蔡大悅

合浦縣中醫(yī)醫(yī)院 廣西 北海 536100

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是臨床骨科常見(jiàn)疾病，屬于腰椎退行性病變，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重危害。側(cè)后路脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)（PTED）屬于一種微創(chuàng)減壓術(shù)，在治療LDH患者中療效顯著，臨床上應(yīng)用比較廣泛。但PTED術(shù)也存在一定缺點(diǎn)，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，患者需要再次治療，加大患者痛苦，預(yù)后質(zhì)量較差[1]。大量研究表明，行腰椎手術(shù)治療的患者配合中藥治療，可顯著提高手術(shù)療效，加快康復(fù)[2]。因此，本位對(duì)身痛逐瘀湯聯(lián)合PTED治療LDH患者的臨床療效進(jìn)行分析，并進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月-2021年2月期間在我院接受治療的60例LDH患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，即對(duì)照組30例，男16例，女14例，年齡23-58（32.42±2.05）歲，病程1～12（5.74±2.24）個(gè)月，腰椎間盤(pán)突出部位：12例L3-4，10例L4-5，8例L5-S1；觀察組30例，男18例，女12例，年齡24-60（34.25±2.31）歲，病程1～19（5.82±2.37）個(gè)月，腰椎間盤(pán)突出部位：11例L3-4，12例L4-5，7例L5-S1。兩組基線資料對(duì)比有同質(zhì)性（P>0.05），可對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足《腰椎間盤(pán)突出癥》與《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]；（2）經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診LDH，無(wú)椎管狹窄﹑椎體滑脫等病變；（3）無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科合并癥﹑感染性疾病等，可行PTED手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有馬尾綜合征者；（2）伴有嚴(yán)重心肺疾病，不能長(zhǎng)時(shí)間俯臥位手術(shù)者；（3）特異性腰痛者，如強(qiáng)制性脊柱炎﹑脊柱側(cè)彎﹑骨折﹑類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者。

1.2 方法

所有患者均行PTED術(shù)治療，安排同一位醫(yī)生開(kāi)展。進(jìn)入手術(shù)室后，先對(duì)患者實(shí)施局麻處理，然后取側(cè)臥位或者俯臥位，如果為側(cè)臥位，注意使患者腹部處于懸空狀態(tài)。根據(jù)X線透視和影像學(xué)資料，擬定出實(shí)施手術(shù)治療的節(jié)段，并確定穿刺路線；對(duì)于L3-4突出者，則在后正中線旁開(kāi)8-10cm位置確定穿刺點(diǎn)；對(duì)于L4-5與L5-S1突出者，則在后正中線旁開(kāi)12-14cm位置確定穿刺點(diǎn)，具體穿刺點(diǎn)位置需要根據(jù)患者體型靈活調(diào)整。進(jìn)行穿刺時(shí)，經(jīng)C型臂X線透視引導(dǎo)，于穿刺點(diǎn)位置使用18G穿刺針穿入進(jìn)去，直到下位椎體上關(guān)節(jié)突前部為止；確保進(jìn)入到椎間盤(pán)內(nèi)后，對(duì)髓核進(jìn)行染色處理，并將導(dǎo)絲放置進(jìn)去，將穿刺針抽出；之后沿著導(dǎo)絲于皮膚入口處作出一個(gè)長(zhǎng)度0.8cm的切口，將軟組織擴(kuò)張管置入進(jìn)去，之后繼續(xù)沿著擴(kuò)張冠將微型環(huán)鉆置入進(jìn)去，對(duì)椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大，成形后方可置入工作通道。在C型臂X線透視下，確定工作通道位置準(zhǔn)確無(wú)誤后，開(kāi)始連接孔鏡系統(tǒng)（Joimax系統(tǒng)，德國(guó)生產(chǎn)），在孔鏡下使用微型鉗將突出染色的髓核組織摘除，確保無(wú)殘留；多角度﹑全方位的檢查工作通道，確保無(wú)髓核碎片殘留，如果殘留有髓核碎片，可使用射頻消融法將其清除。檢查神經(jīng)根和硬膜囊的狀態(tài)，如果完全松弛，且已經(jīng)恢復(fù)自然搏動(dòng)，那么就表明患者下肢根性癥狀得到緩解，說(shuō)明減壓成功。最后采用射頻進(jìn)行止血處理，并對(duì)纖維環(huán)皺縮成形進(jìn)行處理，之后可縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后兩組患者均采取抗感染﹑應(yīng)用激素﹑脫水等療法，術(shù)后第2d即可嘗試下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)的進(jìn)行功能鍛煉。觀察組在此基礎(chǔ)上服用身痛逐瘀湯治療，方劑組成：香附子30g﹑雞血藤30g﹑熟地20g﹑三七6g﹑秦艽10g﹑川芎10g﹑桃仁10g﹑紅花10g﹑甘草10g﹑當(dāng)歸10g﹑牛膝10g﹑赤芍10g﹑制狗脊10g﹑杜仲10g﹑續(xù)斷10g﹑淫羊藿10g以及獨(dú)活10g。我院中藥房代煎，1劑/d，早晚各一次，連續(xù)服用1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前﹑術(shù)后1個(gè)月，以兩組患者的中醫(yī)證候療效﹑腰痛﹑下肢痛癥狀評(píng)分以及功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分為觀察指標(biāo)。

