鄧思思，楊廣華，吳望秋，覃夢(mèng)姣，莫晴雯，沙丁冉，盧欣歡

譫妄是一種急性腦功能障礙綜合征[1-2]，主要癥狀包括意識(shí)改變、睡眠-覺(jué)醒周期異常、思維紊亂、行為失控等，早期表現(xiàn)為注意力受損和意識(shí)改變。由于兒童處在生長(zhǎng)發(fā)育的階段，機(jī)體各系統(tǒng)和器官的功能尚未成熟，是一個(gè)具有特殊性的群體。兒童譫妄通常以精神活動(dòng)的變化為特征，包括反應(yīng)延遲、持續(xù)且激動(dòng)的身體活動(dòng)及哭泣難以安撫或不正常的平靜等。譫妄患兒(特別是青少年)易出現(xiàn)幻聽(tīng)和幻視，且易存在睡眠干擾或睡眠障礙[2-3]。譫妄的發(fā)生起病急、發(fā)展迅速。Siegel等[4]報(bào)道兒童譫妄發(fā)生率為15%～60%。兒童發(fā)生譫妄會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間[5]，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)[5]、增加住院費(fèi)用及死亡率[4]，還可能影響出院后的認(rèn)知狀態(tài)和生活質(zhì)量[6]。國(guó)外研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，兒童心臟術(shù)后譫妄發(fā)生率高。Meyburg等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，接受了心臟手術(shù)的32例患兒中，38%的患兒出現(xiàn)持續(xù)2 d以上的重度譫妄。Alvarez等[8]的研究發(fā)現(xiàn)在兒科心臟重癥監(jiān)護(hù)室譫妄發(fā)生率為57%，Patel等[5,7]的報(bào)道有關(guān)兒童心臟術(shù)后譫妄發(fā)生率為49%～66%。早期識(shí)別譫妄的發(fā)生并及時(shí)提供干預(yù)，有助于改善患兒不良結(jié)局，國(guó)內(nèi)仍缺乏兒童心臟術(shù)后譫妄的早期識(shí)別及預(yù)防管理相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究對(duì)兒童心臟術(shù)后譫妄的早期識(shí)別及預(yù)防管理進(jìn)行綜述，旨在為提供標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理兒童心臟術(shù)后譫妄提供依據(jù)。

1 兒童譫妄的早期識(shí)別

1.1 危險(xiǎn)因素

1.1.1 兒童自身危險(xiǎn)因素 多種因素導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，包括疾病嚴(yán)重程度、治療因素和重癥監(jiān)護(hù)室的環(huán)境等[9]。Silver等[10]研究發(fā)現(xiàn)年齡成為兒童譫妄發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一(P<0.001)，可能與學(xué)齡前兒童對(duì)睡眠-覺(jué)醒周期的中斷極其敏感有關(guān)，該研究發(fā)現(xiàn)2～5歲兒童發(fā)生譫妄的比例最高，為37.8%[10]；Traube等[11]研究發(fā)現(xiàn)在兒科重癥監(jiān)護(hù)室(pediatric intensive care unit,PICU)中，2歲以下的兒童較年長(zhǎng)的兒童更容易發(fā)生譫妄。Patel等[5]認(rèn)為術(shù)前病人的脆弱性是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，包括患兒營(yíng)養(yǎng)缺乏及發(fā)育遲緩。此外，發(fā)育遲緩兒童譫妄發(fā)生率是發(fā)育正常兒童的3倍以上。兒童自身疾病的嚴(yán)重程度直接影響譫妄發(fā)生率[10]。研究表明，642例機(jī)械通氣的患兒譫妄發(fā)生率達(dá)29%，而905例未接受機(jī)械通氣的患兒其譫妄發(fā)生率為9%[10]?；加邢忍煨孕呐K病的兒童發(fā)生譫妄風(fēng)險(xiǎn)更大，可能是由于長(zhǎng)期慢性缺氧、氧化應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)體外循環(huán)、輸血和營(yíng)養(yǎng)狀況差等因素影響，這些因素都有可能獨(dú)立成為譫妄的誘發(fā)因素[4]。

