蘇濤，周偉，常韶燕

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是分娩階段一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，若胎兒娩出后24 h內(nèi)剖宮產(chǎn)出血量為1 000 mL以上，陰道分娩為500 mL以上，即診斷為PPH。PPH可能會(huì)使多個(gè)臟器機(jī)能受損，同時(shí)和貧血、產(chǎn)褥感染與休克等存在顯著相關(guān)，直接危及產(chǎn)婦生命，對(duì)母嬰健康與安全不利。臨床領(lǐng)域在治療PPH方面，主要采取保守療法，如持續(xù)性子宮按摩、應(yīng)用促宮縮藥物等，若此類(lèi)療法失敗，即為難治性PPH，針對(duì)難治性PPH建議行介入干預(yù)、外科手術(shù)等，若病情嚴(yán)重，還要做子宮切除準(zhǔn)備。我國(guó)“二孩”政策的開(kāi)放，促使生育人群結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生變化，尤其是高齡孕婦和有剖宮產(chǎn)史的孕婦比例明顯增加，因此PPH發(fā)生率逐年升高，尤其是難治性PPH，大大增加危及孕產(chǎn)婦生命的潛在風(fēng)險(xiǎn)[1]，宮腔置COOK球囊壓迫止血是目前臨床上常用的一種保守外科療法。通過(guò)在硅膠球囊中注入生理鹽水，壓迫子宮壁，兼具壓迫、填塞雙重效能，由此實(shí)現(xiàn)有效止血，該方法止血效果肯定而被廣泛應(yīng)用于保守治療中[2]。但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)難治性PPH患者的增加對(duì)該方法的有效性提出挑戰(zhàn)，若經(jīng)球囊壓迫未獲得理想止血效果，嚴(yán)重者可能行子宮切除術(shù)。鑒于難治性PPH產(chǎn)婦增多的這一客觀事實(shí)及其治療不佳導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，故對(duì)我院近5年接受宮腔置COOK球囊壓迫術(shù)干預(yù)的難治性PPH患者開(kāi)展回顧性分析，以探明球囊治療未見(jiàn)效的原因，為臨床治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年12月期間在北京市通州區(qū)婦幼保健院接受治療的107例難治性PPH產(chǎn)婦。入組標(biāo)準(zhǔn)如下：① 產(chǎn)后24 h出血量>1 000 mL；② 行相關(guān)保守療法(諸如按摩子宮、促宮縮藥物應(yīng)用等)，陰道出血依然存在；③ 接受宮腔置COOK球囊壓迫術(shù)進(jìn)行止血。按照是否成功止血分為兩組：治療成功組(89例)和失敗組(18例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院規(guī)律產(chǎn)檢，具有完整的臨床資料，且均為單胎；滿足實(shí)施宮腔置COOK球囊壓迫術(shù)干預(yù)的條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他與分娩無(wú)關(guān)的疾病，如合并嚴(yán)重臟器損傷、自身免疫性疾病者，合并精神疾病者。

1.2 方法

按照上述標(biāo)準(zhǔn)選取所有難治性PPH產(chǎn)婦，且行常規(guī)保守治療如促宮縮藥物治療和按摩子宮等無(wú)效后，向患者及家屬交待病情并經(jīng)同意后行宮腔置COOK球囊壓迫止血治療。COOK球囊的選擇是雙腔硅膠球囊，購(gòu)自COOK公司(USA)，將生理鹽水注入后出現(xiàn)膨脹表現(xiàn)，可達(dá)58 cm長(zhǎng)?；诋a(chǎn)婦分娩形式，對(duì)放置方法做出合理選擇，若為正常陰道分娩，術(shù)前對(duì)外陰與陰道行常規(guī)消毒處理，經(jīng)陰道放置COOK球囊后，向陰道后穹隆至陰道口這一范圍內(nèi)填塞滅菌紗布，如此可避免球囊滑脫；剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦根據(jù)情況分術(shù)中和術(shù)后放置，術(shù)中自子宮切口置入，宮腔內(nèi)放置球囊，導(dǎo)管從宮頸口放置陰道并牽出，往球囊中注入生理鹽水，出血量明顯減少，對(duì)子宮切口行縫合處理，術(shù)后放置過(guò)程同陰道分娩產(chǎn)婦。置入后，對(duì)生命體征、陰道出血、宮底高度、子宮收縮、引流管出血量給予密切關(guān)注，0.5～1 h后行B超檢查了解宮腔有無(wú)積血，24～48 h后取出宮腔球囊。

1.3 觀察指標(biāo)

