曾意云

頸椎是由6個椎間盤與7個椎體組成的，主要功能包括緩沖與支撐頭頸部的負(fù)荷，其骨小梁呈扇形排列，因解剖學(xué)與生物力學(xué)特點，容易因機(jī)動車事故或鈍器性/運動損傷等外傷事件造成頸椎骨折損傷[1-2]。下頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位為其中多發(fā)生于頸5～頸6和頸6～頸7節(jié)段的常見頸椎骨折類型[3-4]，常合并椎間盤、椎體/板、黃韌帶等骨折，且85%～90%的雙側(cè)下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位均伴有不同程度的神經(jīng)受損癥狀，而神經(jīng)若受損將嚴(yán)重影響病人的日常活動，甚至引發(fā)癱瘓等不良后果。因傷情具有較嚴(yán)重且復(fù)雜的疾病特點，頸椎骨折病人經(jīng)相關(guān)手術(shù)治療后需采取多維且有效的護(hù)理方法，然病人面對該突發(fā)性的嚴(yán)重創(chuàng)傷事件，在承受身體痛苦與精神壓力的同時還將面臨身體殘疾現(xiàn)象，極易產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙而影響術(shù)后護(hù)理及恢復(fù)[5]。若護(hù)理方法不當(dāng)可產(chǎn)生脊髓損傷、消化系統(tǒng)功能紊亂、壓瘡等合并傷及并發(fā)癥[6]，加重病人術(shù)后傷情甚至危及生命?；诖?，本研究將探討行動學(xué)習(xí)法結(jié)合互動式舒適護(hù)理對頸椎骨折病人心理狀態(tài)及生命質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2020年9月—2021年9月收治的102例頸椎骨折病人作為研究對象，采用號碼隨機(jī)抽簽法將其分為對照組與觀察組各51例。對照組男37例，女14例；年齡18～63(49.41±10.16)歲；樞椎椎弓骨折19例，爆破型骨折24例，壓縮性骨折8例；小學(xué)、初中7例，高中16例，?？萍耙陨?8例。觀察組男31例，女20例；年齡22～60(46.80±12.77)歲；樞椎椎弓骨折16例，爆破型骨折20例，壓縮性骨折15例；小學(xué)與初中10例，高中20例，?？萍耙陨?1例。兩組病人年齡、骨折類型、受教育程度等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床核磁共振成像(MRI)、CT確診為頸椎骨折；②均行經(jīng)脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)；③認(rèn)知功能良好，具有一定溝通能力；④知情并自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他肢體殘疾；②合并心肝腎等疾??；③伴有聽力/精神障礙。

1.3 干預(yù)方法 對照組病人準(zhǔn)備吸痰器、氧氣心電監(jiān)護(hù)儀和氣管切開包沙袋等物品，術(shù)后24 h內(nèi)給予局部制動，指導(dǎo)病人軀干保持軸線平直，搬運病人采取中立位并將病人臥于石膏床上成軸線翻身。同時密切觀察病人呼吸變化，遵照醫(yī)囑用藥，并結(jié)合個體疼痛及時采取止痛處理，且詳細(xì)記錄應(yīng)用效果及是否有不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)生命體征異常立即上報醫(yī)生。觀察組在此基礎(chǔ)上實施行動學(xué)習(xí)法結(jié)合互動式舒適護(hù)理，具體如下。

1.3.1 成立護(hù)理干預(yù)小組 由我院已統(tǒng)一參加行動學(xué)習(xí)法結(jié)合互動式舒適護(hù)理培訓(xùn)的專家講座，且具備專業(yè)技術(shù)水平的專科主任、主管護(hù)師及護(hù)士長各1人，以及伴有豐富臨床經(jīng)驗的高資質(zhì)?？谱o(hù)士共同建立該干預(yù)小組。經(jīng)共同查閱并借鑒國內(nèi)外該理論護(hù)理應(yīng)用于臨床的研究效果后，結(jié)合我院病人臨床資料進(jìn)行總結(jié)歸納常見的門診病歷，及時根據(jù)現(xiàn)存問題適當(dāng)調(diào)整護(hù)理內(nèi)容。其中主管護(hù)師負(fù)責(zé)制訂護(hù)理計劃，并安排具體護(hù)理人員職責(zé)；?？浦魅巫鳛椤坝^察者”身份的促動師，利用自身專業(yè)能力在護(hù)理期間及時進(jìn)入誤區(qū)的護(hù)理問題并引導(dǎo)問題解決者；護(hù)士長即協(xié)助上級做好相關(guān)督促工作，并及時了解臨床護(hù)理現(xiàn)狀；?？谱o(hù)士則收集并整理病人臨床與病情資料情況。護(hù)理全程在循證科學(xué)依據(jù)、自愿/保密原則的基礎(chǔ)上實施針對性干預(yù)措施，以確保護(hù)理質(zhì)量。

