唐勇，潘雪琳，李妮娟，李春平

隨著加速康復(fù)外科及舒適化醫(yī)療的發(fā)展，右美托咪定因產(chǎn)生類似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜和催眠作用，且與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用，可減少局麻藥劑量，延長鎮(zhèn)痛時間，用于輔助分娩鎮(zhèn)痛有一定優(yōu)勢[1]。但因其是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可抑制去甲腎上腺素的釋放，減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮的同時，還有降低血壓、心率的作用[2]，可能會影響胎盤灌注，對胎兒產(chǎn)生一定影響。目前關(guān)于右美托咪定應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的研究，局限于藥物對比研究，鮮有探討其對胎兒及新生兒的具體影響。本研究比較右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因和單用羅哌卡因兩種方式用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果及對胎盤灌注的影響，探討右美托咪定輔助分娩鎮(zhèn)痛的有效性和對母嬰的影響，為臨床安全有效實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過四川錦欣婦女兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇該院2020年10月至2021年3月同意行分娩鎮(zhèn)痛的孕婦120例，所有研究對象均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎足月妊娠；年齡20～39歲；體重50～85 kg；宮口開2～3 cm；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在妊娠合并癥及難產(chǎn)因素；鎮(zhèn)痛前已經(jīng)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；有椎管內(nèi)麻醉禁忌證及研究藥物過敏史；存在心動過緩者。退出標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)麻醉失敗或鎮(zhèn)痛半小時疼痛未緩解者；因胎兒窘迫、宮頸水腫等原因中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)者。采用電腦生成隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組(DL組)和羅哌卡因組(L組)，每組60例。所有孕婦及試驗(yàn)觀察人員均不知道具體分組情況。

1.2 方法

1.2.1 分娩鎮(zhèn)痛方法 患者入產(chǎn)房后，進(jìn)行常規(guī)監(jiān)護(hù)(心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度)及胎心監(jiān)測，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，并建立靜脈通道，給予復(fù)方氯化鈉注射液500 mL維持。在宮口開至2～3 cm時，于左側(cè)臥位下測定基礎(chǔ)的臍動脈血流值，使用邁瑞M7彩色多普勒超聲儀(合肥三豐醫(yī)療器械有限公司，國械注準(zhǔn)20143232261)，選擇頻率 2～5 MHz的低頻凸陣探頭測量。隨即于L3～L4間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭端置入導(dǎo)管，置管深度3 cm?；颊哐雠P后，回抽導(dǎo)管無血無腦脊液并給予試探劑量3 mL(1.5%利多卡因)，5 min后患者無局麻藥中毒反應(yīng)及全脊麻等征象，確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜外腔，連接脈沖鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵配置：DL組是0.09%羅哌卡因+0.4 ug/mL右美托咪定150 mL；L組是0.09%羅哌卡因150 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置均為：首次劑量10 mL，脈沖劑量8 mL/h，硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)劑量8 mL/次,鎖定時間20 min。觀察記錄的麻醉醫(yī)生不知道患者分組情況，鎮(zhèn)痛泵由麻醉護(hù)士配置，外包裝一致。鎮(zhèn)痛后不同時點(diǎn)測定臍動脈血流值，胎兒娩出2 h后，關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，并拔出硬膜外導(dǎo)管。鎮(zhèn)痛過程中，當(dāng)視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)≥4分時，可按壓PCEA鍵追加藥物；當(dāng)VAS評分≥7分給予1.25 mg/mL羅哌卡因8 mL補(bǔ)救，直到VAS評分≤3分。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者鎮(zhèn)痛前(T0)，鎮(zhèn)痛后30 min(T1)、1 h(T2)、2 h(T3)，宮口開全(T4)時的心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、呼吸頻率(respiratory rate,RR)、血氧飽和度(oxygen saturation,SPO2)，VAS疼痛評分(0分：無痛;10分：劇痛)，改良Bromage運(yùn)動阻滯評分(0分：無運(yùn)動阻滯；1分：不能直抬腿；2分：不能屈膝；3分：不能屈踝)及Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分：煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分：淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分：入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分：深睡，對呼叫無反應(yīng))。記錄兩組T0到T3的胎兒臍動脈搏動指數(shù)(PI)、臍動脈阻力指數(shù)(RI)及血流速度的收縮峰值與舒張峰值的比值(S/D值)，胎兒娩出即刻的臍動脈血?dú)鈖H值及剩余堿(base excess，BE)值、新生兒Apgar評分。記錄患者鎮(zhèn)痛起效時間(開啟鎮(zhèn)痛泵到VAS評分≤3分的時間)、第一次追加藥物時間、使用PCEA的患者例數(shù)、需補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)、硬膜外用藥總量，并記錄產(chǎn)程時長、分娩方式、不良反應(yīng)及產(chǎn)婦滿意度(0分,不滿意；10分，最滿意)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般情況比較

兩組孕婦由于頻繁晚期減速、羊水Ⅲ度、絨毛膜羊膜炎、活躍期停滯、持續(xù)性枕橫位等原因，都有中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的病例，DL組最終納入分析的病例45例，L組為43例。兩組患者一般資料、基礎(chǔ)宮口擴(kuò)張度以及ASA分級等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 兩組孕婦在不同時間點(diǎn)VAS評分比較

兩組孕婦的VAS評分在T0時點(diǎn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在T1～T4時點(diǎn)，DL組明顯低于L組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

2.3 兩組孕婦Bromage評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

兩組孕婦的Bromage評分均為0分。兩組孕婦鎮(zhèn)痛后的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯升高，在T1～T4時點(diǎn)DL組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于L組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見下頁表3。