以球囊放置后引流管出血量不多、無(wú)明顯陰道出血、B超監(jiān)測(cè)無(wú)宮腔積血為止血成功，若有上述其中一項(xiàng)則為止血失敗。收集產(chǎn)婦臨床資料，包括基礎(chǔ)資料、手術(shù)指征、有無(wú)輸血、放置COOK球囊前出血量，術(shù)后30 min出血量、術(shù)后1 h出血量、總出血量、球囊內(nèi)注入生理鹽水量、留置時(shí)間等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦基礎(chǔ)資料比較

兩組產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)次、孕周、產(chǎn)前血紅蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 兩種分娩方式難治性PPH患者宮腔置COOK球囊止血成功率比較

107例產(chǎn)婦中，宮腔置COOK球囊壓迫止血治療成功89例(83.2%)，失敗18例(16.8%)。兩種分娩方式難治性PPH患者宮腔置COOK球囊止血成功率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表2。

表1 兩組產(chǎn)婦基礎(chǔ)資料比較

表2 兩種分娩方式難治性PPH患者宮腔置COOK球囊止血成功率比較[例(%)]

2.3 兩組妊娠并發(fā)癥及合并癥比較

失敗組患者中妊娠期糖尿病、子癇前期和剖宮產(chǎn)史、巨大兒、高齡初產(chǎn)與成功組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而妊娠合并子宮肌瘤、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、輸血者比例高于成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組合并癥及并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 兩組宮腔置COOK球囊壓迫止血治療相關(guān)指標(biāo)比較

失敗組術(shù)前出血量、術(shù)后30 min出血量、術(shù)后1 h出血量和總出血量方面，明顯較成功組多，球囊注水量低于成功組、留置時(shí)間短于成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

2.5 影響因素分析

將上述結(jié)果中所有失敗組和成功組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素，包括妊娠合并癥和并發(fā)癥和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，實(shí)施Logistic 回歸檢驗(yàn)，進(jìn)一步預(yù)測(cè)影響COOK球囊壓迫止血治療可能的危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示：妊娠合并子宮肌瘤和前置胎盤(pán)、術(shù)后30 min出血量、術(shù)后1 h出血量、手術(shù)總出血量和COOK球囊留置時(shí)間均為宮腔置COOK球囊壓迫止血治療失敗的影響因素(P<0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表5。

2.6 宮腔置COOK球囊壓迫止血治療失敗病例分析

治療失敗18例中，5例合并子宮肌瘤，6例合并前置胎盤(pán)(其中2例有胎盤(pán)植入)，4例合并妊娠期糖尿病、巨大兒，3例合并剖宮產(chǎn)史的妊娠，最終轉(zhuǎn)歸詳見(jiàn)下頁(yè)表6。

3 討論

PPH是產(chǎn)科危害極大的一類(lèi)并發(fā)癥，近些年此因素在我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡中一直位列第一。研究表明，70%～80% 的PPH是因?yàn)閷m縮乏力[3]。因此臨床上通過(guò)早期使用促宮縮藥物治療、按摩子宮以及對(duì)第三產(chǎn)程進(jìn)行積極管理，能夠有效預(yù)防PPH。然而，就難治性PPH患者而言，單純通過(guò)使用上述治療不能有效止血，需要聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步治療[4]。近幾年，在PPH治療方面，出現(xiàn)了一類(lèi)新療法，即宮腔置COOK球囊壓迫法，因其壓迫面積更廣泛，受壓更加充分均勻，能夠達(dá)到迅速止血效果[5-6]，成為目前主要用來(lái)治療難治性PPH的一類(lèi)手術(shù)療法。但是，此法用于難治性PPH的治療并非完全有效，而當(dāng)前對(duì)宮腔置COOK球囊壓迫止血失敗原因鮮有報(bào)道。因此本研究在此基礎(chǔ)上結(jié)合難治性PPH患者自身及手術(shù)各種復(fù)雜因素，系統(tǒng)分析影響宮腔置COOK球囊壓迫止血失敗的可能危險(xiǎn)因素，便于臨床針對(duì)不同患者是否行宮腔置COOK球囊壓迫止血提供一定的診療依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)宮腔置COOK球囊壓迫止血治療成功率為83.2%，可見(jiàn)此療法用于難治性PPH的治療，具備可行性與安全性，利于其普遍應(yīng)用。而且陰道分娩放置與剖宮產(chǎn)分娩放置成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該方法不受放置方式的影響，對(duì)各類(lèi)分娩方式的PPH產(chǎn)婦皆具適用性。同時(shí)，產(chǎn)婦的一般情況，包括年齡、孕周、孕產(chǎn)次和產(chǎn)前血紅蛋白等因素不影響對(duì)該手術(shù)的選擇。我們進(jìn)一步分析了產(chǎn)婦分娩合并癥和并發(fā)癥，及手術(shù)相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)妊娠合并子宮肌瘤、前置胎盤(pán)、術(shù)前出血量、術(shù)后30 min出血量、術(shù)后1 h出血量、總出血量可能是球囊壓迫止血治療難治性PPH患者失敗的影響因素。