1.3.2 行動學(xué)習(xí)法

1.3.2.1 解決實際發(fā)生的問題 通過在查閱加強病人自我護(hù)理實踐意見的有關(guān)文件[7]，根據(jù)臨床疾病認(rèn)知、護(hù)理等方面宣教存在形式單一、指導(dǎo)力不強、病人依從性較低等問題，對病人開展行動學(xué)習(xí)法的需求訪談。結(jié)果顯示，96%的病人認(rèn)為的行動學(xué)習(xí)法對個人疾病護(hù)理與病情發(fā)展變化很有用，90%的病人表示對該護(hù)理干預(yù)的濃厚興趣，且50.70%的病人表示有自主查看護(hù)理相關(guān)書籍與平臺信息。最終結(jié)合循證專家意見分別從主導(dǎo)對象、護(hù)理目的/內(nèi)容及核心等方面對行動學(xué)習(xí)法與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式進(jìn)行對比分析，詳見表1。

表1 行動式學(xué)習(xí)法與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式比較

1.3.2.2 信息獲取 建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上坐診，定期推送頸椎骨折的疾病相關(guān)護(hù)理視頻與知識講解，便于病人隨時免費咨詢相關(guān)護(hù)理疑問，同時以閉卷形式測試，要求其獨立完成臨床護(hù)理人員的護(hù)理知識點提問，鼓勵病人自身提出有關(guān)體位管理、壓瘡預(yù)防等方面疑問。針對個體測試結(jié)果，提取針對性的案例分析及護(hù)理綜合應(yīng)用的題目，和病人共同探討，以確定最終護(hù)理方案，全程隨時關(guān)注病人過程中不同疾病認(rèn)知與心理變化，針對個體存在的錯誤觀念與較為難理解的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)講解。

1.3.2.3 行為規(guī)范 選擇頸椎骨折病人中最具有代表性的個體案例，指導(dǎo)病人在一旁現(xiàn)場觀看止痛護(hù)理、佩戴頸托期間的日?；顒幼⒁馐马?，口腔護(hù)理與翻身咳痰等相關(guān)護(hù)理操作。期間鼓勵病人據(jù)自身情況提出疑問，以便給予針對性解答。并展開以團(tuán)體小組形式的人體模具護(hù)理演示，護(hù)理人員從旁觀察護(hù)理行為及操作，隨即評價其護(hù)理行為操作的順序、正確與完整性進(jìn)行評價，根據(jù)個體現(xiàn)存問題給予反饋。要求其以反思日記的形式記錄各項護(hù)理問題與正確行為，經(jīng)反復(fù)現(xiàn)場演示后再次根據(jù)自身護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)整，以提升自我護(hù)理能力。

