者逐漸增多[7]。長期以來，麻醉是骨科手術關注的焦點，麻醉質(zhì)量不僅影響手術安全性，還影響患者術后康復進程和生活質(zhì)量。對于所接受的手術方式復雜者或有凝血功能障礙者，全身麻醉能發(fā)揮術中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，具有顯著優(yōu)勢。但全身麻醉后，患者血流動力學波動較大，圍術期存在低血壓、認知障礙等各種并發(fā)癥風險[8]。

腰-硬聯(lián)合麻醉自被提出以來，不斷得到完善和推廣[9]。腰-硬聯(lián)合麻醉阻滯交感神經(jīng)，不僅能發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，還能誘導下肢靜脈擴張，這對避免術后深靜脈血栓、減少術后壓瘡的發(fā)生具有重要作用[10]。本研究納入患者均為骨科手術患者，該類手術創(chuàng)傷較大，且部分患者伴有冠心病、糖尿病等各種基礎疾病，對手術刺激更為敏感。與全身麻醉相比，腰-硬聯(lián)合麻醉采用小劑量低濃度羅哌卡因麻醉方案，可控制麻醉平面，并迅速阻斷交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)，抑制創(chuàng)傷性刺激傳向中樞，從而減輕患者圍術期應激反應[11]。本研究結果也顯示，觀察組患者各時間點Cor、NE及E水平波動幅度顯著小于對照組，證實這一結論。另外，腰-硬聯(lián)合麻醉的藥物用量顯著小于對照組，可降低對顱神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的刺激[12]，有助于血流動力學的穩(wěn)定。李丕彬等[13]也認為腰-硬聯(lián)合麻醉時采用較小劑量和容積的麻醉藥物即可達到感覺阻滯的目的，并維持麻醉效果，這不僅能減輕圍術期患者的應激反應，還可改善下肢血流量，防止血小板聚集，對預防局部血栓形成具有積極作用。另外，本研究還顯示，觀察組患者術后VAS評分顯著低于對照組，提示腰-硬聯(lián)合麻醉術后具有更好的鎮(zhèn)痛效果，這可能與術后全身麻醉患者交感神經(jīng)介導性疼痛有關。

本研究顯示，觀察組患者術中采用的羅哌卡因?qū)μ弁捶磻纳窠?jīng)纖維具有較強的選擇性，且在低濃度時即可具有感覺-運動分離特性[14]。因此，羅哌卡因作為腰-硬聯(lián)合麻醉具有一定優(yōu)勢。既往還有研究顯示，羅哌卡因脂溶性低，對感覺神經(jīng)纖維的阻滯作用明顯[15]。本研究采用小劑量低濃度羅哌卡因，可獲得滿意的麻醉效果，且有助于發(fā)揮腰-硬聯(lián)合麻醉的優(yōu)勢，適度降低外周血管阻力，且小劑量麻醉藥物可減少藥物擴散[16]，縮短術后自主意識恢復時間。另外，本研究結果顯示，觀察組患者術后低血壓及惡心、嘔吐等麻醉相關不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，這也可能與麻醉藥物用量減少有關。

綜上，腰-硬聯(lián)合麻醉用于骨科手術患者療效顯著，可減輕術后疼痛，有助于減輕圍術期應激反應，減少麻醉相關不良反應，具有較高的應用價值。