2.4 兩組胎兒在不同時間點(diǎn)的臍動脈血流值比較

兩種藥物配伍方式對胎兒的PI、RI、S/D等指標(biāo)均無影響，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見下頁表4。

2.5 兩組胎兒臍動脈血?dú)庵怠⑿律鷥篈pgar評分比較

兩組胎兒的臍動脈血?dú)鈖H、BE值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見下頁表5。

2.6 兩組孕婦用藥情況、產(chǎn)科情況、不良反應(yīng)及滿意度等比較

DL組孕婦的鎮(zhèn)痛起效時間明顯短于L組，PCEA的使用率以及用藥總量明顯少于L組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組孕婦的縮宮素使用率、產(chǎn)程時長以及產(chǎn)后出血量等產(chǎn)科情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。尿潴留、惡心嘔吐等不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而DL組寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯低于L組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。DL組孕婦的滿意度評分也明顯高于L組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見下頁表6。

表1 兩組孕婦一般情況比較

表2 兩組孕婦在不同時間點(diǎn)VAS評分比較

表3 兩組孕婦Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

表4 兩組胎兒在不同時間點(diǎn)的臍動脈血流值比較

表5 兩組胎兒臍動脈血?dú)庵?、新生兒Apgar評分比較

表6 兩組孕婦用藥情況、產(chǎn)科情況、不良反應(yīng)及滿意度等比較

3 討論

右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑(α2-AR)，是術(shù)中可喚醒的鎮(zhèn)痛藥物之一，用其鎮(zhèn)靜更被認(rèn)為是舒適麻醉的現(xiàn)代方法。已有研究表明，右美托咪定輔助硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能有效減少產(chǎn)婦的焦慮情緒，提高對分娩鎮(zhèn)痛的滿意度[3]；且比舒芬太尼等阿片類藥物起效更快，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長[4]。我們之前還探討了右美托咪定輔助硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的適宜濃度為0.3～0.4 ug/mL，該研究中便采用0.4 ug/mL右美托咪定聯(lián)合0.9%的羅哌卡因。但對于右美托咪定應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛對胎兒及新生兒的影響，目前研究較少。大量研究指出，胎兒臍動脈血流的S/D值、PI、RI，可作為反映胎盤灌注及預(yù)測胎兒宮內(nèi)情況的重要指標(biāo)[5-6]。臍動脈血?dú)馐窃u價胎兒氧合指數(shù)及酸堿狀況的最客觀、最可靠的依據(jù)[6]。所以本研究比較了兩種藥物配伍方式應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對臍血流及臍動脈血?dú)獾挠绊?，進(jìn)一步探討右美托咪定輔助分娩鎮(zhèn)痛對母嬰的影響。

本研究結(jié)果顯示，兩組孕婦鎮(zhèn)痛后都能取得良好的鎮(zhèn)痛效果，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組在鎮(zhèn)痛后各時點(diǎn)的VAS評分更低，起效更快，局麻藥用量更少，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單用羅哌卡因組，這與以往研究結(jié)果一致。右美托咪定脂溶性高，硬膜外阻滯使用時，可彌散入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓后角α2 受體，從而抑制痛覺傳導(dǎo)通路[7]，與局麻藥有很好的協(xié)同作用。同時，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組鎮(zhèn)靜效果更好，因?yàn)橛颐劳羞涠勺饔糜谀X部藍(lán)斑核內(nèi)的α2受體，產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜抗焦慮作用[8]，減少生產(chǎn)時的痛苦記憶，產(chǎn)婦滿意度更高。這也是本研究中右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組滿意度更高的一個重要原因。

鎮(zhèn)痛后，兩組孕婦的生命體征平穩(wěn)，均無低血壓、低心率發(fā)生，亦無運(yùn)動阻滯發(fā)生，縮宮素使用率、產(chǎn)程時長、產(chǎn)后出血量等產(chǎn)科相關(guān)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。而右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組的寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于羅哌卡因組，說明右美托咪定輔助硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對母體影響小，不良反應(yīng)更少，安全性好。

保持足夠的胎盤灌注和氧合是分娩鎮(zhèn)痛的基本要求。臍帶作為胎兒、胎盤連接的唯一通道，分娩鎮(zhèn)痛后胎盤灌注是否充足，可以通過臍動脈血流參數(shù)進(jìn)行評估。已有報道使用多普勒測速儀評估硬膜外鎮(zhèn)痛后分娩期間的血液動力學(xué)變化，臍動脈S/D比值增加反映阻力升高，胎盤血流量減少；而S/D下降則反映阻力降低，胎盤循環(huán)血流量增加[9]。本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛后兩組胎兒臍動脈血流PI、RI、S/D值都在正常范圍內(nèi)。表明右美托咪定輔助硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對臍動脈血流影響小，胎盤灌注良好，對胎兒循環(huán)無明顯影響。臍動脈血?dú)馐窃u價胎兒氧合指數(shù)及酸堿狀況的最可靠依據(jù)，pH、BE和新生兒窒息的關(guān)系相對較強(qiáng)[10]，它比Apgar評分更敏感，能更直接準(zhǔn)確反映新生兒缺血、缺氧的程度[11]。本研究中兩組新生兒血?dú)鈖H、BE值以及Apgar評分均無明顯異常。所以，右美托咪定輔助硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對胎兒臍動脈血流、新生兒血?dú)饧癆pgar評分均無明顯影響，對嬰兒安全性好。

綜上所述，右美托咪定輔助硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好，產(chǎn)婦滿意度高，且不影響產(chǎn)程，不增加臍動脈血流阻力，胎盤灌注良好，對新生兒臍動脈血?dú)?、Apgar評分也無明顯影響，對母嬰循環(huán)影響小，安全性好，是一種較理想的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛配伍藥物。