1.3.3 互動式舒適護(hù)理 根據(jù)Roy適應(yīng)模式對傳統(tǒng)圍術(shù)期的舒適護(hù)理進(jìn)行評估[8]，結(jié)果顯示生理(肢體酸痛、并發(fā)癥、乏力)、精神心理(焦慮、緊張、生活起居飲食受限制引發(fā)的不自在)、社會文化(缺乏認(rèn)同感)與環(huán)境(聲音、空氣、設(shè)施)為影響病人臨床舒適度的四大指標(biāo)，并制定針對性的護(hù)理措施。①根據(jù)病人個體特點靈活運用多媒體、宣傳冊等不同方式，講解骨折類型/原因、注意事項等疾病護(hù)理知識，期間注意病人情緒變化，并詢問其個人興趣，以采取播放音樂等形式轉(zhuǎn)移疼痛注意力。②根據(jù)先前收集的病人資料分析個體性格特點，采取多樣化的針對性心理舒適護(hù)理，當(dāng)病人表現(xiàn)較好時可適當(dāng)給予其感興趣的獎品作為鼓勵，讓病人充分感受到護(hù)理人員的關(guān)切以減少不適感，并建立治療與康復(fù)信心。③引導(dǎo)病人及家屬學(xué)會食物等價交換與外出就餐原則，組織家庭團(tuán)體游戲以緩解病人負(fù)性情緒的游戲，和諧的家庭氛圍保障是疾病管理的有利條件。同時組織具有社會支持和教育意義的志愿者關(guān)愛主題活動，以集體生日會和節(jié)日的主題活動為載體，在表演、物質(zhì)等形式中展開，緩解病人在生活中的低歸屬感。④日常注意開窗通風(fēng)、調(diào)節(jié)適宜溫濕度等舒適整潔的環(huán)境護(hù)理，擺放病人喜愛的綠植吸引其注意力，緩解疼痛，并定時調(diào)節(jié)病房的燈光與音量避免影響病人睡眠，減少病人不適。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心理狀態(tài) 采用中文版正負(fù)性情緒量表[9](PANAS)對兩組病人進(jìn)行評定，該量表由20項描述不同情緒、情感的條目測評該病人的正負(fù)性情緒。該評分為10～50分，若其中條目1、條目3、條目5、條目9、條目10、條目12、條目14、條目16、條目17、條目19選項的正性情緒評分較高說明該組病人注意力較集中，情緒較愉悅，若分值低表示淡漠，反之若包含其他條目選項的負(fù)性情緒得分較高，表示該組病人個體主觀較痛苦，若分值低說明鎮(zhèn)定。

1.4.2 自我護(hù)理能力 選取由美國學(xué)者Kearney開發(fā)，內(nèi)容效度為1.0，Cronbach′s α系數(shù)為0.86～0.92的自我護(hù)理能力量表[10](ESCA)，該量表共有43個條目，其中包含自我概念(8個條目)、自我護(hù)理技能(12個條目)、自我護(hù)理責(zé)任(6個條目)和健康知識水平(17個條目)4個維度。采以0～4分5級評分法評價兩組病人經(jīng)不同護(hù)理方式后的自我護(hù)理能力高低水平，得分>66分表示病人護(hù)理水平較高，33～66分處于中等水平，<33分說明自我護(hù)理能力水平處于低等水平。

1.4.3 生命質(zhì)量 選取生命質(zhì)量測定量表[11](QLQ-C30)，該量表共有39個條目，本研究選取其中情緒功能、軀體功能、角色功能及認(rèn)知功能4個維度對兩組病人干預(yù)前后的生命質(zhì)量進(jìn)行評分比較，各項維度均以100分為滿分制，分值越高說明病人生命質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后PANAS評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后ESCA評分比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后QLQ-C30評分比較 單位：分

3 討論

下頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位屬于臨床頸椎骨折中最為常見且嚴(yán)重的損傷類型[12]，其發(fā)生機(jī)制為遭受重物打擊直接作用于頸枕部或創(chuàng)傷暴力事件，使頭頸部受到的劇烈屈曲暴力及旋轉(zhuǎn)外力而引發(fā)下頸椎小關(guān)節(jié)的單/雙側(cè)脫位。椎間關(guān)節(jié)、附件、韌帶復(fù)合體與椎體為頸椎的運動單元，其中下頸椎的椎間關(guān)節(jié)由鉤椎關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突組成，對頸椎的所有方向運動均有限制作用[13]。任何一個環(huán)節(jié)受到損傷均會破壞下頸椎的穩(wěn)定性，故下頸椎的穩(wěn)定性需由下頸椎運動單元的所有因素共同維持。其手術(shù)治療策略需根據(jù)不同病人的基礎(chǔ)情況、并發(fā)損傷、損傷類型、時間與機(jī)制來綜合確定，且因常合并椎/板骨折脫位和椎間盤突出對脊髓形成的壓迫，致使病人極易引發(fā)不同程度的脊髓損傷，故術(shù)后仍需精心護(hù)理幫助身體功能的快速恢復(fù)，避免造成不同程度的四肢癱瘓等嚴(yán)重后果。據(jù)有關(guān)臨床調(diào)查顯示，頸椎病人在遭受此創(chuàng)傷事件后，受教育程度、家庭關(guān)懷度、傷殘接受度、自我超越水平等方面的影響，容易產(chǎn)生術(shù)后心理失衡與情緒波動較大現(xiàn)象而影響術(shù)后自我護(hù)理與機(jī)體恢復(fù)[14]。

