余婧，董玉瓊，徐靜，張亞男，袁梅

安康市中醫(yī)醫(yī)院婦科1、產(chǎn)科2，陜西 安康 635000

圍絕經(jīng)期異常子宮出血是婦科常見(jiàn)的癥狀，主要由卵巢功能衰退、內(nèi)分泌激素水平紊亂造成[1]。該類患者卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育而無(wú)排卵發(fā)生，導(dǎo)致孕激素分泌不足，在單純雌激素的持續(xù)性刺激下，子宮病變風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[2-3]。針對(duì)因子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等疾病導(dǎo)致的異常子宮出血的患者，可通過(guò)宮腔鏡電切術(shù)切除病變組織，能有效控制病情進(jìn)展。宮腔鏡電切術(shù)屬于婦科微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，是異常子宮出血的常規(guī)治療方案之一[4-5]。有研究指出，宮腔鏡電切術(shù)后患者應(yīng)口服補(bǔ)充孕激素，可穩(wěn)定體內(nèi)激素水平變化、拮抗雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的不良刺激，控制出血狀況的發(fā)生，預(yù)防異常子宮出血的復(fù)發(fā)[6]。但有關(guān)孕激素藥物具體應(yīng)如何選擇和合理使用這一問(wèn)題，目前臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)研究意見(jiàn)仍未達(dá)成一致。醋酸甲地孕酮作為目前臨床常用的孕激素藥物，用于治療子宮內(nèi)膜不典型增生，其對(duì)激素依賴性腫瘤療效突出，也可與宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合用于治療早期子宮內(nèi)膜癌[7-8]，但有關(guān)該藥物應(yīng)用于異常子宮出血的療效如何少見(jiàn)報(bào)道。為此，本文對(duì)宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合醋酸甲地孕酮治療圍絕經(jīng)期婦女異常子宮出血的作用效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年1月于安康市中醫(yī)醫(yī)院就診的100例圍絕經(jīng)期發(fā)生異常子宮出血患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)宮腔鏡檢查、診斷性刮宮病理學(xué)檢查確診為子宮內(nèi)膜增生，符合《中國(guó)子宮內(nèi)膜增生診療共識(shí)》[9]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合宮腔鏡電切術(shù)適應(yīng)證，接受手術(shù)治療方案[10]；(3)近期未服用同類型激素治療藥物；(4)處于圍絕經(jīng)期者；(5)精神及認(rèn)知正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮內(nèi)膜非典型增生病變者；(2)合并子宮器質(zhì)性病變者；(3)心、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷者；(4)藥物過(guò)敏者；(5)合并內(nèi)分泌疾病者；(6)合并免疫功能異常、凝血功能障礙或先天功能不足者；(7)因服用藥物或其他原因造成的子宮出血者；(8)合并宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各50 例。觀察組患者年齡42～55 歲，平均(48.16±2.33)歲；病程3～14 個(gè)月，平均(8.94±1.62)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均(23.85±3.29) kg/m2；貧血12 例，無(wú)貧血38 例。對(duì)照組患者年齡41～53歲，平均(47.99±2.46)歲；病程4～16個(gè)月，平均(9.41±1.87)個(gè)月；BMI 平均(24.01±3.55) kg/m2；貧血10 例，無(wú)貧血40例。兩組患者的一般基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均予常規(guī)治療，貧血患者應(yīng)用葉酸、維生素B12等藥物緩解癥狀，術(shù)后應(yīng)用抗感染藥物。對(duì)照組接受宮腔鏡電切術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間安排在患者月經(jīng)干凈后的3～5 d，術(shù)前12 h患者口服米索前列醇片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20073696，湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.2 mg 軟化宮頸，按常規(guī)禁食禁飲，于宮頸鏡下行子宮內(nèi)膜電切術(shù)：靜脈全身麻醉后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后使用Hegar擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸，置入宮腔鏡觀察宮頸形態(tài)及宮腔內(nèi)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)情況。子宮內(nèi)膜增生較厚的患者應(yīng)使用負(fù)壓吸引器吸除部分內(nèi)膜組織，使其變薄后再行宮腔鏡下切除。在宮腔鏡直視下，使用雙極電切環(huán)自宮底向?qū)m頸方向依次切除子宮內(nèi)膜增生病變，切割深度應(yīng)控制在內(nèi)膜下3 mm淺肌層內(nèi)，應(yīng)用電凝止血處理，病變組織送病理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步檢測(cè)；患者術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)禁止性生活和盆浴，日常需保持外陰清潔，疼痛感明顯的患者適當(dāng)服用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后定期復(fù)查宮腔內(nèi)膜生長(zhǎng)情況。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上術(shù)后服用醋酸甲地孕酮片(上海新華聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021622)治療，80 mg/次，2次/d，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)月經(jīng)失血圖(PBAC)[11]評(píng)分：比較兩組治療前及治療3 個(gè)月后月經(jīng)失血圖評(píng)分。(2)子宮內(nèi)膜厚度：比較兩組患者治療前及治療3 個(gè)月后的子宮內(nèi)膜平均厚度。(3)激素水平：分別于治療前后采集患者外周靜脈血樣，離心分離處理后得到血清樣本，使用AU5800 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，生化檢測(cè)分析試劑盒及分析儀均購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司，應(yīng)用化學(xué)免疫發(fā)光法測(cè)定血清促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、促卵泡生 成 素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、雌 二 醇(estradiol，E2)水平變化。(4)復(fù)發(fā)率：統(tǒng)計(jì)兩組患者治療后3個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)異常子宮出血的復(fù)發(fā)情況。(5)術(shù)后并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的PBAC 評(píng)分比較 治療前，兩組患者的PBAC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與治療前比較，兩組患者的PBAC 評(píng)分明顯下降，且觀察組患者的PBAC評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的PBAC評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后的PBAC評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)5050治療前163.25±31.78157.49±33.620.8800.381治療后28.43±11.52a 48.74±14.38a 7.7940.001

