張曉麗，徐發(fā)林，王慧娟，尚利宏，李書(shū)津

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒病區(qū)，河南 鄭州 450051）

Prader-Willi綜合征（Prader-Willi syndrome，PWS）最早由Prader和Willi等［1］于1956年報(bào)道，是一種累及多器官的非孟德?tīng)栠z傳性疾病，由15號(hào)染色體q11.2-13 PWS／AS區(qū)域父源基因表達(dá)缺失所致，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，新生兒期肌張力低下，喂養(yǎng)困難，之后出現(xiàn)飲食過(guò)度，肥胖，智力低下，身材矮小等［2］，是印記遺傳的典型代表［3］。MAGEL2是PWS區(qū)域的5個(gè)編碼蛋白基因之一，其截?cái)帱c(diǎn)突變可導(dǎo)致Schaaf-Yang綜合征（Schaaf-Yang syndrome，SYS），由Schaaf等［4］于2013年首次報(bào)道。截至目前，全世界共報(bào)道81例SYS［5］，國(guó)內(nèi)有3例報(bào)道［2，6-7］。SYS與PWS有顯著的表型重疊，但臨床表現(xiàn)有差異，易被漏診及誤診。本研究對(duì)2018年7月至2021年5月就診的5例患兒的臨床資料進(jìn)行分析，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)討論，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2018年8月至2021年4月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒科因“反應(yīng)欠佳、呼吸急促”住院的5例患兒為研究對(duì)象，參照Holm［8］等提出的PWS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床資料采用回顧性研究方法，分析患兒一般情況，包括年齡、性別、胎齡、孕期情況、出生史及家族史等；臨床表現(xiàn)為特殊面容、喂養(yǎng)困難、性腺發(fā)育不良、肌張力低下等；實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、生化、尿常規(guī)、血氨、乳酸、同型半胱氨酸、甲狀腺功能等。

1.3 基因檢測(cè)監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)后，分別采集患者及其父母外周血2～4 mL外送金域、智因東方或醫(yī)院進(jìn)行基因檢測(cè)，采用全外顯子組測(cè)序、多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)（multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA）、染色體微陣列法進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料5例患兒中男1例，女4例；就診年齡20 min至20 d；均在新生兒期因“呼吸急促反應(yīng)差”入院?；純罕O(jiān)護(hù)人平素體健，均無(wú)先天性、遺傳性、家族性疾病病史。5例患兒中2例羊水Ⅲ°污染，3例胎兒窘迫；5例為剖宮產(chǎn)娩出；1例為36周早產(chǎn)，其余為足月；除SYS外，其余為小于胎齡兒；均有肌張力低下，呼吸急促，吸吮困難；實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特殊陽(yáng)性結(jié)果。見(jiàn)表1。

表1 5例新生兒基礎(chǔ)資料

2.2 基因型5例患兒中1例為15號(hào)染色體MAGEL2基因c.2167delG突變；3例父源性15q11-q13區(qū)域缺失型，其中1例為缺失Ⅱ型，2例為缺失Ⅰ型；1例母源混合型單親二倍體。見(jiàn)表2。

表2 5例新生兒臨床表現(xiàn)及預(yù)后

表3 1例Schaaf-Yang綜合征及4例Prader-Willi綜合征患兒遺傳學(xué)檢測(cè)結(jié)果

2.3 臨床表現(xiàn)MAGEL2基因點(diǎn)突變患兒發(fā)黑，眉較濃，耳位低，腭弓高，小下頜，雙手通貫掌，雙手小指及食指壓于中指及無(wú)名指上，雙手不能完全伸展，足趾短，雙腳?母趾不能自然伸直，隱睪，小陰莖；父源性缺失組患兒均存在肌張力低下，皮膚白皙，哭聲弱，吸吮困難；母源混合型單親二倍體患兒肌張力低下，皮膚白皙，哭聲弱，吸吮慢可完成，無(wú)特殊面容。見(jiàn)圖1。