（1）中醫(yī)證候療效：將中醫(yī)證候療效積分作為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)術(shù)前術(shù)后的癥候積分，痊愈：>95%；顯效：71%～95%；有效：30%～70%；無(wú)效：＜30%[5]。

（2）腰痛﹑下肢痛癥狀評(píng)分：使用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。使用長(zhǎng)度為10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，在標(biāo)尺兩端分別標(biāo)注“0”與“10”，其中，0分=無(wú)痛，10分=劇烈疼痛，讓患者根據(jù)自己的疼痛感受選擇相應(yīng)的分值。

（3）功能障礙指數(shù)：主要包括疼痛強(qiáng)度﹑步行﹑站立﹑坐位﹑提物﹑社會(huì)生活﹑性生活﹑旅游﹑生活自理以及干擾睡眠等10個(gè)方面的問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題有6個(gè)選項(xiàng)，得分為0-5分，分值越高表示功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，用（±s）描述；計(jì)數(shù)資料行X2檢驗(yàn)，以（%）描述，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組中醫(yī)證候療效

術(shù)后1個(gè)月，觀察組總治療有效率達(dá)96.67%，對(duì)照組為66.67%，對(duì)比顯著（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組中醫(yī)證候療效[n，（%）]

2.2 對(duì)比兩組VAS評(píng)分與ODI指數(shù)

兩組術(shù)前腰痛VAS﹑下肢痛VAS以及ODI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后1個(gè)月腰痛VAS﹑下肢痛VAS以及ODI低于術(shù)前（P＜0.05），且較對(duì)照組比較，觀察組降低幅度更加明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組VAS評(píng)分與ODI指數(shù)（±s）

表2 對(duì)比兩組VAS評(píng)分與ODI指數(shù)（±s）

組別 腰痛VAS（分） 下肢痛VAS（分） ODI指數(shù)（%）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月觀察組（n=30） 5.78±1.84 0.87±0.54 7.25±1.72 0.81±0.29 57.21±10.12 8.67±1.86對(duì)照組（n=30） 5.92±1.42 1.89±0.54 7.23±1.98 1.82±0.72 56.84±9.42 13.68±3.62 t 0.330 7.316 0.042 7.127 0.147 6.742 P 0.743 0.000 0.967 0.000 0.884 0.000

