付春仙，謝 軍

（1.云南省中醫(yī)醫(yī)院麻醉科；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院外科，云南昆明 650021）

骨科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。術(shù)中麻醉管理一直是骨科手術(shù)關(guān)注的重點(diǎn)，優(yōu)化麻醉管理方案在改善術(shù)后疼痛、減輕應(yīng)激反應(yīng)及防止術(shù)后并發(fā)癥等發(fā)生方面作用顯著[1]。既往多采用全身麻醉，雖可達(dá)到術(shù)中麻醉目的，但患者應(yīng)激反應(yīng)較大，術(shù)后認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。近年來(lái)有學(xué)者提出對(duì)腰-硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行改良，即降低蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外局部麻醉藥物濃度和劑量，發(fā)揮聯(lián)合麻醉效果[3]。羅哌卡因?yàn)樾滦王０奉?lèi)長(zhǎng)效局部麻醉藥，近年來(lái)作者采用小劑量羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉方案，在骨科手術(shù)患者中取得一定成效?，F(xiàn)分析200例骨科手術(shù)患者臨床資料，對(duì)比分析該麻醉方案的應(yīng)用效果，為臨床優(yōu)化麻醉方案提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年5月云南省中醫(yī)醫(yī)院收治的200例骨科手術(shù)患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)術(shù)中麻醉方式的不同分為觀察組（98例，腰-硬聯(lián)合麻醉）和對(duì)照組（102例，全身麻醉）。觀察組患者中男性58例，女性40例；年齡29～65歲，平均年齡（46.75±12.62）歲； 體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）18.00～25.00 kg/m2，平均 BMI（22.71±1.83）kg/m2；平均手術(shù)時(shí)間（95.42±27.35）min；手術(shù)類(lèi)型：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)30例，人工股骨頭置換術(shù)26例，脛腓骨骨折術(shù)24例，股骨頸骨折術(shù)18例。對(duì)照組患者中男性64例，女性38例；年齡27～64歲，平均年齡（47.13±13.48） 歲；BMI 18.20～25.80 kg/m2， 平 均 BMI（22.42±1.76）kg/m2；平均手術(shù)時(shí)間（93.95±26.60）min；手術(shù)類(lèi)型：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)31例，人工股骨頭置換術(shù)30例，脛腓骨骨折術(shù)25例，股骨頸骨折術(shù)16例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)云南省中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨科手術(shù)學(xué)》[4]中股骨頭壞死、脛骨骨折或股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)X線(xiàn)片、CT確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在云南省中醫(yī)醫(yī)院接受骨科手術(shù)治療；②臨床病歷資料完整；③患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠或哺乳期患者；②肝腎功能?chē)?yán)重不全者；③對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者；④肌張力障礙或合并有神經(jīng)功能損傷者；⑤既往有精神障礙病史者。

1.2 麻醉方法 觀察組患者行腰-硬聯(lián)合麻醉。在患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，建立上肢外周靜脈通道。患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，消毒后在L3～4或L2～3間隙穿刺，進(jìn)入硬膜外腔后，見(jiàn)腦脊液流出即為穿刺成功，以0.12 mL/s速度注入羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153781，規(guī)格：10 mL∶50 mg）3.0 mL。退出蛛網(wǎng)膜下腔麻醉針，向頭側(cè)硬膜外置管3～4 cm，并將硬膜外導(dǎo)管固定，再改為平臥位。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉15 min達(dá)到手術(shù)鎮(zhèn)痛要求即開(kāi)始手術(shù)。對(duì)于未達(dá)到鎮(zhèn)痛要求的患者，經(jīng)硬膜外再加用0.25%羅哌卡因5.0～10.0 mL。對(duì)于仍未能滿(mǎn)足手術(shù)鎮(zhèn)痛要求的患者，則換用更高濃度羅哌卡因?；颊呔捎?.5%羅哌卡因與1.0%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）維持麻醉。對(duì)照組患者行常規(guī)全身麻醉。采用七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20040586，規(guī)格：250 mL）和丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格10 mL∶0.1 g）靜脈復(fù)合麻醉，參照《中國(guó)麻醉學(xué)指南與專(zhuān)家共識(shí)》[5]要求進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)患者麻醉效果。包括麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間術(shù)后自主意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后清醒時(shí)間。②比較兩組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平。分別在麻醉前（T1）、麻醉5 min（T2）、麻醉30 min（T3）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）采集患者肘靜脈血5 mL，采用高速冷凍離心機(jī)（北京白洋醫(yī)療器械有限公司，京大械備20150013號(hào)，型號(hào)：BY-R16）以3 000 r/min離心10 min后，取上清液送檢，采用放射免疫法檢測(cè)皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）及腎上腺素（E）水平，試劑盒均購(gòu)自上海信帆生物科技有限公司。③比較兩組患者術(shù)后疼痛水平。記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后1周時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，VAS評(píng)分0～10分，得分越高，疼痛越明顯[6]。④比較兩組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，惡心、嘔吐，寒顫。不良反應(yīng)發(fā)生率為發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)占總例數(shù)之比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；多時(shí)點(diǎn)對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，兩兩比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間、術(shù)后自主意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后清醒時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較（min，）

表1 兩組患者麻醉效果比較（min，）

組別 例數(shù) 麻醉起效時(shí)間 完全阻滯時(shí)間 術(shù)后自主意識(shí)恢復(fù)時(shí)間 術(shù)后清醒時(shí)間觀察組 98 7.62±3.54 2.89±0.61 8.39±2.25 20.74±3.82對(duì)照組 102 10.07±2.83 3.43±0.70 12.52±3.16 26.39±5.27 t值 5.417 5.807 10.609 8.652 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 對(duì)照組患者T1、T2、T3及T4血清Cro、NE及E水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。T2、T3及T4時(shí)，觀察組患者血清Cro、NE及E水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較（）

