袁艷艷，楊玉金，張小雪，應(yīng) 辰，甘紅艷，逯 瑩

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)是全球面臨的嚴(yán)峻公共衛(wèi)生問題，全球預(yù)計(jì)CKD患病率為13.4%[1]。血管通路作為血液透析病人的生命線，良好的血管通路是提高病人透析效果的重要保障。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)因易于穿刺、使用時(shí)間長(zhǎng)等臨床優(yōu)勢(shì)成為血管通路的首選。研究表明，病人6個(gè)月、1年和2年的AVF生存率分別為98.41%、95.01%和89.57%[2]。部分病人因內(nèi)瘺功能障礙進(jìn)行內(nèi)瘺的重建和手術(shù)修復(fù)以維持血管通路的通暢，不僅增加病人的心理負(fù)擔(dān)，而且增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Adib-Hajbagheri等[3]的研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人的自我管理能力與內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥密切相關(guān)。目前，已有研究分析病人AVF失功的影響因素，但針對(duì)病人AVF自我管理能力的影響因素研究較少。本研究旨在通過分析血液透析病人AVF自我管理能力及其影響因素，以期為后續(xù)提高血液透析病人AVF自我管理能力提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為橫斷面研究，采用便利抽樣法，選擇2021年6月—2021年7月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液透析中心進(jìn)行血液透析的165例病人為研究對(duì)象，本研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①使用AVF進(jìn)行維持性血液透析的病人；②規(guī)律透析時(shí)間>3個(gè)月、每周透析次數(shù)≥2次、每次透析時(shí)間為4 h的病人；③病人年齡≥18歲；④意識(shí)清楚、無溝通障礙，具有一定的讀寫能力的病人；⑤知情同意并自愿參與到本課題研究的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重臟器疾病或精神疾病病史的病人；②合并急性感染、惡性腫瘤的病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 通過閱讀文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)病人一般資料調(diào)查表，包括病人一般人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料、內(nèi)瘺相關(guān)資料。疾病和內(nèi)瘺相關(guān)資料通過醫(yī)院血液透析系統(tǒng)和相關(guān)病歷收集。

1.2.2 維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理量表 該量表由我國學(xué)者姜惠麗[4]基于慢性病自我管理理論，根據(jù)美國腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)指南(KDOQI)和我國血管通路專家共識(shí)，結(jié)合我國醫(yī)療文化背景最終形成的。該量表包括AVF并發(fā)癥的識(shí)別、管理和預(yù)防3個(gè)維度，共16個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常不贊同到十分贊同分別計(jì)1～5分，量表總分16～80分，總分越高說明病人AVF自我管理能力越好。量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.905，內(nèi)容效度為0.893，具有良好的信效度[4]。

1.2.3 慢性病自我效能感量表 該量表由美國斯坦福大學(xué)Lorig等[5]設(shè)計(jì)，中文版在國內(nèi)已經(jīng)廣泛使用。該量表共6個(gè)條目，反映慢性病病人在癥狀管理、角色功能等方面的自信心，每個(gè)條目評(píng)分1～10分，6個(gè)條目的平均分反映自我效能水平，得分越高說明自我效能越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.865。

1.2.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale,HADS) 該量表由Zigmond等[6]于1983年編制，主要應(yīng)用于非精神科病人焦慮和抑郁情緒的篩査，特別是在大樣本的篩查研究中的作用較其他量表更具優(yōu)勢(shì)。該量表包括醫(yī)院焦慮量表(HAD-A)和醫(yī)院抑郁量表(HAD-D)2個(gè)亞量表，每個(gè)量表包括7個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分均為21分。0～7分為無癥狀，8～10分為可疑存在焦慮、抑郁，11～21分為肯定存在焦慮、抑郁。

1.3 資料的收集 由研究者本人及其助手與病人進(jìn)行面對(duì)面填寫，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)填寫問卷。問卷當(dāng)場(chǎng)收回并核對(duì)完整性，對(duì)不完整或填寫錯(cuò)誤的現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)修改或補(bǔ)充。如病人有不理解的地方由研究者進(jìn)行口頭描述協(xié)助病人填寫。本研究發(fā)放問卷165份，經(jīng)整理錄入，最終有效問卷為155份，問卷有效率為93.93%。

