解碧晶，張鈺涓

榆林市中醫(yī)醫(yī)院口腔科，陜西 榆林 719000

年輕恒牙的牙根往往于萌出之后2～3年達到相應(yīng)的長度，根尖于3～5 年完全發(fā)育，期間，因為發(fā)育不正常、牙外傷、齲病等因素導(dǎo)致年輕恒牙發(fā)生牙髓感染、分解、壞死或根尖周病變，造成年輕恒牙的牙根停止發(fā)育，牙根較短、髓腔寬大、根尖孔未能根尖封閉，且管壁薄弱容易折裂，不能實施常規(guī)根管治療，所以對年輕恒牙進行誘導(dǎo)，使其繼續(xù)發(fā)育、根尖封閉意義重大[1-2]。誘導(dǎo)根尖成形術(shù)，可促使根尖部出現(xiàn)牙本質(zhì)橋，根尖屏障術(shù)可促使根尖孔區(qū)出現(xiàn)的鈣化帶良好，此兩種治療手段都能夠使根尖孔封閉，然而仍不能有效地解決根管壁薄弱、髓腔寬大、牙根短小的問題[3]。隨著再生醫(yī)學(xué)與牙髓生物學(xué)的快速發(fā)展，牙髓血管再生術(shù)也隨之出現(xiàn)，再生性牙髓屬于新技術(shù)之一，其使用干細胞、生物活性因子及生物支架材料使牙髓組織再生，一方面生物支架材料較好，另一方面可以使牙髓活力提高，治療周期縮短[4]。牙髓再生治療中，生物支架材料于牙髓牙本質(zhì)再生組織是否良好中發(fā)揮關(guān)鍵作用，支架材料的選擇及設(shè)計也十分重要[5]。基于此，本研究觀察富含血小板纖維蛋白(PRF)及礦物三氧化物凝聚體(MTA)材料支架和iRoot BP Plus支架在年輕恒牙再生性牙髓治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年4 月至2019年4 月于榆林市中醫(yī)醫(yī)院治療的68 例(68 牙)齲齒、73例(82牙)外傷引發(fā)年輕恒牙再生性牙髓患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同牙髓炎的癥狀相符，出現(xiàn)冷熱刺激痛或自發(fā)痛、腫脹感，活髓也出現(xiàn)根管探痛，通過影像掃描顯示下根尖周沒有破壞；②外傷性或者是齲源性導(dǎo)致露髓；③選擇再生性牙髓手術(shù)開展治療；④都屬年輕恒牙；⑤患牙牙根沒有發(fā)育完全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有根折患牙；②手術(shù)前15 d 進行手術(shù)或藥物治療；③伴有其他系統(tǒng)性疾??；④出現(xiàn)手術(shù)禁忌或藥物過敏；⑤有較差的依從性。按照治療方案的不同分為4 個亞組，其中齲齒引發(fā)年輕恒牙再生性牙髓患兒為A、B組，外傷引發(fā)年輕恒牙再生性牙髓患兒為C、D組，A、C 組使用PRF 及MTA材料支架實施牙髓手術(shù)，B、D組使用iRoot BP Plus支架實施牙髓手術(shù)。其中齲齒引發(fā)年輕恒牙再生性牙髓每個亞組34顆牙，外傷引發(fā)年輕恒牙再生性牙髓每個亞組41 牙。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 治療方法 A 組患牙使用PRF 及MTA 材料支架實施牙髓手術(shù)，B 組患牙使用iRoot BP Plus 支架實施牙髓手術(shù)。具體操作方法：(1)阿替卡因局部麻醉患牙，選擇橡皮障隔離，經(jīng)由開髓出現(xiàn)直線通路，沖洗選擇1.0%NaClO 20 mL，后保持根管干燥，于根管處置入三聯(lián)抗生素，使用玻璃離子水門汀暫時封住，15 d后復(fù)診。(2)復(fù)診時若炎癥沒有消除就重復(fù)治療，如果有關(guān)的癥狀完全消失就將封閉去除，高壓滅菌之后，對根尖附近的組織進行刺激造成根管出血，牙頸部血液充盈時使用無菌棉球蘸生理鹽水適量在根管內(nèi)中停滯15 min，出現(xiàn)血凝塊。(3)按照分組狀況分別填入PRF 及MTA 材料支架或iRoot BP Plus 支架，術(shù)前30 min 采集靜脈血，制備病患自身PRF，靜置等待使用，于支架上方置棉球，選擇聚羧酸鋅暫時封閉2 h，之后撤銷封閉，使用復(fù)合樹脂進行永久性填充。(4)手術(shù)完成后予以消炎鎮(zhèn)痛藥物常規(guī)口服，15 d 后癥狀沒有明顯改善，就使用傳統(tǒng)根管實施治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)臨床療效：①治愈是患牙臨床癥狀全部消失，經(jīng)由X射線發(fā)現(xiàn)根尖周的暗影不見，壓根發(fā)育繼續(xù)、長度增加、根尖閉合及根管壁增厚，同時牙髓活力測試顯示為陽性；②好轉(zhuǎn)是患牙臨床癥狀全部消失，經(jīng)由X 射線發(fā)現(xiàn)根尖周的暗影明顯縮小，壓根發(fā)育沒有繼續(xù)；③失敗是患牙臨床癥狀沒有改善，經(jīng)由X 射線發(fā)現(xiàn)根尖周的暗影縮小壓根發(fā)育沒有繼續(xù)?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。(2)患牙恢復(fù)和根管改善情況：術(shù)后隨訪24個月，選擇X射線對患牙恢復(fù)狀況、根管根尖改善狀況進行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四亞組患牙的臨床療效比較 A 組患牙的治療總有效率為94.12%，明顯高于B 組的67.65%；C組患牙的治療總有效率為87.80%，明顯高于D 組的60.98%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.703、7.746，P＜0.05)，見表1和表2。