圖1 SYS（A、B）和PWS（C）患兒表型特征

3 討論

有一小部分等位基因只表達(dá)其中一個(gè)，稱為單等位基因表達(dá)。對(duì)來(lái)源于母親或者父親的等位基因做一印記使其不表達(dá)的現(xiàn)象稱為印記基因。來(lái)源于母親的等位基因不表達(dá)為母源印記，來(lái)源于父親的等位基因不表達(dá)為父源印記［9］。父母的染色體不均等地傳遞給子代或功能上有所區(qū)別，這種因雙親性別不同對(duì)后代影響不同的遺傳機(jī)制稱作基因組印記，又稱親代印記或遺傳印記。PWS是基因組印記的典型代表，由15q11.2-13區(qū)域父源基因表達(dá)缺失所致；父源基因可促進(jìn)胚胎汲取母源能量，最大限度地生長(zhǎng)，其調(diào)節(jié)失控將可能導(dǎo)致胚胎和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育異常，有研究指出PWS是引起小于胎齡兒的常見(jiàn)微缺失綜合征之一［10］。本研究中有3例小于胎齡兒，是否與印記基因相關(guān)可做進(jìn)一步的研究。研究表明人工輔助生殖技術(shù)?？墒拐Ｈ焉飼r(shí)罕見(jiàn)的印記性疾病增多［9］，該4例PWS患兒中最后1例為試管嬰兒，人工輔助技術(shù)極有可能通過(guò)干擾基因印記而影響子代生長(zhǎng)發(fā)育潛能。

PWS的臨床評(píng)分診斷系統(tǒng)易受年齡、病程、種族等因素的影響，導(dǎo)致漏診或延誤診斷，因此進(jìn)行基因診斷并確定其遺傳機(jī)制很有必要。PWS的發(fā)病機(jī)制是染色體15q11.2-13區(qū)域基因組印記遺傳異常所致，長(zhǎng)約6 Mb［11］。該區(qū)域由3個(gè)斷裂點(diǎn)分為4個(gè)區(qū)域，分別為兩端的非印記基因區(qū)域及PWS、AS區(qū)域［12］。該印記表達(dá)區(qū)域包含一段長(zhǎng)序列的父源表達(dá)區(qū)域（約2 Mb，包括MKRN3、MAGEL2、NDN、C15orf2、snoRNAs和SNRPN-SNURF等基因），一段短序列的母源表達(dá)區(qū)域（約500 kb，包括UBE3A和ATP10A基因），該區(qū)域印記狀態(tài)的變化受SNRPN基因啟動(dòng)子印記中心微缺失和突變影響［13-14］，可由4種不同的缺陷類型所致［12］。（1）父源染色體15q11.2-13片段缺失（西方65%～75%，中國(guó)和亞洲人群80%［15］）；（2）母源同源二倍體（20% ～30%），母源混合型單親二倍體已被證實(shí)與高齡產(chǎn)婦有關(guān)［16］，本研究中該患兒母親年齡為35歲，屬于高齡；（3）印記中心微缺失及突變（1% ～3%）；（4）染色體平衡易位（＜1%）。大多數(shù)PWS患兒攜帶一系列連續(xù)基因失活，包括MKRN3（與性早熟相關(guān)），黑色素瘤抗原基因（MAGEL2、NDN、NPAP1、SNRPN）以及長(zhǎng)鏈非編碼RNA；也有少數(shù)病例報(bào)道SNORD116 snoRNA簇的微缺失可以觀察到PWS的關(guān)鍵表型［17］。PWS的多基因性質(zhì)使得各基因?qū)ζ渑R床表型的貢獻(xiàn)變得復(fù)雜，不同的分子遺傳機(jī)制可導(dǎo)致患兒臨床癥狀輕重不同［18］。PWS出生發(fā)病率從1／15 000到1／5 000不等，平均病死率3%［19］。本研究中有2例缺失Ⅰ型患兒死亡，其中1例住院期間持續(xù)機(jī)械通氣，吸入氧濃度曾達(dá)100%，1周后患兒結(jié)果回示PWS，最終家屬放棄治療后死亡。另1例患兒因“呼吸急促20 d，咳嗽3 d”入院，診斷新生兒肺炎，且存在喂養(yǎng)困難，家屬簽字出院后隨訪患兒死亡。另1例缺失Ⅱ型患兒現(xiàn)生后2歲，可走路，但語(yǔ)言發(fā)育相對(duì)落后。目前對(duì)于缺失Ⅰ型和Ⅱ型患兒臨床表現(xiàn)差異尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，仍需大樣本臨床資料進(jìn)一步明確表型與基因型的關(guān)聯(lián)。有研究報(bào)道母源混合型單親二倍體型患兒面部畸形，睡眠障礙，拼圖困難，但語(yǔ)言功能、生長(zhǎng)遲緩以及行為異常、智力障礙相對(duì)而言較輕［18］，精神疾病及自閉癥譜系疾病更為常見(jiàn)，可能與UBE3A基因表達(dá)增加有關(guān)［20］，本研究中母源混合型單親二倍體患兒住院期間喂養(yǎng)可，無(wú)呼吸支持，與文獻(xiàn)報(bào)道［20］一致，后期可進(jìn)一步隨訪預(yù)后。

