白蕓蕓，佘秀梅，喬彥明

榆林市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科，陜西 榆林 719000

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)在全球發(fā)病率達(dá)2%～5%，其中CRS 伴鼻息肉發(fā)生率占全部CRS的1/5[1]。CRS治療較為復(fù)雜，鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)可有效修復(fù)鼻竇解剖結(jié)構(gòu)，但術(shù)后極易引發(fā)鼻腔、鼻竇黏膜炎癥及水腫，造成術(shù)后復(fù)發(fā)率高[2]。因此，圍手術(shù)期定期灌洗鼻腔，減輕鼻黏膜炎癥，恢復(fù)鼻功能并降低術(shù)后復(fù)發(fā)率在臨床鼻科研究中顯得十分重要?？匪崮姿蓢姳菍儆诘诙怯锰瞧べ|(zhì)激素，利用脂溶性分子與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，以發(fā)揮抗炎、抗上皮細(xì)胞凋亡、抑制平滑肌增殖及阻礙呼吸道重塑等功效[3]。本文旨在探討鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合糠酸莫米松治療CRS 伴鼻息肉患者的療效及其對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月至2019 年8 月榆林市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的88例CRS伴息肉患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照CRS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)鼻竇CT、內(nèi)鏡病理活檢等手段確診者；符合雙側(cè)CRS者；按照《慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]，鼻息肉分型為Ⅱ型1～3 期者；病程為2～15 個(gè)月，符合鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)指征者；簽署知情同意書(shū)者；年齡18～60歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽癌者；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；鼻部感染者；免疫功能障礙者；鼻篩眶骨骨折或缺失者；既往鼻竇炎手術(shù)史者；惡性腫瘤者；近4周內(nèi)既往激素類藥物治療史者；凝血功能障礙者；精神障礙或認(rèn)知功能不全者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏或存在手術(shù)相關(guān)禁忌證者；妊娠、哺乳期者。所有患者依照就診時(shí)間進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)表法由電腦生成88個(gè)隨機(jī)數(shù)字，去掉相同數(shù)字，患者依照編號(hào)順序分配對(duì)應(yīng)隨機(jī)數(shù)字，由專人負(fù)責(zé)隨機(jī)方案分配，受試者以1∶1的比例隨機(jī)分為常規(guī)組和藥物組，每組44例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 治療方法 術(shù)前，兩組患者給予常規(guī)對(duì)癥治療。手術(shù)姿勢(shì)以仰臥位為準(zhǔn)，全麻，術(shù)中聯(lián)合控制性降壓麻醉技術(shù)。手術(shù)入路采用Messerk1inger術(shù)式，應(yīng)用羥甲唑啉紗條收縮3 次，每次3 min，依次切除鉤突，暴露上頜竇開(kāi)口，依據(jù)CT結(jié)果開(kāi)放部分病變竇腔或全組竇腔。術(shù)畢采用雙側(cè)鼻腔填塞明膠海綿或納吸棉、油紗條進(jìn)行止血，術(shù)后次日取出填塞物，采用賽洛唑啉滴鼻液收縮鼻腔。所有手術(shù)均為同組高年資手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)操作。藥物組給予生理鹽水鼻腔沖洗聯(lián)合糠酸莫米松治療。于術(shù)前1周，取坐位，頭前傾并維持此姿勢(shì)，采用鼻腔沖洗器橄欖頭(XBQ-D 型，產(chǎn)自石家莊康普生科技有限公司)置入單側(cè)鼻孔片外側(cè)處，屏住呼吸，保持口部微張，以均勻、適度力度按壓沖洗器球囊，將鼻腔內(nèi)分泌物沖洗完畢后，于外側(cè)鼻腔外用糠酸莫米松[Mometasone Furoate Aqueous Nasal Spray(Nasonex)，注冊(cè)證號(hào)：H20090192，每瓶60撳，50 μg/撳，藥物濃度0.05%]，每側(cè)2噴，1次/d，至術(shù)日結(jié)束灌洗；于術(shù)后7 d采用生理鹽水灌洗術(shù)腔，清除血凝塊、殘骨片和填塞材料等，再給予糠酸莫米松治療，治法同術(shù)前，出院后每半個(gè)月定期進(jìn)行門(mén)診復(fù)查和鼻腔生理鹽水灌洗和糠酸莫米松治療，連續(xù)治療6個(gè)月。常規(guī)組僅術(shù)后給予生理鹽水噴鼻清洗，清洗方法和定期復(fù)檢頻次同藥物組。所有患者均進(jìn)行為期1年的隨訪觀察，隨訪方式為門(mén)診隨訪調(diào)查或電話、微信隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 (1)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：依據(jù)鼻部癥狀(鼻塞、流涕、嗅覺(jué)減退、頭疼等癥狀)、內(nèi)鏡Lund-Kennedy 評(píng)分結(jié)果及鼻竇腔黏性分泌物改善情況判定兩組臨床療效。分為顯著進(jìn)步、進(jìn)步及無(wú)效三個(gè)等級(jí)，臨床總有效率=(顯著進(jìn)步患者+進(jìn)步患者)/總患者×100%。(2)鼻功能恢復(fù)指標(biāo)：于術(shù)前1 周、術(shù)后1 周及術(shù)后6 個(gè)月評(píng)估兩組鼻功能，采用糖精試驗(yàn)檢測(cè)鼻內(nèi)纖毛輸送系統(tǒng)功能，采用內(nèi)鏡Lund-Kennedy 評(píng)分法[4]評(píng)價(jià)息肉嚴(yán)重程度，根據(jù)日本T&T標(biāo)準(zhǔn)嗅覺(jué)測(cè)試法評(píng)估嗅覺(jué)功能。(3)炎癥指標(biāo)：于術(shù)前1 周、術(shù)后1 周及術(shù)后6 個(gè)月，取下鼻甲上緣黏膜標(biāo)本，黏蛋白MUC5AC 陽(yáng)性細(xì)胞經(jīng)免疫組化染色(SP染色)，應(yīng)用高倍顯微鏡下計(jì)算出黏膜陽(yáng)性細(xì)胞面積占總細(xì)胞面積的百分率；取鼻黏膜標(biāo)本，白介素-6(IL-6)表達(dá)情況以酶聯(lián)免疫吸附試法測(cè)定。(4)生活質(zhì)量：根據(jù)鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試20條(SNOT-20)[6]量表評(píng)估患者生活質(zhì)量，調(diào)查時(shí)間選取術(shù)前1 周和術(shù)后6個(gè)月，內(nèi)容涉及20 個(gè)條目，并以4 級(jí)評(píng)估法(0～3 分)測(cè)定，分值為60分，量表評(píng)分越低，反映患者生活質(zhì)量提高。(5)1年內(nèi)復(fù)發(fā)率：統(tǒng)計(jì)兩組隨訪1年內(nèi)的復(fù)發(fā)患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間不同時(shí)間計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)比采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 藥物組患者的臨床治療總有效率為93.18%，明顯高于常規(guī)組的77.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.423，P=0.035＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的鼻功能恢復(fù)情況比較 與術(shù)前1周相比，兩組患者術(shù)后1 周、6個(gè)月的鼻黏膜纖毛輸送速率均提高，而鼻氣道阻力、內(nèi)鏡Lund-Kennedy及嗅覺(jué)功能評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；上述指標(biāo)組間交互、時(shí)間點(diǎn)交互和組間與時(shí)間點(diǎn)交互比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的鼻功能恢復(fù)情況比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的鼻功能恢復(fù)情況比較(±s)