表1 A組和B組患牙的臨床療效比較(顆)

表2 C組和D組患牙的臨床療效比較(顆)

2.2 四亞組患牙的恢復(fù)狀況比較 A 組患牙的牙髓活力正常、根尖孔封閉、萌出高度增加、牙體色澤正常明顯高于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；C組患牙的牙髓活力正常、根尖孔封閉、萌出高度增加、牙體色澤正常明顯高于D 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3和表4。

表3 A組和B組患牙的恢復(fù)狀況比較[顆(%)]

表4 C組和D組患牙的恢復(fù)狀況比較[顆(%)]

2.3 四亞組患牙的根管根尖改善狀況比較 治療前，A組與B組根管壁厚度、根管長度比較相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，A組的根管壁厚度、根管長度明顯厚(長)于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療前，組C 組與D 組的根管壁厚度、根管長度比較相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，C組的根管壁厚度、根管長度明顯厚(長)于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5和表6。

表5 A組和B組患牙的根管根尖改善狀況比較(±s，mm)

表5 A組和B組患牙的根管根尖改善狀況比較(±s，mm)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別A組B組t值P值顆數(shù)3434治療前2.06±0.252.09±0.290.4570.649治療后2.53±0.29a 2.19±0.275.0030.001治療后16.85±2.03a 15.09±1.92a 3.6730.001治療前12.52±1.6012.47±1.650.1270.900根管壁厚度 根管長度

表6 C組和D組患牙的根管根尖改善狀況比較(±s，mm)

表6 C組和D組患牙的根管根尖改善狀況比較(±s，mm)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別C組D組t值P值顆數(shù)4141治療后2.50±0.31a 2.19±0.324.4550.001治療后2.50±0.31a 2.19±0.324.4550.001治療后16.91±1.92a 15.40±1.88a 3.5980.001治療前12.79±1.4812.73±1.460.1850.854根管壁厚度 根管長度

