劉恒，張永峰，王莎

西安市胸科醫(yī)院神經(jīng)結(jié)核科，陜西 西安 710061

慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種臨床表現(xiàn)以氣流受限特征，病程進(jìn)行性發(fā)展且不完全可逆的慢性呼吸道疾病，近年來患病率及病死率現(xiàn)逐年升高，給患者個(gè)人、家庭甚至社會(huì)均帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。文獻(xiàn)報(bào)道COPD病程較長且病情容易反復(fù)，部分患者可因過度勞累或感染等原因病情突然加重而轉(zhuǎn)換為急性加重期，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)痰液增多、肺動(dòng)脈高壓、咳嗽氣喘嚴(yán)重等癥狀體征，并引發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，對(duì)預(yù)后造成不利影響[2]?，F(xiàn)階段臨床針對(duì)慢性阻塞性肺部疾病急性加重期(acute exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療方法主要為有創(chuàng)機(jī)械通氣和應(yīng)用呼吸興奮劑，雖然效果值得肯定，但不良反應(yīng)明顯，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受到較多限制[3]。無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure veiltilation，NIPPV)通氣效果明顯，具有對(duì)患者機(jī)體損傷小的優(yōu)勢(shì)，給AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療帶來新的機(jī)遇[4]。同時(shí)也有研究認(rèn)為NIPPV對(duì)呼吸道分泌物清除效果較差，不利于AECOPD合并呼吸衰竭患者病情控制[5]。本研究在NIPPV基礎(chǔ)上加以纖維支氣管鏡肺泡灌洗，探究其對(duì)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血?dú)庵笜?biāo)和炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月至2021 年6 月于西安市胸科醫(yī)院接受治療的152 例AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]中AECOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血?dú)夥治鲲@示動(dòng)脈血氧分壓(alveolar air oxygen partial pressure，PaO2)＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure carbondioxide，PaCO2)＞50 mmHg；③生命體征穩(wěn)定且意識(shí)清醒；④患者和家屬均知曉本研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肺部疾病所致呼吸衰竭；②合并肝腎等重要器官功能不全者；③多次插管或機(jī)械通氣密封性較差；④合并休克、氣胸或急性心梗等機(jī)械通氣禁忌證者；⑤合并免疫系統(tǒng)疾?。虎藓喜⒛δ苷系K；⑦合并血液系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組76例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)7676男42(55.26)45(59.21)女34(44.74)31(40.79)年齡(歲)65.26±6.2564.10±6.351.1350.258 COPD病程(年)12.12±3.2312.98±4.361.3820.169 APACHE-Ⅱ(分)17.58±2.1417.63±2.370.6010.549過敏9(11.84)11(14.47)勞累20(26.32)23(30.26)感染47(61.84)42(55.26)0.6900.708性別 急性加重病因0.2420.623