2 結(jié)果

2.1 病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理得分 本研究中病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理能力得分為(55.12±3.46)分，各維度得分分別為癥狀的識(shí)別(3.52±0.26)分、癥狀的管理(3.34±0.32)分、癥狀的預(yù)防(3.33±0.35)分。詳見表1。

表1 血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理得分情況(n=155) 單位：分

2.2 不同特征血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理能力比較 結(jié)果顯示，不同年齡、性別、工作狀況、婚姻狀況、居住情況、醫(yī)療支付費(fèi)用方式、原發(fā)疾病、病程、每周透析次數(shù)及是否發(fā)生內(nèi)瘺并發(fā)癥的血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);不同文化程度、家庭人均月收入、有無合并癥、內(nèi)瘺使用年限的血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同特征血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理得分比較 單位：分

2.3 血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理與自我效能、焦慮抑郁的相關(guān)性分析 血液透析病人自我效能與焦慮、抑郁得分見表3。Pearson相關(guān)分析顯示，病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理能力與自我效能呈正相關(guān)(P<0.01)；病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理能力與焦慮、抑郁呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。見表4。

表3 病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我效能、焦慮、抑郁得分(n=155) 單位：分

表4 病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理與自我效能、焦慮、抑郁的相關(guān)性

2.4 血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理能力的多重線性回歸分析 將上述分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，自我管理能力作為因變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，明確各個(gè)因素對(duì)病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理能力的影響。自變量賦值情況見表5。多重線性回歸分析顯示，文化程度、家庭人均月收入、有無合并癥、內(nèi)瘺使用年限、自我效能得分及焦慮、抑郁得分進(jìn)入回歸方程，共同解釋總變異的59.6%，見表6。

表5 自變量賦值

表6 血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理能力的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理能力可進(jìn)一步提升 本研究結(jié)果顯示，血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理能力總分為(55.12±3.46)分，處于中等水平，與薛貴方等[7]的研究結(jié)果相同。在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理的3個(gè)維度中癥狀的識(shí)別維度均分最高，為(3.52±0.26)分，分析其原因，可能是由于病人長(zhǎng)期透析，對(duì)透析過程中產(chǎn)生的不適癥狀了解程度較高，產(chǎn)生不適會(huì)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，并咨詢相關(guān)問題。病人對(duì)透析中出現(xiàn)的癥狀認(rèn)知度較高，更加重視動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)及維護(hù)。病人癥狀的預(yù)防維度均分最低，為(3.33±0.35)分，可能是因?yàn)椴∪四挲g普遍偏大，且缺乏處理異常情況的相關(guān)知識(shí)及技能。有研究顯示，血液病人缺乏內(nèi)瘺維護(hù)相關(guān)知識(shí)，自我管理能力不足。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人內(nèi)瘺維護(hù)相關(guān)知識(shí)和技能的宣教，使病人學(xué)會(huì)如何處理出血、滲血等特殊情況[8]。

3.2 血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理能力受多種因素的影響

3.2.1 文化程度 本研究結(jié)果顯示，文化程度是影響血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理水平的因素(P<0.05)，即文化程度越高，病人自我管理能力越好。分析原因，可能是因?yàn)槲幕潭仍礁叩牟∪?，能夠積極了解疾病相關(guān)知識(shí)，尋求解決問題的辦法，信息接收和理解程度高，對(duì)血液透析的認(rèn)知更加科學(xué)[9]。文化程度低的病人，缺乏內(nèi)瘺維護(hù)相關(guān)知識(shí)，理解與尋求解決辦法的能力較低。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人情況，進(jìn)行有針對(duì)性、個(gè)性化的健康宣教，易于病人理解和掌握，提高病人的知識(shí)水平與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理水平。