本研究在成立專業(yè)護(hù)理干預(yù)小組后，歸納并總結(jié)行動學(xué)習(xí)理論的相關(guān)文獻(xiàn)對該定義的報告和分析，在明確護(hù)理人員職責(zé)后將以訪談的形式了解病人臨床服務(wù)需求與問題現(xiàn)狀，以解決臨床護(hù)理實際問題。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人ESCA各維度評分高于對照組(P<0.05)，原因分析可能因本研究采取的行動學(xué)習(xí)法相較于傳統(tǒng)單方面/跟班式的護(hù)理服務(wù)與行為指導(dǎo)更注重問題為導(dǎo)向的解決護(hù)理問題與反思效果，將病人視為支持者、促進(jìn)者和陳述者，讓病人適當(dāng)參與及投入術(shù)后康復(fù)護(hù)理與疾病管理中，使其對疾病負(fù)面作用的轉(zhuǎn)移有著積極的影響[15]。同時據(jù)本研究結(jié)果顯示，觀察組病人QLQ-C30各維度評分高于對照組(P<0.05)，原因分析與行動學(xué)習(xí)法以信息獲取和行為規(guī)范，秉著按需施教、主動參與、擇優(yōu)獎勵、學(xué)以致用的原則，采取自發(fā)的學(xué)習(xí)需求和自我導(dǎo)向的護(hù)理學(xué)習(xí)過程，相較于傳統(tǒng)的臨床護(hù)理服務(wù)極少對個體需求進(jìn)行深入訪問，沒有重點關(guān)注其個體化的護(hù)理側(cè)重點有關(guān)。致使護(hù)患之間無法產(chǎn)生共鳴且病人無法領(lǐng)悟護(hù)理要點的意義與作用，進(jìn)而不存在良好的自我護(hù)理能力[16]。故本研究在干預(yù)期間由?？浦魅巫鳛椤坝^察者”身份的促動師，在各個環(huán)節(jié)擔(dān)任引導(dǎo)者始終貫穿護(hù)理項目的全過程，幫助護(hù)理環(huán)節(jié)的順利轉(zhuǎn)換，并針對護(hù)患之間探討的護(hù)理需求和指導(dǎo)方案給予反思方向及修正，加深病人對護(hù)理行為與方法的理解[17]。

舒適護(hù)理又稱“雙C護(hù)理”，以迅速、務(wù)實、易懂等護(hù)理特點，采取科學(xué)、專業(yè)手段，主動關(guān)注并針對病人不舒適原因進(jìn)行研究探討，讓病人在疾病期間保持心理、生理及精神方面最輕松、愉悅狀態(tài)。據(jù)有關(guān)心理學(xué)家提出的需要層次理論認(rèn)為[18]，人體的生理需要是最基本的護(hù)理需求，健康尋求行為與舒適度之間存在著相關(guān)關(guān)系。且據(jù)南丁格爾環(huán)境學(xué)說表示[19]，環(huán)境是直接影響病人康復(fù)的必要條件，環(huán)境的質(zhì)量對病人疾病轉(zhuǎn)歸與發(fā)展具有直接影響作用。本研究根據(jù)Roy適應(yīng)模式建立含有了解個體、自主權(quán)/選擇、培養(yǎng)關(guān)系該三大要素的舒適護(hù)理計劃。參照以人為中心照護(hù)理念并結(jié)合病人需求、習(xí)性及偏好等個體特征分別給予身心、環(huán)境、精神與社會文化的舒適護(hù)理，使護(hù)患雙方在平等且積極的關(guān)系下提升舒適與滿意度[20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人負(fù)性情緒評分低于對照組(P<0.05)，正性情緒評分高于對照組(P<0.05)。分析原因可能為本研究通過改變以往由醫(yī)護(hù)單方面提供舒適護(hù)理，而忽略了給予病人自尊、信念等精神心理希望及滿足等平等積極的護(hù)患關(guān)系，而本研究中的互動式舒適護(hù)理通過結(jié)合護(hù)理需求的側(cè)重點知識與行為指導(dǎo)、注重護(hù)理過程的熟練度參與的行動學(xué)習(xí)法，幫助病人重新獲得生理功能以改善病人焦慮抑郁等負(fù)面心理情緒，改善生命質(zhì)量[21]。

綜上所述，對頸椎骨折病人實施行動學(xué)習(xí)法結(jié)合互動式舒適護(hù)理，可有效提高其自我護(hù)理能力，進(jìn)而減輕痛苦、焦慮等負(fù)性情緒，在積極樂觀的正性情緒中改善生命質(zhì)量。