2.2 兩組患者治療前后的子宮內(nèi)膜厚度比較 治療前，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與治療前比較，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度明顯下降，且觀察組患者的子宮內(nèi)膜厚度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的子宮內(nèi)膜厚度比較(±s，mm)

表2 兩組患者治療前后的子宮內(nèi)膜厚度比較(±s，mm)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)5050治療前12.03±2.3312.55±2.451.0880.280治療后3.51±0.68a 3.94±0.72a 3.0700.003

2.3 兩組患者治療前后的性激素水平比較 治療前，兩組患者的血清LH、FSH、E2 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與治療前比較，觀察組患者治療后的血清LH、FSH、E2 水平明顯下降，且明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但對(duì)照組患者治療前后的血清LH、FSH、E2 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的性激素水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的性激素水平比較(±s)

注：與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)5050時(shí)間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值LH(IU/L)13.52±2.858.88±2.32a 8.9280.00113.81±2.0113.30±2.381.5780.250 FSH(IU/L)14.87±5.577.05±2.58a 9.0080.00115.42±4.3714.33±3.251.4150.160 E2(pmol/L)414.22±29.64207.20±25.61a 37.3700.001422.94±31.96417.80±23.650.9140.363

2.4 兩組患者隨訪期間的疾病復(fù)發(fā)率比較 兩組患者治療后3個(gè)月疾病復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者治療后6 個(gè)月、12 個(gè)月后疾病復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者隨訪期間的疾病復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

2.5 兩組患者的并發(fā)癥與不良反應(yīng)比較 治療期間，觀察組患者共發(fā)生2 例感染，1 例腹部疼痛，總發(fā)生率為6.00%；對(duì)照組患者共發(fā)生3 例感染，2 例陰道不規(guī)則流血，總發(fā)生率為10.00%，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.136，P=0.712＞0.05)。觀察組患者服藥后出現(xiàn)1 例惡心嘔吐，1 例體質(zhì)量增加，1例肢體水腫，總發(fā)生率為6.00%；對(duì)照組患者無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.375，P=0.241＞0.05)。所有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者均于第一時(shí)間接受治療處理，藥物相關(guān)不良反應(yīng)也于停藥后自行恢復(fù)，均未造成嚴(yán)重后果。

3 討論

圍絕經(jīng)期是女性生殖系統(tǒng)功能由旺盛逐漸走向衰退的過(guò)渡時(shí)期，在此期間女性生殖內(nèi)分泌發(fā)生的變化主要體現(xiàn)在卵巢和下丘腦垂體功能的改變[12]。孕激素和雌激素對(duì)女性月經(jīng)周期起到重要調(diào)節(jié)作用，女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期后孕激素水平下降，月經(jīng)周期出現(xiàn)紊亂，子宮內(nèi)膜持續(xù)增厚，進(jìn)而引發(fā)異常子宮出血。宮腔鏡電切術(shù)能夠在根除病灶的前提下最大程度地減少子宮內(nèi)膜所受損傷，且對(duì)患者子宮體及周圍組織器官影響較小，更有利于患者預(yù)后恢復(fù)[13-14]。但宮腔鏡電切術(shù)僅能夠治療子宮病變?cè)斐傻某鲅?，無(wú)法改善人體內(nèi)的孕激素缺乏，子宮病變極有可能再次復(fù)發(fā)。因此，宮腔鏡電切術(shù)治療后患者還需通過(guò)服用藥物補(bǔ)充外源性孕激素，以保護(hù)子宮的正常生理功能。

