林嘉恒，勞學(xué)軍

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510000

惡性腹膜間皮瘤(malignant peritoneal mesothelioma，MPM)是一種來源于腹膜上皮或間皮組織的惡性腫瘤，幾乎無敏感和特異的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)特征。診斷惡性腹膜間皮瘤的金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)及免疫組化，導(dǎo)致該病早期難以發(fā)現(xiàn)，且容易誤診，確診時(shí)多為晚期[1]。本文報(bào)道1 例我院2019 年10 月收治的MPM 患者，并對(duì)既往文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，旨在提高對(duì)MPM 的認(rèn)識(shí)，以便提高對(duì)MPM的診治水平。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，65 歲，因“貧血1 個(gè)月余”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行輸血等對(duì)癥治療后，行全腹CT、MRI(圖1)檢查，提示升結(jié)腸占位性病變，腸鏡及病理提示結(jié)腸惡性黑色素瘤?；颊邽榍筮M(jìn)一步明確診斷及治療于2019年10 月28日入住暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈癥狀，休息后可緩解，無頭痛，無胸悶、心悸，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉等不適，精神、飲食、睡眠差，二便正常，近期體質(zhì)量無變化。

圖1 MRI增強(qiáng)掃描示兩個(gè)軟組織腫塊，強(qiáng)化不均勻

入院后腹部查體提示右肋下及右下腹各可觸及一腫塊，均約4 cm×4 cm，質(zhì)韌，可推動(dòng)，未與周圍明顯黏連；實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白82 g/L(當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已行輸血治療)，血小板：458×109/L，CA-125：70.2 U/mL(正常值0～30 U/mL)，CA-153：56.78 U/mL(正常值0～31.3 U/mL)，潛血試驗(yàn)：弱陽性，余未見明顯異常。我院腸鏡提示：回盲部正常結(jié)構(gòu)消失，回盲部以上正常結(jié)構(gòu)消失，可見一寬基隆起腫物，環(huán)1/2壁生長(zhǎng)，表面凹凸不平，充血水腫，大小約3.5 cm×2.5 cm，內(nèi)鏡診斷結(jié)腸癌?；顧z免疫組化：P-CK(+)，CK20、HMB-45、CEA、CDX-2、CD34、CD68、CD138均陰性，Ki6780%，符合回盲部低分化癌?；颊咦允鲇?980年曾行小腸腫瘤切除術(shù)，具體不詳?；颊弋?dāng)時(shí)診斷考慮為升結(jié)腸癌合并肝轉(zhuǎn)移可能。于2019年11月07日在全麻下行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)中肝臟、盆腔內(nèi)未見腫大轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。腫塊位于肝曲及距回盲部3 cm結(jié)腸，各約5 cm×4 cm及4 cm×3 cm大小，兩腫物呈啞鈴狀(圖2A)，質(zhì)地硬，腫物未充滿腸腔，周圍可見數(shù)枚腫大淋巴結(jié)。切除病變腸段及腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病理(圖2B、2C)鏡下見腫瘤由大量的上皮樣細(xì)胞組成，排列成管狀乳頭狀或成片分布，核分裂像易見，可見脈管內(nèi)瘤栓。免疫組化：Calretinin (+)，D2-40 (+)，WT-1 (+)，CK7 (少量+)，p40(-)，CK8(+)，TTF-1(-)，Vimentin(-)，PAX-8(-)，Syn(-)，CgA(-)，CD10 (-)，CD117 (-)，Ki-67 約70% (+)。符合惡性間皮瘤(上皮型)。腸周脂肪組織見淋巴結(jié)9 粒，其中3 ?？梢娔[瘤轉(zhuǎn)移(3/9)，最終診斷為惡性腹膜間皮瘤(上皮型)。實(shí)體瘤精準(zhǔn)用藥基因檢測(cè)提示可能敏感性較高的化療藥為蒽環(huán)類、甲氨蝶呤、培美曲塞。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)報(bào)道及患者意愿，最后選用全身化療方案為培美曲塞+吉西他濱+順鉑。

上述化療方案4個(gè)療程后復(fù)查，患者一般情況好，術(shù)前貧血狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。腫瘤指標(biāo)均降至正常水平，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查腹部CT、MRI(圖3A、3B)提示右半結(jié)腸處未見腫瘤復(fù)發(fā)征象，但可見肝4段小結(jié)節(jié)、肝右葉邊緣梭形結(jié)節(jié)，性質(zhì)未定，未排除轉(zhuǎn)移瘤可能。3個(gè)月后再次復(fù)查腹部CT 及MRI(圖3C、3D)肝臟病灶數(shù)目及范圍大致同前，其他檢查未見異常?；颊吖残?次化療，現(xiàn)一年后隨訪，肝區(qū)占位基本同前，患者一般情況好。

圖3 術(shù)后復(fù)查影像學(xué)資料

2 討論

惡性腹膜間皮瘤(malignant peritoneal mesothelioma，MPM)是一種臨床上比較罕見的起源于腹膜和胸膜等的侵襲性腫瘤。最早由MILLER 等[2]報(bào)道，在1950 年以前全球范圍內(nèi)均很罕見。近70 年來，MPM的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)暫未見大型病例統(tǒng)計(jì)。1995—2015年統(tǒng)計(jì)美國(guó)每年新發(fā)的惡性間皮瘤大約有3000 起，胸膜間皮瘤比MPM 更常見[3]。該病病因未明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與石棉接觸是腹膜間皮瘤引起的主要原因，HABER 等[4]進(jìn)行了大規(guī)模的研究，發(fā)現(xiàn)約80%的患者具有石棉接觸史，但這些患者對(duì)石棉的接觸史表示否認(rèn)。MPM在病理組織學(xué)上分為上皮型、肉瘤型和混合型三型，后兩者較為少見[5]。目前腹膜間皮瘤的診斷主要依靠腹腔鏡、腹水細(xì)胞學(xué)檢查和開腹手術(shù)等方式行病理活檢[1]。

治療方面，MPM 的治療也是以手術(shù)為主的綜合治療，如腫瘤細(xì)胞減滅手術(shù)(cytoreductive surgery，CRS)，其是一種以切除所有可見的腫瘤為目的的外科手術(shù)應(yīng)用于MPM患者[6]。文獻(xiàn)報(bào)道培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑被認(rèn)為是腹膜間皮瘤的標(biāo)準(zhǔn)一線全身治療方法[7]。此外，局部化療加高溫腹腔化療(regional chemotherapy with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC)和常溫腹腔長(zhǎng)期化療(normothermic intraperitoneal chemotherapy long-term，NIPEC-L-T)也被有效地應(yīng)用于MPM 患者。在沒有CRS 和HIPEC 的情況下，MPM 患者的中位生存期約為1 年。許多研究報(bào)道CRS 和HIPEC 聯(lián) 合 治 療 的 中 位 生 存 期 為3～5 年[6]。HUNG 等[8]認(rèn)為間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)重排是腹膜間皮瘤的一個(gè)新的發(fā)病機(jī)制，有望用于靶向治療。近幾年程序性死亡受體1(PD-1)和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4(CTLA-4)的免疫治療在多種腫瘤治療中取得讓人眼前一亮的療效[9]，使得免疫治療也有望參與到MPM的綜合治療中。

通過本報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)于出現(xiàn)貧血，腹部腫物的患者在考慮結(jié)腸惡性腫瘤的同時(shí)也應(yīng)考慮MPM的可能。盡早取得腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果有助于制定完善的治療方案，同時(shí)減少對(duì)罕見病早期的漏診、誤診率。