1.1.3 評(píng)估不足 目前有關(guān)兒童心臟術(shù)后譫妄的早期識(shí)別存在不足。一項(xiàng)多中心的研究顯示，僅有2%的PICU建立常規(guī)的譫妄評(píng)估[13]。2018年，一項(xiàng)針對(duì)13個(gè)國(guó)家的心臟重癥監(jiān)護(hù)室研究發(fā)現(xiàn)[14]，只有25%的受訪者所在的病房進(jìn)行常規(guī)的譫妄篩查，超過(guò)一半61%的參與研究的對(duì)象表示從未接受有關(guān)譫妄的課程培訓(xùn)。值得注意的是，Alvarez等[8]認(rèn)為相當(dāng)一部分(31%)的兒童患有持續(xù)性譫妄，可能高達(dá)45%的譫妄兒童在轉(zhuǎn)出PCICU仍處于譫妄狀態(tài)。此外，應(yīng)通過(guò)評(píng)估確定譫妄的亞型(躁動(dòng)型、安靜型或混合型)提高治療效果。Traube等[11]對(duì)1 547例病人的研究發(fā)現(xiàn)，只有8%的病人表現(xiàn)為單純的躁動(dòng)型，剩下的病人分別為安靜型(45%)和混合亞型(46%)。因此，F(xiàn)eroz等[15]認(rèn)為，建立常規(guī)篩查對(duì)于識(shí)別譫妄的發(fā)生至關(guān)重要，缺乏評(píng)估會(huì)錯(cuò)過(guò)安靜型譫妄病人的癥狀。

1.2 評(píng)估工具

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國(guó)際公認(rèn)的診斷譫妄的標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)是由美國(guó)精神病學(xué)會(huì)頒布的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版修訂版[16]，其指出符合以下5項(xiàng)即可診斷為譫妄：①注意力和意識(shí)障礙的紊亂(對(duì)環(huán)境的定向力下降)；②病情在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展，并在24 h內(nèi)波動(dòng)明顯；③記憶力減退或定向力等認(rèn)知障礙；④不能用其他已經(jīng)存在的神經(jīng)認(rèn)知障礙解釋的注意力、意識(shí)和認(rèn)知的紊亂；⑤從病歷資料、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果可找到引起譫妄的證據(jù)。

1.2.2 評(píng)估工具 兒童麻醉蘇醒期譫妄評(píng)估量表[17](Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale,PAED)是行為觀察性量表，用于評(píng)估1～17歲兒童麻醉后是否發(fā)生蘇醒期譫妄。該量表包括與照護(hù)者有目光接觸、有目的的行動(dòng)、對(duì)周?chē)h(huán)境變化的認(rèn)識(shí)、煩躁不安和不可安撫5個(gè)條目；每個(gè)條目按0～4分評(píng)分，得分≥8分，懷疑可能發(fā)生譫妄。該量表靈敏度為64%，內(nèi)部一致性為0.89，各條目評(píng)定者間信度為0.84。Locatelli等[18]使用該量表比較兒童在兩種麻醉藥物術(shù)后發(fā)生譫妄的情況，該研究發(fā)現(xiàn)PAED量表前3項(xiàng)(與照護(hù)者有目光接觸、有目的的行動(dòng)、對(duì)周?chē)h(huán)境變化的認(rèn)識(shí))得分高與譫妄發(fā)生高度相關(guān)，躁動(dòng)不安和不可安撫對(duì)診斷譫妄的敏感性較低。此外，PAED被認(rèn)為對(duì)安靜型譫妄的敏感性較低[19]。