醋酸甲地孕酮片屬于孕激素類藥物，其主要作用機(jī)制為通過(guò)抑制垂體促性腺激素的分泌調(diào)控雌激素水平[15]。除此之外，也有部分研究報(bào)道該藥物能夠與患者體內(nèi)的雌激素受體結(jié)合，阻斷雌激素與受體的結(jié)合，從而抑制雌激素發(fā)揮活性作用[16]。醫(yī)學(xué)研究統(tǒng)計(jì)顯示，醋酸甲地孕酮治療子宮內(nèi)膜不典型增生性病變的有效率可高達(dá)95.92%[17]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合醋酸甲地孕酮治療后，觀察組患者的PBAC 評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示醋酸甲地孕酮片可有效改善月經(jīng)失血。究其原因，可能與醋酸甲地孕酮片可刺激內(nèi)膜系統(tǒng)合成調(diào)節(jié)蛋白，增加子宮肌層的收縮力有關(guān)。通過(guò)測(cè)定患者治療前后體內(nèi)性激素水平變化，本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合醋酸甲地孕酮治療后，觀察組患者血清LH、FSH、E2 水平均明顯低于對(duì)照組，與葉天華等[18]研究結(jié)果相近。LH、FSH 主要由垂體分泌，作為判斷卵泡發(fā)育狀況的血清學(xué)指標(biāo)，LH 與FSH 共同調(diào)節(jié)排卵功能并刺激卵巢分泌雌激素和孕激素[19]。E2 即為雌激素，是一種由卵巢分泌的類固醇激素，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞增生[20]。本研究中，觀察組患者血清LH、FSH、E2水平明顯低于對(duì)照組，提示醋酸甲地孕酮片可使雌激素維持在較低水平，進(jìn)而減小其對(duì)子宮內(nèi)膜細(xì)胞的刺激。分析其原因，可能是醋酸甲地孕酮片通過(guò)影響垂體促性腺激素的分泌，控制卵巢濾泡的生長(zhǎng)發(fā)育，進(jìn)而減少雌激素的產(chǎn)生。術(shù)后隨訪1年內(nèi)疾病復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，表明宮腔鏡電切術(shù)后應(yīng)用醋酸甲地孕酮能夠有效調(diào)節(jié)人體激素水平，降低疾病復(fù)發(fā)率。而單純手術(shù)治療對(duì)雌激素水平幾乎無(wú)明顯控制效果，手術(shù)聯(lián)合藥物治療方案療效表現(xiàn)更為突出。

女性正常月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜厚度會(huì)隨性激素水平發(fā)生規(guī)律性變化，而圍絕經(jīng)期內(nèi)分泌失調(diào)會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜出現(xiàn)增生，絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生屬于良性病變，但也有部分病變具有一定癌變傾向，如不及時(shí)加以控制可能會(huì)發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌，可能會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命健康。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合醋酸甲地孕酮治療后，觀察組患者子宮內(nèi)膜平均厚度明顯低于對(duì)照組，提示術(shù)后醋酸甲地孕酮片的使用可有效抑制子宮內(nèi)膜增生。分析其原因，可能是醋酸甲地孕酮片能有效補(bǔ)充雌激素，使子宮內(nèi)膜對(duì)血液中的雌二醇表現(xiàn)低敏狀態(tài)，進(jìn)而抑制子宮內(nèi)膜增生。本研究中兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合醋酸甲地孕酮的治療方案安全性較好，具有臨床實(shí)踐應(yīng)用價(jià)值。但本研究受隨訪時(shí)間限制，未對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局進(jìn)行調(diào)查分析，下一步將繼續(xù)跟進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)情況，觀察宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合醋酸甲地孕酮的遠(yuǎn)期療效表現(xiàn)。

綜上所述，應(yīng)用宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合醋酸甲地孕酮治療圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者療效確切，可預(yù)防術(shù)后子宮出血的復(fù)發(fā)，限制子宮內(nèi)膜增厚，降低患者體內(nèi)雌激素水平，且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較好。