3 討論

據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，目前我國(guó)LDH患病人數(shù)已經(jīng)達(dá)到2億，男性發(fā)病率高于女性，發(fā)病比例為3:1，發(fā)病率達(dá)到15.2%[6]。中年人群為主要發(fā)病群體，但近年來(lái)發(fā)病群體日益年輕化，對(duì)人們?nèi)粘９ぷ鳗p生活造成較大影響。LDH發(fā)病主要受到外力作用或者變性等因素影響，導(dǎo)致椎間盤(pán)纖維環(huán)發(fā)生破裂的現(xiàn)象，進(jìn)而使椎間盤(pán)髓核也產(chǎn)生破裂，突出的髓核壓迫到患者神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，引起疼痛。

臨床治療LDH的手術(shù)療法主要以開(kāi)放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)為主，相對(duì)開(kāi)放手術(shù)，PTED帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷更小，出血量更少，加之對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響也比較小，還不會(huì)破壞脊柱肌肉和骨組織，能更好的保護(hù)脊柱穩(wěn)定性。但是由于術(shù)后容易復(fù)發(fā)，至今還不能完全取代開(kāi)放手術(shù)。中醫(yī)學(xué)中，LDH屬于“腰腿痛”﹑“痹癥”范疇，主要受到寒濕﹑濕熱﹑血瘀以及腎虛等多種因素影響，出現(xiàn)局部經(jīng)脈不通的現(xiàn)象，不通則痛[7]。PTED術(shù)治療后，大多數(shù)患者疼痛癥狀明顯得到緩解，但是術(shù)后身體比較虛弱，加之術(shù)中可能損傷筋肉，治療效果欠佳。外治法主要以溫經(jīng)散寒﹑疏通經(jīng)絡(luò)為主，內(nèi)治法則以化瘀行氣﹑溫陽(yáng)通脈為主，實(shí)現(xiàn)兩種方法的結(jié)合，可起到順應(yīng)病機(jī)﹑藥盡其用以及邪去正安的作用[8]。本次結(jié)果顯示，觀察組總治療有效率明顯高于對(duì)照組，且腰痛VAS﹑下肢痛VAS以及ODI低于對(duì)照組（P＜0.05），充分表明，身痛逐瘀湯聯(lián)合PTED法在LDH患者治療中療效更顯著，患者疼痛﹑功能障礙改善也更加明顯。究其原因?yàn)椋海?）身痛逐瘀湯具備化瘀止痛﹑活血通絡(luò)的作用。方劑中的香附子和雞血藤主要起到行氣止痛﹑舒筋活血的作用；桃仁﹑紅花﹑川芎﹑當(dāng)歸以及赤芍則主要起到通絡(luò)止痛﹑活血祛瘀的作用；獨(dú)活與秦艽則具備舒筋活絡(luò)﹑祛除風(fēng)濕的作用；牛膝具備活血化瘀﹑引藥下行的作用；熟地﹑淫羊藿﹑杜仲以及制狗脊則主要起到補(bǔ)精益髓﹑強(qiáng)筋健骨的作用；甘草具備調(diào)和諸藥的作用[9]。（2）在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，身痛逐瘀湯的藥理作用為：桃仁提取物能夠?qū)F-ΚB/COX-2通路進(jìn)行阻斷，進(jìn)而起到抑制炎癥因子表達(dá)的作用；紅花中含有的黃色素可以改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度；當(dāng)歸可以提高機(jī)體抗氧化能力；川芎能對(duì)血小板聚集﹑血栓形成產(chǎn)生抑制；秦艽則中含有甾醇苷﹑裂環(huán)烯萜苷﹑生物堿以及揮發(fā)油等成分，具有較強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛效果[10]。諸多成分聯(lián)合起來(lái)，為身痛逐瘀湯的藥理作用機(jī)制提供足夠依據(jù)。

綜上所述，身痛逐瘀湯聯(lián)合PTED治療LDH患者具有顯著效果，并能夠有效改善患者術(shù)后疼痛與功能障礙，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。