康奈爾兒童譫妄評(píng)估量表(Cornell Assessment of Pediatric Delirium，CAPD)是由Silver等[2]研發(fā)適用于評(píng)估0～21歲病人譫妄的工具。該研究通過(guò)與診斷譫妄的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，證實(shí)了CAPD具有良好的有效性。評(píng)估量表共有與照顧者的眼神交流、有目的的活動(dòng)、對(duì)周?chē)h(huán)境的有意識(shí)、能溝通需要、煩躁不安、難以安撫、活動(dòng)減少、對(duì)互動(dòng)有反應(yīng)8個(gè)條目。每個(gè)條目按0～4分評(píng)分，得分≥10分則判定為譫妄。該評(píng)估表靈敏度為91%，特異性為100%，內(nèi)部一致性為0.87。CAPD是快速評(píng)估譫妄的工具，只需不到2 min即可完成，但CAPD的使用要求是對(duì)患兒進(jìn)行至少4～6 h觀察。CAPD的另外優(yōu)點(diǎn)是可應(yīng)用于發(fā)育遲緩患兒的譫妄評(píng)估。歐洲兒科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)(European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care,ESPNIC)[20]推薦使用該量表評(píng)估兒童譫妄，推薦等級(jí)為A。何珊等[21]于2017年將該量表進(jìn)行漢化并評(píng)價(jià)量表的信度、結(jié)構(gòu)效度及診斷效能。該中文版CAPD量表內(nèi)部信度Cronbach′s α系數(shù)為0.819；受試者工作特征(ROC)曲線分析示截?cái)嘀禐?0時(shí),曲線下面積(AUC)為0.99,靈敏度為96.7%,特異度為93.1%，具有良好的診斷效能。

兒童ICU譫妄評(píng)估量表(Pediatric Confusion Assessment Method for the ICU,PCAM-ICU)是Smith等[22]研制的第一個(gè)針對(duì)危重癥患兒設(shè)計(jì)的譫妄評(píng)估量表，適用于年齡>5歲的兒童。Smith等[22]將該量表應(yīng)用于68例危重癥患兒，測(cè)得靈敏度為83%，特異性為99%，內(nèi)部一致性為0.96，具有較高的使用價(jià)值。學(xué)齡前兒童ICU譫妄評(píng)估量表(Preschool Confusion Assessment Method for the ICU，psCAM-ICU)是Smith等[23]在PCAM-ICU的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，適用于6個(gè)月至5歲的兒童的譫妄評(píng)估量表。Smith等[23]將該量表應(yīng)用于300例危重癥患兒中，測(cè)得靈敏度和特異性分別為75%和91%。PCAM-ICU與psCAM-ICU評(píng)估譫妄的4個(gè)特征：①精神狀態(tài)的急性變化或波動(dòng)過(guò)程；②注意力不集中；③意識(shí)水平改變；④思維混亂。如出現(xiàn)特征①②及③或④即可診斷譫妄。PCAM-ICU和psCAM-ICU均可在2 min內(nèi)完成評(píng)估譫妄，且評(píng)估過(guò)程中需要與患兒進(jìn)行互動(dòng)。

Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)[24]，可清晰準(zhǔn)確反映出病人的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，是目前評(píng)估重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人鎮(zhèn)靜深度和質(zhì)量最有效、最可靠的工具。Kerson等[25]證實(shí)RASS同樣適用于危重癥患兒。RASS評(píng)分為-5(不可喚醒)～4(非常激動(dòng))分，最佳鎮(zhèn)靜目標(biāo)為-2～0分。Traube等[11]推薦共同使用RASS評(píng)分與CAPD評(píng)分評(píng)估患兒鎮(zhèn)靜及譫妄的狀態(tài)。研究認(rèn)為RASS 評(píng)分為-3～0分譫妄兒童為安靜型譫妄，RASS評(píng)分從>0～4分的譫妄兒童為躁動(dòng)型譫妄?；旌闲妥d妄可表現(xiàn)為RASS評(píng)分在負(fù)、正和/或RASS為0分間波動(dòng)的譫妄兒童。