表2 兩組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較（）

注：Cor：皮質(zhì)醇；NE：去甲腎上腺素；E：腎上腺素。

Cor(μg/L)T1 T2 T3 T4觀察組 98 102.74±7.68 105.21±8.09 106.27±8.33 104.49±8.01對(duì)照組 102 104.69±6.50 121.46±7.39 126.58±10.31 116.32±9.17 F時(shí)間，P時(shí)間 3.347，＜0.05 F組間，P組間 119.815，＜0.05 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 47.331，＜0.05組別 例數(shù)NE(ng/L)T1 T2 T3 T4觀察組 98 158.09±8.72 160.12±11.31 157.33±12.76 161.00±10.74對(duì)照組 102 156.78±8.73 183.30±14.24 175.05±12.67 177.42±16.32 F時(shí)間，P時(shí)間 3.616，＜0.05 F組間，P組間 75.690，＜0.05 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 57.048，＜0.05組別 例數(shù)E(ng/L)T1 T2 T3 T4觀察組 98 34.48±5.68 35.07±7.01 38.41±8.34 37.19±9.49對(duì)照組 102 35.09±6.16 52.19±7.37 54.69±8.03 46.25±6.59 F時(shí)間，P時(shí)間 5.459，＜0.05 F組間，P組間 155.227，＜0.05 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 4.439，＜0.05組別 例數(shù)

2.3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 術(shù)后1 d和術(shù)后1周時(shí)兩組患者VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1周觀察組 98 4.89±1.62 2.49±0.75* 0.78±0.32*對(duì)照組 102 5.02±1.54 3.32±0.80* 1.02±0.45*F時(shí)間，P時(shí)間 64.518，＜0.05 F組間，P組間 30.726，＜0.05 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 55.437，＜0.05

2.4 兩組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后低血壓及惡心、嘔吐發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者心動(dòng)過(guò)緩和寒顫發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

骨科手術(shù)是臨床常見(jiàn)的外科手術(shù)類(lèi)型。隨著交通事故的多發(fā)和各種關(guān)節(jié)置換技術(shù)的進(jìn)步，接受骨科手術(shù)的患者逐漸增多[7]。長(zhǎng)期以來(lái)，麻醉是骨科手術(shù)關(guān)注的焦點(diǎn)，麻醉質(zhì)量不僅影響手術(shù)安全性，還影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量。對(duì)于所接受的手術(shù)方式復(fù)雜者或有凝血功能障礙者，全身麻醉能發(fā)揮術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，具有顯著優(yōu)勢(shì)。但全身麻醉后，患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，圍術(shù)期存在低血壓、認(rèn)知障礙等各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。

腰-硬聯(lián)合麻醉自被提出以來(lái)，不斷得到完善和推廣[9]。腰-硬聯(lián)合麻醉阻滯交感神經(jīng)，不僅能發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，還能誘導(dǎo)下肢靜脈擴(kuò)張，這對(duì)避免術(shù)后深靜脈血栓、減少術(shù)后壓瘡的發(fā)生具有重要作用[10]。本研究納入患者均為骨科手術(shù)患者，該類(lèi)手術(shù)創(chuàng)傷較大，且部分患者伴有冠心病、糖尿病等各種基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)刺激更為敏感。與全身麻醉相比，腰-硬聯(lián)合麻醉采用小劑量低濃度羅哌卡因麻醉方案，可控制麻醉平面，并迅速阻斷交感神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)，抑制創(chuàng)傷性刺激傳向中樞，從而減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)Cor、NE及E水平波動(dòng)幅度顯著小于對(duì)照組，證實(shí)這一結(jié)論。另外，腰-硬聯(lián)合麻醉的藥物用量顯著小于對(duì)照組，可降低對(duì)顱神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的刺激[12]，有助于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。李丕彬等[13]也認(rèn)為腰-硬聯(lián)合麻醉時(shí)采用較小劑量和容積的麻醉藥物即可達(dá)到感覺(jué)阻滯的目的，并維持麻醉效果，這不僅能減輕圍術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)，還可改善下肢血流量，防止血小板聚集，對(duì)預(yù)防局部血栓形成具有積極作用。另外，本研究還顯示，觀察組患者術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示腰-硬聯(lián)合麻醉術(shù)后具有更好的鎮(zhèn)痛效果，這可能與術(shù)后全身麻醉患者交感神經(jīng)介導(dǎo)性疼痛有關(guān)。

本研究顯示，觀察組患者術(shù)中采用的羅哌卡因?qū)μ弁捶磻?yīng)的神經(jīng)纖維具有較強(qiáng)的選擇性，且在低濃度時(shí)即可具有感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)分離特性[14]。因此，羅哌卡因作為腰-硬聯(lián)合麻醉具有一定優(yōu)勢(shì)。既往還有研究顯示，羅哌卡因脂溶性低，對(duì)感覺(jué)神經(jīng)纖維的阻滯作用明顯[15]。本研究采用小劑量低濃度羅哌卡因，可獲得滿(mǎn)意的麻醉效果，且有助于發(fā)揮腰-硬聯(lián)合麻醉的優(yōu)勢(shì)，適度降低外周血管阻力，且小劑量麻醉藥物可減少藥物擴(kuò)散[16]，縮短術(shù)后自主意識(shí)恢復(fù)時(shí)間。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后低血壓及惡心、嘔吐等麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，這也可能與麻醉藥物用量減少有關(guān)。

綜上，腰-硬聯(lián)合麻醉用于骨科手術(shù)患者療效顯著，可減輕術(shù)后疼痛，有助于減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。