SYS綜合征是一種極其罕見(jiàn)的遺傳性疾病，具有多種肌肉骨骼和神經(jīng)發(fā)育表型，占精神發(fā)育遲緩的0.9%。肌張力低下、關(guān)節(jié)攣縮、精神發(fā)育遲緩、面容特殊是對(duì)SYS有提示的臨床特征。它是一種由位于Prader-Willi關(guān)鍵區(qū)印記基因MAGEL2的父系等位基因截?cái)帱c(diǎn)突變所引起，最早被叫做PWS樣綜合征。但SYS不像PWS患兒更多的表現(xiàn)為貪食和過(guò)度肥胖，其孤獨(dú)癥的發(fā)生率更高［21］。MAGEL2功能缺失是導(dǎo)致PWS和SYS患兒嚴(yán)重肌張力減退和肌肉骨骼異常最可能的原因；它是編碼黑色素瘤抗原亞家族樣2蛋白的唯一外顯子基因，編碼1 249個(gè)氨基酸，是調(diào)節(jié)內(nèi)吞、胞飲、受體循環(huán)和細(xì)胞表面定位的大型泛素化復(fù)合物的一部分。PWS患兒因OCA2單倍基因劑量不足，73%的患兒出現(xiàn)色素減退［22］。OCA2基因編碼黑素體跨膜蛋白，但在SYS患兒中該基因不受影響。SYS的嬰兒也可表現(xiàn)為呼吸衰竭，有研究表明PWS患兒中僅有12%需要?dú)夤懿骞埽赟YS患兒中有33%需要?dú)夤懿骞埽?3］，其呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是由多種原因引起的，MAGEL2基因在下丘腦中高度表達(dá)，但小鼠模型中膈肌和腹壁肌肉也有適度表達(dá)，表明功能喪失可能導(dǎo)致低通氣［24］。在男性和女性PWS中，性腺功能減退癥是一致的，這通常被認(rèn)為是下丘腦的原因，高達(dá)80%的PWS男性被診斷為性腺功能低下，出生時(shí)明顯為隱睪癥［25］；而SYS患兒性腺功能減退相對(duì)發(fā)病率較低，提示MAGEL2基因缺失是性腺功能減退的部分原因。McCarthy等［5］報(bào)道的78例患兒中，42例發(fā)生突變，最常見(jiàn)的突變是c.1996dupC，該類患兒關(guān)節(jié)攣縮、喂養(yǎng)困難、呼吸衰竭、精神發(fā)育遲緩發(fā)病率更高，其嚴(yán)重程度可能取決于截?cái)嗤蛔兊木唧w位置。因此，需大樣本臨床資料的進(jìn)一步研究以闡明SYS不同表型表達(dá)背后的潛在病理機(jī)制。

本例SYS患兒的主要表現(xiàn)為唾液黏稠、呼吸性酸中毒、喂養(yǎng)困難和關(guān)節(jié)攣縮、雙手小指彎曲、雙側(cè)陰囊小、隱睪和陰莖短??；全外顯子組基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)該患兒15號(hào)染色體MAGEL2基因c.2167delG 雜合變異（chr15：23890723），且其父母驗(yàn)證未發(fā)現(xiàn)該變異，故患兒該變異為致病性變異。生物學(xué)分析顯示MAGEL2基因c.2167delG會(huì)導(dǎo)致氨基酸移碼變異以及提前出現(xiàn)終止密碼子（p.Ala723Profs*4）。該突變位點(diǎn)尚未在人類基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)中報(bào)道，在大規(guī)模人群測(cè)序計(jì)劃數(shù)據(jù)中也未出現(xiàn)，為罕見(jiàn)變異，豐富了全球MAGEL2基因突變譜。本例患兒結(jié)合臨床表現(xiàn)與遺傳學(xué)分析，確診為SYS，最終該患兒家屬簽字出院后因呼吸衰竭死亡。MAGEL2基因?qū)儆谀赶涤∮浕颍?6］，臨床醫(yī)生可能會(huì)錯(cuò)誤地認(rèn)為SYS屬于常染色體顯性遺傳性疾病，但健康的父親可能攜帶變異的MAGEL2基因，因?yàn)橛∮涍x擇沉默不表達(dá)，卻將其傳給子代而發(fā)病，其再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為50%。

綜上所述，對(duì)于新生兒期存在肌張力低下、喂養(yǎng)困難、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、生殖器發(fā)育不全的患兒，需排除PWS，如合并有關(guān)節(jié)攣縮等表現(xiàn)的，需考慮SYS的可能，可行MLPA及全外顯子基因檢測(cè)，提高確診率。PWS基本為散發(fā)病例，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，基于不同的遺傳機(jī)制可進(jìn)行遺傳咨詢，對(duì)已生育該病患者的夫婦進(jìn)行再次生育評(píng)估及產(chǎn)前診斷，可為早期干預(yù)和遺傳咨詢提供依據(jù)。