2 譫妄預(yù)防與管理

2.1 建立對(duì)譫妄的常規(guī)評(píng)估 Staveski等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，由于缺乏常規(guī)的譫妄評(píng)估，ICU譫妄的發(fā)生率被低估。此外，該研究的結(jié)果表明僅有不到一半的研究中心常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估，且發(fā)生譫妄病人的病程中，很少有記錄了譫妄情況。醫(yī)療記錄中缺乏記錄譫妄狀況，提示譫妄可能未被識(shí)別和治療[14]。Creten等[26]認(rèn)為常規(guī)譫妄評(píng)估是早期發(fā)現(xiàn)譫妄的一個(gè)重要策略，可能有助于重癥監(jiān)護(hù)人員啟動(dòng)早期治療計(jì)劃。因此，建立常規(guī)的譫妄評(píng)估尤為重要。歐洲兒科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)2016年的聲明指出，及早識(shí)別這種嚴(yán)重的神經(jīng)精神疾病至關(guān)重要[27]。同時(shí)，該聲明推薦每班至少進(jìn)行1次譫妄的評(píng)估，或者根據(jù)患兒情況進(jìn)行評(píng)估。然而，Leroy等[28]的研究認(rèn)為有效和可靠的譫妄評(píng)估量表同樣存在局限性，例如缺乏對(duì)發(fā)育遲緩兒童的診斷特異性或者對(duì)出現(xiàn)疼痛、焦慮、孤獨(dú)或其他行為異常的非語(yǔ)言兒童進(jìn)行評(píng)估會(huì)出現(xiàn)譫妄假陽(yáng)性。

2.2 改善ICU環(huán)境 PICU的噪聲污染會(huì)導(dǎo)致患兒睡眠不佳，并可能增加發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。Kawai等[29]試行的一項(xiàng)預(yù)防和管理兒童譫妄集束化質(zhì)量改善項(xiàng)目，重點(diǎn)是降低噪聲和睡眠質(zhì)量。通過(guò)應(yīng)用一個(gè)簡(jiǎn)單的床邊檢查表，噪聲污染平均降低了12.8 dB。Kudchadkar等[13]一項(xiàng)針對(duì)全球PICU提供者的調(diào)查中指出，很少有醫(yī)院制訂了優(yōu)先考慮睡眠的方案。Staveski等[30]針對(duì)北美26個(gè)PCICU和PICU的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有一個(gè)中心使用降低噪聲的方案。為降低譫妄的風(fēng)險(xiǎn)且改善患兒癥狀，可以保持病人的作息時(shí)間表，建立良好的睡眠環(huán)境，減少噪聲、燈光及睡眠中斷。Malas等[31]認(rèn)為幫助建立一個(gè)熟悉的環(huán)境，有可識(shí)別的、舒適的物品和家庭成員的存在可以減少患兒發(fā)生譫妄。2018年，Staveski等[14]的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，95%的受訪者所在醫(yī)院允許父母24 h在床邊陪伴，因此在患兒病情允許的情況下，有患兒家人的參與照護(hù)、提供熟悉的圖片、音樂(lè)或物品，以及在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候去除患兒的束縛，滿足符合患兒的日常生活習(xí)慣，可以降低譫妄的風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重程度[3]。

2.3 應(yīng)用ABCDEF集束化管理方案 應(yīng)用ABCDEF集束化管理方案不僅能有效降低成人譫妄發(fā)生率，而且在兒童管理譫妄中也發(fā)揮重要作用。該集束化管理方案?jìng)?cè)重于最大限度地減少鎮(zhèn)靜、優(yōu)化睡眠、支持盡早活動(dòng)及鼓勵(lì)家庭成員參與病人護(hù)理[32]，包括評(píng)估和管理疼痛(assess and manage pain,A)、每日覺(jué)醒和呼吸試驗(yàn)(spontaneous awakening and breathing trials,B)、鎮(zhèn)靜藥物的選擇(choice of analgesia and sedation，C)、譫妄(delirium，D)、早期活動(dòng)與鍛煉(early mobility and exercise,E)、家庭參與和支持(family engagement and empowerment,F)。早期物理康復(fù)和早期下床活動(dòng)為兒童心臟手術(shù)后的愈合、恢復(fù)和預(yù)防潛在的譫妄帶來(lái)多方面的益處[29,33]。Simone等[34]試行了一套針對(duì)兒童譫妄的鎮(zhèn)靜和早期活動(dòng)方案，使譫妄發(fā)生率由19.3%下降到11.8%。然而，Ely等[32]報(bào)道只有少數(shù)(3%)的監(jiān)護(hù)室正式實(shí)施ABCDEF集束化管理方案。李萌等[35]對(duì)68例觀察組患兒實(shí)施ABCDEF集束化管理方案，發(fā)現(xiàn)觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、死亡率、譫妄發(fā)生率均較對(duì)照組下降，但該研究的樣本數(shù)有限，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。但目前應(yīng)用ABCDEF集束化管理方案的干預(yù)研究較少，可進(jìn)一步關(guān)注該管理方案的應(yīng)用效果。