注：與同組術(shù)前1周比較，aP＜0.05；與同組術(shù)后1周比較，bP＜0.05。

組別藥物組常規(guī)組F 時(shí)間/P值F 時(shí)間/P值F 時(shí)間×組間/P值例數(shù)4444鼻黏膜纖毛輸送速率(mm/min)4.71±0.685.21±0.57a 7.23±0.89ab 4.69±0.625.36±0.61a 6.35±0.45ab 15.862/0.001241.82/0.0019.750/0.002時(shí)間術(shù)前1周術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月術(shù)前1周術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月鼻氣道阻力[kPa/(s·L)]2.82±0.351.42±0.21a 0.25±0.05ab 2.86±0.381.96±0.26a 1.48±0.15ab 1287.12/0.001357.21/0.001116.83/0.001內(nèi)鏡Lund-Kennedy(分)4.98±0.994.02±0.66a 3.55±0.52ab 5.02±1.014.58±0.89a 4.11±0.62ab 47.143/0.00115.252/0.0013.064/0.048嗅覺(jué)功能評(píng)分(分)4.49±0.712.51±0.27a 1.24±0.11ab 4.51±0.753.22±0.31a 2.51±0.28ab 699.71/0.001132.73/0.00139.021/0.001

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的黏膜組織炎癥生化指標(biāo)比較 術(shù)后1周、6 個(gè)月，兩組患者鼻黏膜組織MUC5AC 蛋白表達(dá)和IL-6 含量均降低，術(shù)后6 個(gè)月變化幅度明顯大于術(shù)后1 周，且藥物組患者術(shù)后1 周、6 個(gè)月的變化幅度明顯大于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；上述指標(biāo)組間交互、時(shí)間點(diǎn)比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的黏膜組織炎癥生化指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的黏膜組織炎癥生化指標(biāo)比較(±s)

注：與同組術(shù)前1周比較，aP＜0.05；與同組術(shù)后1周比較，bP＜0.05。

組別藥物組常規(guī)組F 時(shí)間/P值F 時(shí)間/P值F 時(shí)間×組間/P值例數(shù)4444時(shí)間術(shù)前1周術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月術(shù)前1 周術(shù)后1 周術(shù)后6個(gè)月MUC5AC蛋白表達(dá)(%)1.62±0.891.02±0.57a 0.52±0.21ab 1.65±0.871.32±0.61a 0.79±0.32ab 53.031/0.0016.621/0.0111.208/0.300 IL-6(ng/mL)25.52±5.5720.74±3.61a 13.54±1.25ab 25.74±5.6122.01±5.38a 16.21±3.65ab 129.82/0.0016.379/0.0121.671/0.190