2.4 患牙改善狀況實例 如圖1 所示，患者男，11 歲，下頜第一前磨牙齲齒引發(fā)急性牙髓炎，治療選擇iRoot BP Plus，手術(shù)之后根尖孔近乎閉合，磨牙根尖持續(xù)發(fā)育，髓腔中鈣化橋及露髓點形成。如圖2所示，患者男，10 歲，上頜第一前磨牙由于外傷引發(fā)急性牙髓炎，治療選擇PRF+MTA，手術(shù)6 個月之后根管壁厚度增加，牙根尖閉合，牙根長度沒有明顯改變。

圖1 11歲男患者

圖2 10歲男患者

3 討論

年輕恒牙發(fā)生齲源性牙髓炎或牙外傷造成牙髓壞死、感染后，牙根會停止發(fā)育，根尖孔不能封閉，由于牙根較短，管壁薄弱，出現(xiàn)牙根吸收、缺失及變色等現(xiàn)象[6]。臨床中，治療此病的傳統(tǒng)手段是通過氫氧化鈣類藥物進行誘導(dǎo)根尖成形術(shù)，這種手段有較長的療程且療效不穩(wěn)定，不能對牙根實施誘導(dǎo)使其繼續(xù)發(fā)育，同時氫氧化鈣類藥物需長期封藥，加之細胞帶有的毒性會使根管壁折斷率提高[7]。牙髓再生治療的基礎(chǔ)是生物學(xué)，使牙髓組織受損的部分得以取代，或是所有原牙髓被牙髓樣組織取代，從而使根管發(fā)育閉合根尖孔，它的原理為對增殖分化干細胞實施刺激，進而出現(xiàn)新的牙髓樣組織[8]。牙髓再生具有較好的生物相容性、能較好的保存牙髓活力率，且牙根發(fā)育完善，治療期間需憑借支架保證血管再生與干細胞生存即可[9]。

MTA屬于臨床常見的一種修補根管的材料，為灰色粉末狀，不僅有氧化鈣、磷酸鈣、硅酸鈣，還有三氧化二鉍、鎂、鐵等金屬元素，可以于潮濕狀態(tài)下發(fā)揮水合作用，出現(xiàn)膠質(zhì)狀凝膠體，這種凝膠體在凝固后能成為堅硬的屏障[10]。相關(guān)文獻表明MTA 生物相容性較強，有較高的抗壓強度，同銀汞合金相比，有更好的封閉性，若使用MTA填充根尖時，也會出現(xiàn)成牙骨質(zhì)狀況[11]。MTA也存在缺點，第一，MTA價格較高，有較大的操作難度，第二，針對一些特殊狀況特別是穿孔修補需關(guān)注其使用適應(yīng)證[12]。PRF通過有效的封藥根管對炎癥進行控制之后，進而對根尖附近的組織進行刺激，使血液于根管中出現(xiàn)血凝塊成為支架，同時把蓋髓劑礦物MTA 在血凝塊上方覆蓋，然后封閉根管口[13]。它的機理為通過對新進或內(nèi)余根管中的主細胞與干細胞進行刺激，加快其增殖分化，出現(xiàn)成牙骨質(zhì)細胞、成骨細胞、成纖維細胞等，進而對相似于牙周支持組織樣物質(zhì)的出現(xiàn)進行介導(dǎo)，使有活性的組織形成并代替牙髓發(fā)揮作用[14]。

iRoot BP Plus 屬于一種新型生物陶瓷材料，包含的成分有硫酸鈣、氧化鋯、硅酸鈣、氧化鉭等，同MTA具有相似的黏連性，若在酸性環(huán)境中使用，iRoot BP Plus 的黏連性會明顯強于MTA。相關(guān)專家經(jīng)牙髓細胞動物實驗與體外試驗證實，MTA與iRoot BP Plus均有較高的生物相容性與較強的牙髓細胞增殖功能[15]。多項文獻顯示，失敗影響因素同感染時間具有一定的相關(guān)性，感染的時間越長就有越少的牙髓干細胞及組織存活，會對治療效果產(chǎn)生影響，且牙髓壞死、感染程度或者是根尖周病變程度均會影響治療的效果[16]。

綜上所述，富含PRF及MTA材料支架在年輕恒牙再生性牙髓治療中療效顯著，可加快根尖孔封閉，并使牙髓活力恢復(fù)。