2.4 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn) Bryant等[19]認(rèn)為醫(yī)生和護(hù)士對(duì)兒童譫妄的認(rèn)識(shí)不足可能會(huì)導(dǎo)致ICU中兒童譫妄的診斷和治療不足。Staveski等[30]發(fā)現(xiàn)盡管大多數(shù)譫妄診斷主要由心臟ICU主治醫(yī)師(76%)做出，但該研究的61%受訪者稱從未參加過(guò)譫妄培訓(xùn)講座。Flaigle等[36]認(rèn)為目前尚無(wú)文獻(xiàn)明確描述兒科重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師譫妄知識(shí)的充分性。段穎杰等[37]針對(duì)全國(guó)26所兒童醫(yī)院的ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有32.2%的醫(yī)護(hù)人員接受過(guò)ICU譫妄知識(shí)的培訓(xùn)，兒童ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)譫妄知識(shí)掌握不足。此外，在PCICU進(jìn)行譫妄教育培訓(xùn)，雖然評(píng)估譫妄的護(hù)理知識(shí)明顯提高，但有關(guān)譫妄本身的護(hù)理知識(shí)沒(méi)有明顯提高[19]。因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員譫妄知識(shí)的培訓(xùn)十分重要。

PCICU護(hù)士不僅需要了解譫妄，還要學(xué)會(huì)如何準(zhǔn)確使用評(píng)估工具及適當(dāng)進(jìn)行干預(yù)。床邊護(hù)士特別能注意到病人一天中精神狀態(tài)的變化并實(shí)施篩查[31]。Bryant等[19]認(rèn)為管理譫妄的核心評(píng)估和重新評(píng)估譫妄，這也是護(hù)士最需要完成的事情之一。BRAIN MAPS是幫助管理譫妄的重要部分，包括帶來(lái)氧氣(bring oxygen,B)、去除/減少導(dǎo)致譫妄的藥物(remove/reduce delirium-causing drugs,R);環(huán)境(atmosphere,A)、感染/活動(dòng)減少/炎癥(infection/immobilization/inflammation,I)和新的器官功能障礙(new organ dysfunction,N)，考慮代謝紊亂(metabolic disturbances,M)、清醒(awake,A)、疼痛(pain,P)和鎮(zhèn)靜(sedation,S)方面[19]。護(hù)士可以使用 BRAIN MAPS來(lái)評(píng)估譫妄發(fā)生的原因，以便進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，且應(yīng)在實(shí)施干預(yù)后評(píng)估干預(yù)效果，為下一步?jīng)Q策提供參考。護(hù)士在實(shí)施環(huán)境干預(yù)以提高病人舒適度和減輕持續(xù)譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，可以在病人出現(xiàn)譫妄之前實(shí)施環(huán)境干預(yù)作為預(yù)防措施[31]。

3 小結(jié)

本研究對(duì)兒童心臟術(shù)后譫妄的早期識(shí)別及預(yù)防管理進(jìn)行綜述，目前針對(duì)兒童心臟術(shù)后譫妄的研究仍存不足：①評(píng)估譫妄時(shí)間在白天，缺少晚上的評(píng)估，可能遺漏了僅在夜間發(fā)生譫妄的兒童，因此降低了譫妄的發(fā)生率；②未確定譫妄的亞型(躁動(dòng)型、安靜型或混合型)。今后的研究可繼續(xù)深入研究?jī)和呐K術(shù)后譫妄的發(fā)生，建立對(duì)兒童譫妄的常規(guī)篩查，明確譫妄的分型，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員有關(guān)譫妄知識(shí)的培訓(xùn)。研究提示了加強(qiáng)對(duì)心臟術(shù)后兒童針對(duì)性進(jìn)行譫妄早期識(shí)別的必要性，以改善這一弱勢(shì)病人群體的預(yù)后。