3.2.2 家庭人均月收入 本研究結(jié)果顯示，家庭人均月收入是影響血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理水平的因素(P<0.05)，即家庭人均月收入越高，病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理水平越高。分析其原因，可能是因?yàn)檠和肝霾∪顺巳粘Ｍ肝鲋?，需定期?fù)查，結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，長(zhǎng)期服藥治療。錢鵬等[10]的研究表明，血液透析病人經(jīng)濟(jì)壓力較重。家庭人均月收入較低的病人因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，擔(dān)憂醫(yī)療費(fèi)用的支出，造成病人心理負(fù)擔(dān)過重。家庭人均月收入高的病人，社會(huì)支持水平較高，更加重視疾病的轉(zhuǎn)歸。

3.2.3 合并癥 本研究結(jié)果顯示，合并癥是影響血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我管理水平的因素(P<0.05)，即無其他合并癥病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理水平較高，與胡文琳等[11]的研究結(jié)果不同。分析原因：可能是研究所針對(duì)的病人人群不同，血液透析病人每周至少2次往返于醫(yī)院與家中，透析后產(chǎn)生疲勞等不適癥狀，合并其他疾病，易導(dǎo)致病人對(duì)于疾病自我管理的精力不足，從而致使自我管理水平降低。

3.2.4 內(nèi)瘺使用年限 研究結(jié)果顯示，內(nèi)瘺使用年限是影響血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理水平的因素(P<0.05)，內(nèi)瘺使用年限>10年的病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理水平最高，其次是使用5～10年的病人。分析原因，可能是因?yàn)椴∪碎L(zhǎng)期規(guī)律透析并逐漸適應(yīng)透析生活，與透析中心病友及醫(yī)護(hù)人員建立長(zhǎng)期伙伴關(guān)系，對(duì)內(nèi)瘺自我管理相關(guān)知識(shí)掌握更加全面和牢固。因此，針對(duì)內(nèi)瘺使用年限較短的病人，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)瘺自我管理相關(guān)知識(shí)的宣教，也可定期開展腎友交流，通過正面案例，提高病人的主觀能動(dòng)性。

3.2.5 自我效能 本研究結(jié)果顯示，自我效能與血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理能力呈正相關(guān)(P<0.01)，即自我效能越高，病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理水平越高。自我效能指的是指?jìng)€(gè)體對(duì)實(shí)現(xiàn)某個(gè)特定行為目標(biāo)能力的信心[12]，是慢性病自我管理的核心概念。本研究結(jié)果顯示，病人自我效能處于中等水平，低于王雪等[13]的研究結(jié)果。分析原因，可能是隨著透析年限的延長(zhǎng)，病人相繼出現(xiàn)透析相關(guān)并發(fā)癥，缺乏疾病治療的信心，喪失對(duì)生活的希望，產(chǎn)生不良情緒，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺自我管理水平降低。

3.2.6 焦慮、抑郁狀況 本研究結(jié)果顯示，焦慮、抑郁與血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，即焦慮、抑郁水平越高，病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理水平越低，與吳玲那等[14]的研究結(jié)果一致。分析原因，可能是由于本研究中中老年病人人數(shù)居多，且合并其他相關(guān)疾病，醫(yī)療費(fèi)用支出較高，病人心理負(fù)擔(dān)較重，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。研究顯示，慢性腎臟病病人抑郁檢出率排在慢性病病人的第3位[15]，腎功能下降是病人產(chǎn)生焦慮、抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。對(duì)血液透析病人而言，焦慮、抑郁等癥狀會(huì)降低病人治療的依從性及積極性，降低對(duì)自身疾病問題的關(guān)注程度，導(dǎo)致自我管理能力下降。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理能力處于中等水平。文化程度、家庭人均月收入、有無合并癥、內(nèi)瘺使用年限、自我效能、焦慮、抑郁等是病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理水平的影響因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理水平較低的病人，實(shí)施個(gè)性化、針對(duì)性的健康宣教，從多方面、多角度出發(fā)，提高病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我效能感，從而提高病人的自我管理能力。