1.2 治療方法 兩組患者均給予祛痰、解痙及糖皮質(zhì)激素等藥物治療，同時(shí)積極糾正電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，所有患者均進(jìn)行低流量吸氧，且定時(shí)進(jìn)行輔助吸痰和翻身，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，菌培養(yǎng)未檢出結(jié)果則給予經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療。對(duì)照組患者另采用飛利浦偉康V60 無創(chuàng)呼吸機(jī)(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行NIPPV 治療，每次2～5 h，每日1～3 次，經(jīng)鼻或面罩吸氧，氧流量為3～4 L/min，制定為S/T模式，依據(jù)患者的血?dú)庵笜?biāo)、血壓水平、呼吸頻率等綜合調(diào)整相關(guān)參數(shù)，逐步調(diào)整吸氣壓為8～16 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓范圍為4～8 cmH2O，維持氧濃度范圍為28%～35%。當(dāng)每日治療時(shí)間＜2 h、吸氣氣道正壓＜10 cmH2O、吸入氧濃度(FiO2)＜0.6、PaO2＞60 mmHg時(shí)則考慮撤機(jī)，以2 周為一個(gè)療程。觀察組患者的NIPPV 治療方法同對(duì)照組，NIPPV前先進(jìn)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗。具體操作方法：治療前30 min 霧化吸入2%利多卡因進(jìn)行喉部局麻，將OIF-BP66 型纖維支氣管鏡(上海歐太醫(yī)療器械有限公司)經(jīng)鼻導(dǎo)入氣管，然后利用負(fù)壓進(jìn)行持續(xù)吸引，負(fù)壓保持為40～100 mmHg，獲得的分泌物作為細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)標(biāo)本，然后以37℃生理鹽水10～20 mL 進(jìn)行反復(fù)灌洗，直至灌洗液澄清，總操作時(shí)間不超過15 min，結(jié)束后立即進(jìn)行NIPPV治療。肺泡灌洗過程中需密切關(guān)注動(dòng)脈血氧飽和度，當(dāng)其值＜80%時(shí)暫停灌洗操作，治療頻率為每2～3 d一次，以兩周為一個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 ①血?dú)鈪?shù)：經(jīng)橈動(dòng)脈采集兩組患者治療前、治療1 周和治療2 周時(shí)血液樣本，采用康立BG-800 血?dú)夥治鰞x(山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司)測(cè)定PaO2、PaCO2、動(dòng)脈血氧飽和度(obxygen saturation，SaO2)水平和pH 值。②炎癥因子：分別于兩組患者治療前、治療1 周和治療2 周時(shí)常規(guī)靜脈采血處理后保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組白細(xì)胞介素6 (interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，試劑盒分別來自上海將來實(shí)業(yè)股份有限公司及上海聯(lián)碩生物科技有限公司；采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，試劑盒來自武漢明德生物科技股份有限公司。③康復(fù)情況：兩組自出院起均隨訪1個(gè)月，記錄抗菌藥物靜脈滴注時(shí)間、機(jī)械通氣治療時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)住院時(shí)間，總住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)發(fā)生率和28 d內(nèi)病死率。VAP符合《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：通氣治療時(shí)間＞48 h，停止通氣時(shí)間≤72 h；胸部X 線顯示具有進(jìn)展性浸潤陰影；肺實(shí)變征和(或)濕性啰音，不明原因氧合指數(shù)下降＞30%；同時(shí)滿足以下至少兩項(xiàng)，體溫＞38℃或者＜36℃，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L，氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的血?dú)鈪?shù)比較 兩組患者治療1 周和2 周時(shí)的PaO2、SaO2、pH 較治療前升高，PaCO2較治療前降低，且觀察組患者治療1 周和2 周時(shí)的PaO2、SaO2、PH 明顯高于對(duì)照組，PaCO2明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的血?dú)鈪?shù)比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的血?dú)鈪?shù)比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與同組治療1周比較，bP＜0.05；與對(duì)照組比較，cP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)7676時(shí)間治療前治療1周治療2周F值P值治療前治療1周治療2周F值P值PaO2(mmHg)51.26±7.4882.85±9.08a 103.47±3.61abc 1041.1610.00152.16±6.5966.26±8.14a 98.35±3.92ab 1021.6340.001 PaCO2(mmHg)67.38±8.4545.84±5.18a 36.09±3.27abc 536.5730.00166.28±9.4251.92±6.04a 38.71±3.56ab 314.3850.001 SaO2(%)74.16±5.1291.26±4.59a 98.13±1.60abc 696.9630.00173.06±5.6583.58±4.43a 96.87±1.52ab 602.6980.001 pH 7.15±0.107.34±0.06a 7.39±0.03ab 252.1100.0017.13±0.127.28±0.05a 7.36±0.04ab 168.0220.001

2.2 兩組患者治療前后的血清炎癥因子比較 兩組患者治療1 周和2周時(shí)的血清IL-6、TNF-α、CRP 水平較治療降低，且觀察組治療1周和2周時(shí)的血清IL-6、TNF-α、CRP 水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的血清炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的血清炎癥因子水平比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與同組治療1周比較，bP＜0.05；與對(duì)照組比較，cP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)7676時(shí)間治療前治療1周治療2周F值P值治療前治療1周治療2周F值P值IL-6(pg/mL)78.23±5.2441.65±4.98a 21.02±4.25abc 2721.7350.00177.25±5.8950.41±5.26a 37.12±4.59ab 1142.0920.001 TNF-α(pg/mL)105.25±12.3562.87±8.03a 38.12±5.14abc 1079.4890.001102.48±14.0281.95±9.27a 58.45±8.58ab 310.7750.001 CRP(mg/L)45.02±6.1220.96±3.79a 7.89±2.14abc 1434.0400.00146.25±6.5834.06±4.83a 21.36±3.01ab 466.6310.001

2.3 兩組患者的圍治療期指標(biāo)比較 觀察組患者的抗菌藥物靜脈滴注時(shí)間、機(jī)械通氣治療時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間和VP 發(fā)生率明顯短(低)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的28 d 病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的圍治療期指標(biāo)比較[±s，例(%)]

表4 兩組患者的圍治療期指標(biāo)比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)7676抗菌藥物靜脈滴注時(shí)間(d)12.02±2.3618.24±3.2113.6100.001機(jī)械通氣治療時(shí)間(d)7.12±1.258.93±1.577.8630.001 ICU住院時(shí)間(d)9.12±2.0112.14±2.488.2470.001總住院時(shí)間(d)18.23±3.2429.02±5.1815.3960.001 VAP發(fā)生率(%)2(2.63)9(11.84)4.8020.02828 d內(nèi)病死率(%)1(1.32)4(5.26)1.8610.172

3 討論

COPD 患者機(jī)體處于長期缺氧狀態(tài)，易引起以心肺損害為主的全身臟器病變，并表現(xiàn)出咳嗽、咳痰、氣短、胸悶等癥狀，而在此基礎(chǔ)上因上呼吸道感染、氣道細(xì)菌數(shù)量負(fù)荷等因素誘發(fā)急性加重，導(dǎo)致其肺部病毒及細(xì)菌感染伴隨炎癥反應(yīng)的加劇[8]。AECOPD患者因呼吸肌收縮能力下降，常合并Ⅱ型呼吸衰竭，因臨床內(nèi)科治療手段有限且尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)對(duì)癥治療效果欠佳，患者生命安全受到嚴(yán)重威脅[9]。

AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者隨肺功能的下降可危及生命，而呼吸衰竭的救治原則以糾正缺氧及改善二氧化碳潴留為主[10]。傳統(tǒng)有創(chuàng)機(jī)械通氣可在一定程度上改善患者通氣功能、糾正缺氧癥狀，但具有創(chuàng)傷大、治療后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大等缺點(diǎn)[11]。NIPPV與纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療因具有創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)勢(shì)逐漸得到危重癥科室的廣泛關(guān)注。本研究結(jié)果顯示治療2周后兩組患者PaO2、SaO2和pH均明顯上升，同時(shí)PaCO2均明顯下降，且觀察組各指標(biāo)改善效果更為顯著，提示單純NIPPV治療雖可在一定程度上改善患者通氣功能，促進(jìn)血?dú)庵笜?biāo)回復(fù)正常，但聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗療效更佳。單純NIPPV 治療可通過壓力支持通氣改善通氣，可通過增加肺泡內(nèi)壓、阻止小氣道閉合、提高肺泡壓、增加功能殘氣量及胸腔內(nèi)壓等機(jī)制緩解肺間質(zhì)水腫，糾正因肺內(nèi)分流導(dǎo)致的低氧血癥，但AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者氣道阻力高，且常伴有痰液黏稠而不易咳出的情況，因此呼吸道阻塞嚴(yán)重，NIPPV治療無法完全清除患者氣道內(nèi)痰液，未能清除的痰液長時(shí)間積累可形成痰痂，進(jìn)而對(duì)肺功能和血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)造成不利影響。在NIPPV 基礎(chǔ)上應(yīng)用纖維支氣管鏡肺泡灌洗可通過內(nèi)鏡對(duì)患者氣道內(nèi)痰液情況進(jìn)行探查，并針對(duì)性排除氣道分泌物，為NIPPV 提供良好的治療環(huán)境，故而能有效提升動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)回復(fù)效果。

COPD發(fā)病與慢性肺部異常炎癥反應(yīng)有著密切聯(lián)系，其病理機(jī)制涉及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、細(xì)胞因子等多種炎癥介質(zhì)，而局部炎癥反應(yīng)加重并演變?yōu)槿硇匝装Y反應(yīng)是COPD急性加重期患者的另一重要特征性變化[12]。IL-6 是由巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等釋放的炎癥介質(zhì)，在機(jī)體免疫和抗感染中發(fā)揮重要作用，TNF-α是各類炎癥性疾病均可出現(xiàn)異常表達(dá)的重要炎癥因子，在病變?cè)缙诔霈F(xiàn)并可激活中性粒細(xì)胞并加重炎癥反應(yīng)，在COPD患者中可參與肺組織及氣道炎癥反應(yīng)，同時(shí)還誘導(dǎo)白三烯等趨化因子釋放并引起肺水腫[13]。CRP 由肝細(xì)胞合成，對(duì)感染具有極高的敏感性，當(dāng)機(jī)體處于感染狀態(tài)時(shí)其表達(dá)水平在短時(shí)間內(nèi)急劇上升[14]。李小龍[15]研究中發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者IL-6、TNF-α和CRP 水平明顯升高，且與患者病情程度呈正相關(guān)性。本研究中兩組患者血清IL-6、TNF-α和CRP水平均異常升高，且治療后均明顯降低，且觀察組各炎癥因子水平改善效果具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究顯示NIPPV 聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者炎癥控制具有明顯優(yōu)勢(shì)，其原因?yàn)樘狄阂魍〞臣懊舾锌股氐倪x擇是降低全身性炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵，纖維支氣管鏡肺泡灌洗不僅可在內(nèi)鏡支持下針對(duì)性處理痰液，還可通過反復(fù)沖洗達(dá)到局部凈化，有利于呼吸道內(nèi)病原菌和炎癥介質(zhì)清除。同時(shí)取灌洗液培養(yǎng)具有污染率低、陽性率高等優(yōu)勢(shì)，更有利于選擇敏感抗生素以提升抗感染治療效果，并減少耐藥菌產(chǎn)生。

最后，本研究研究隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組抗菌藥物靜脈滴注時(shí)間、機(jī)械通氣治療時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間以及VAP發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，可見纖維支氣管鏡肺泡灌洗輔助治療AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者具有良好療效和安全性，有利于改善患者預(yù)后。本研究中兩組患者28 d 病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能為兩組患者病死率均較低，同時(shí)還可能與樣本容量和隨訪時(shí)間等因素有關(guān)。本研究也還存在不足之處，主要為患者分組過程雖然采用隨機(jī)方法，但可能并未完全排除客觀因素影響，此外本研究中肺泡灌洗治療頻率為研究者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)所得，主要考慮治療后肺水腫等病變，但不同治療頻率是否對(duì)療效具有影響還有待后續(xù)進(jìn)一步研究和探討。

綜上所述，對(duì)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在NIPPV 治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗可有效改善血?dú)庵笜?biāo)，減輕炎癥反應(yīng)，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)和提升療效具有積極作用。