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量比較 術(shù)后6個(gè)月兩組的SNOT-20 評(píng)分明顯低于術(shù)前1 周，藥物組明顯低于常規(guī)組，以上結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)前1周及術(shù)后6個(gè)月的SNOT-20評(píng)分比較(±s，分)

表5 兩組患者術(shù)前1周及術(shù)后6個(gè)月的SNOT-20評(píng)分比較(±s，分)

組別藥物組常規(guī)組t值P值例數(shù)4444術(shù)前1周24.58±8.4524.19±8.620.2140.831術(shù)后6個(gè)月13.12±6.4519.28±7.234.217＜0.001

2.5 兩組患者的復(fù)發(fā)率比較 藥物組患者術(shù)后1 年的復(fù)發(fā)率為4.55% (2/44)，明顯低于常規(guī)組的20.45%(9/44)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.091，P=0.024)。

3 討論

本研究將鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合糠酸莫聯(lián)合米松治療CRS伴鼻息肉患者，經(jīng)術(shù)后6個(gè)月評(píng)估療效評(píng)估發(fā)現(xiàn)，藥物組的總有效率可達(dá)93.18%，而常規(guī)組僅為77.27%，兩組療效差異明顯；進(jìn)一步對(duì)比兩組鼻功能發(fā)現(xiàn)，藥物組術(shù)后1 周和6 個(gè)月的鼻黏膜纖毛輸送速率明顯提高，其氣道阻力有所減少，其內(nèi)鏡Lund-Kennedy及嗅覺(jué)功能評(píng)分明顯降低，以上指標(biāo)改善效果均優(yōu)于常規(guī)組，說(shuō)明鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)聯(lián)合糠酸莫米松治療能提高CRS伴鼻息肉的臨床療效，明顯提高患者鼻黏膜纖毛輸送速率，降低氣道阻力，減輕鼻息肉程度并提高鼻嗅覺(jué)功能，與孫恒亞等[7]報(bào)道結(jié)果相似。術(shù)中器械操作、填塞材料壓迫止血等操作極易造成鼻腔黏膜二次損傷，導(dǎo)致術(shù)腔黏膜出現(xiàn)腫脹甚至糜爛，不利于患者術(shù)后鼻功能恢復(fù)，從而增加CRS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。而本文將糠酸莫米松用于鼻內(nèi)窺鏡術(shù)前后治療，藥物能直接作用于鼻黏膜以發(fā)揮強(qiáng)烈藥效，不僅可有效緩解術(shù)前流涕、鼻塞、流涕、嗅覺(jué)減退等癥狀，還可明顯阻礙術(shù)腔局部炎癥細(xì)胞的遷徙與聚集，抑制炎癥介質(zhì)的合成與分泌，進(jìn)而增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及溶酶體膜穩(wěn)定性，且對(duì)術(shù)后鼻腔鼻竇黏膜水腫和上皮炎癥性損傷起到一定改善作用，從而能修復(fù)鼻黏膜纖毛系統(tǒng)功能，減輕鼻息肉嚴(yán)重程度，從而提高氣道阻力和嗅覺(jué)功能，故療效顯著[7-8]。

其次，本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，藥物組術(shù)后1周、6個(gè)月的鼻黏膜組織中黏蛋白MUC5AC 陽(yáng)性表達(dá)面積百分率和IL-6含量均明顯低于常規(guī)組，提示鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)聯(lián)合糠酸莫米松治療能下調(diào)MUC5AC 陽(yáng)性表達(dá)及IL-6 表達(dá)。黏蛋白MUC5AC主要分布于鼻竇黏膜上皮分泌黏液中及黏膜下腺體細(xì)胞中，MUC5AC蛋白高表達(dá)狀態(tài)可預(yù)示鼻竇黏膜病變程度[9]；IL-6 屬于典型炎癥標(biāo)志物，參與鼻腔黏膜炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可損傷鼻黏膜上皮細(xì)胞，造成鼻腔內(nèi)纖毛缺失、上皮脫落等[10]。故說(shuō)明糠酸莫米松應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)前后，不僅能有效改善鼻竇黏膜病變程度，還能減輕鼻腔上皮炎癥性損傷，促進(jìn)鼻腔黏膜修復(fù)。最后，本文藥物組術(shù)后6個(gè)月的SNOT-20評(píng)分改善優(yōu)于常規(guī)組，且藥物組的復(fù)發(fā)率僅為4.55%，明顯低于常規(guī)組的20.45%，提示糠酸莫米松應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)前后，能改善降低CRS伴鼻息肉患者的生活質(zhì)量，降低其術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述，糠酸莫米松應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)前后能提高CRS伴鼻息肉患者的治療有效率，促進(jìn)其鼻功能恢復(fù)、鼻息肉炎癥減輕和鼻黏膜損傷修復(fù)，對(duì)其生活質(zhì)量的改善產(chǎn)生積極影響，降低其術(shù)后復(fù)發(fā)。