5例妊娠合并子宮肌瘤中，3例伴有黏膜下肌瘤，宮腔置COOK球囊壓迫止血子宮填塞球囊導(dǎo)管治療失敗后行開(kāi)腹肌瘤剔除術(shù)+宮腔填紗術(shù)(肌瘤直徑均>6 cm)，考慮失敗原因與產(chǎn)后隨著子宮收縮作用，黏膜下肌瘤被凸出于宮腔，COOK子宮球囊受宮腔內(nèi)子宮肌瘤擠壓脫落不能起到壓迫止血作用有關(guān)。王靜波等[7]學(xué)者對(duì)102例妊娠合并子宮肌瘤的孕婦的臨床資料進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)直徑在6 cm以上較6 cm以下的孕婦具有顯著較高的PPH發(fā)生率，達(dá)到了59%。因此，診斷妊娠合并子宮肌瘤患者，術(shù)前需對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)展全面評(píng)估，特別是對(duì)于合并黏膜下肌瘤并發(fā)難治性PPH時(shí)，可酌情選擇宮腔填紗術(shù)。

表4 兩組宮腔置COOK球囊壓迫止血治療相關(guān)指標(biāo)比較

表5 宮腔置COOK球囊壓迫止血失敗Logistic 回歸分析

表6 宮腔置COOK球囊壓迫止血治療失敗病例分析(例)

止血失敗組中合并前置胎盤(pán)者5例(其中2例有胎盤(pán)植入)，前置胎盤(pán)在胎盤(pán)剝離后，因其附著處子宮肌層組織松散、血管收縮差而無(wú)法閉合血竇，從而易導(dǎo)致難治性PPH。國(guó)外研究表明，預(yù)防性應(yīng)用宮腔置COOK球囊壓迫止血治療前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的有效率可達(dá)80%～100%[8]，能夠使前置胎盤(pán)產(chǎn)婦子宮切除率以及產(chǎn)后出血量大幅下降，即便干預(yù)未成功也能夠?qū)崿F(xiàn)暫時(shí)壓迫止血目的[9]。本研究中，2例因合并胎盤(pán)植入，另各有1例實(shí)施介入療法、轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院；3例受宮縮乏力、注入液體偏少、胎盤(pán)剝離面出血影響干預(yù)未成功后再次實(shí)施開(kāi)腹宮腔填紗術(shù)治療；1例因注入液體不足、陰道紗布填塞不緊球囊脫出，再次上球囊治療后止血成功。因此，針對(duì)妊娠合并前置胎盤(pán)患者，術(shù)前需完善MRI檢查，以判斷胎盤(pán)植入存在與否，若有胎盤(pán)植入者，做好介入治療的準(zhǔn)備，必要時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院治療；無(wú)胎盤(pán)植入者，在實(shí)施宮腔置COOK球囊壓迫干預(yù)時(shí)，應(yīng)注意注入液體量、陰道填塞紗布情況。

對(duì)于術(shù)前出血量及總出血量多、需要輸血的產(chǎn)婦，短時(shí)間大量失血導(dǎo)致子宮平滑肌細(xì)胞呈乏氧狀態(tài)，直接影響其收縮力，所以除了需積極采取止血措施，還應(yīng)盡全力使有效組織灌注恢復(fù)，改善組織細(xì)胞氧供[10]；術(shù)后30 min、1 h出血量明顯增多的產(chǎn)婦，要警惕壓迫止血失敗可能，及時(shí)采取相應(yīng)措施；就宮腔置COOK球囊壓迫止血術(shù)本身而言，球囊注水量越多、留置時(shí)間越長(zhǎng)表明宮腔受到更為均勻、充分而有持續(xù)的壓迫,達(dá)到止血成功的效果。

總之，針對(duì)難治性PPH，宮腔置COOK球囊壓迫術(shù)的應(yīng)用，可獲得較高的PPH止血成功率，并且具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)持續(xù)時(shí)間短、侵入性小、設(shè)備要求低等優(yōu)勢(shì)，因此受到臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用[11]。但對(duì)于妊娠合并子宮肌瘤和前置胎盤(pán)的出血產(chǎn)婦，應(yīng)充分考慮她們的實(shí)際情況，針對(duì)性作出評(píng)估后，再行有效治療。同時(shí)若實(shí)施宮腔置COOK球囊壓迫術(shù)，術(shù)后應(yīng)定期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血量，充分認(rèn)識(shí)總出血量和球囊留置時(shí)間對(duì)于不同產(chǎn)婦的可能影響。本研究進(jìn)一步明晰了該手術(shù)失敗的相關(guān)因素，可為臨床治療提供指導(dǎo)作用。