袁艷艷，楊玉金，張小雪，應 辰，甘紅艷，逯 瑩

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)是全球面臨的嚴峻公共衛(wèi)生問題，全球預計CKD患病率為13.4%[1]。血管通路作為血液透析病人的生命線，良好的血管通路是提高病人透析效果的重要保障。動靜脈內瘺(arteriovenous fistula,AVF)因易于穿刺、使用時間長等臨床優(yōu)勢成為血管通路的首選。研究表明，病人6個月、1年和2年的AVF生存率分別為98.41%、95.01%和89.57%[2]。部分病人因內瘺功能障礙進行內瘺的重建和手術修復以維持血管通路的通暢，不僅增加病人的心理負擔，而且增加病人的經(jīng)濟負擔。Adib-Hajbagheri等[3]的研究調查發(fā)現(xiàn)，病人的自我管理能力與內瘺相關并發(fā)癥密切相關。目前，已有研究分析病人AVF失功的影響因素，但針對病人AVF自我管理能力的影響因素研究較少。本研究旨在通過分析血液透析病人AVF自我管理能力及其影響因素，以期為后續(xù)提高血液透析病人AVF自我管理能力提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面研究，采用便利抽樣法，選擇2021年6月—2021年7月在南昌大學第二附屬醫(yī)院血液透析中心進行血液透析的165例病人為研究對象，本研究已取得醫(yī)院倫理委員會的同意。納入標準：①使用AVF進行維持性血液透析的病人；②規(guī)律透析時間>3個月、每周透析次數(shù)≥2次、每次透析時間為4 h的病人；③病人年齡≥18歲；④意識清楚、無溝通障礙，具有一定的讀寫能力的病人；⑤知情同意并自愿參與到本課題研究的病人。排除標準：①有嚴重臟器疾病或精神疾病病史的病人；②合并急性感染、惡性腫瘤的病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 通過閱讀文獻，自行設計病人一般資料調查表，包括病人一般人口學資料、疾病相關資料、內瘺相關資料。疾病和內瘺相關資料通過醫(yī)院血液透析系統(tǒng)和相關病歷收集。

1.2.2 維持性血液透析病人動靜脈內瘺自我管理量表 該量表由我國學者姜惠麗[4]基于慢性病自我管理理論，根據(jù)美國腎臟病與透析病人生存質量指導指南(KDOQI)和我國血管通路專家共識，結合我國醫(yī)療文化背景最終形成的。該量表包括AVF并發(fā)癥的識別、管理和預防3個維度，共16個條目，采用Likert 5級評分法，非常不贊同到十分贊同分別計1～5分，量表總分16～80分，總分越高說明病人AVF自我管理能力越好。量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.905，內容效度為0.893，具有良好的信效度[4]。

1.2.3 慢性病自我效能感量表 該量表由美國斯坦福大學Lorig等[5]設計，中文版在國內已經(jīng)廣泛使用。該量表共6個條目，反映慢性病病人在癥狀管理、角色功能等方面的自信心，每個條目評分1～10分，6個條目的平均分反映自我效能水平，得分越高說明自我效能越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.865。

1.2.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale,HADS) 該量表由Zigmond等[6]于1983年編制，主要應用于非精神科病人焦慮和抑郁情緒的篩査，特別是在大樣本的篩查研究中的作用較其他量表更具優(yōu)勢。該量表包括醫(yī)院焦慮量表(HAD-A)和醫(yī)院抑郁量表(HAD-D)2個亞量表，每個量表包括7個條目，采用Likert 4級評分法，總分均為21分。0～7分為無癥狀，8～10分為可疑存在焦慮、抑郁，11～21分為肯定存在焦慮、抑郁。

1.3 資料的收集 由研究者本人及其助手與病人進行面對面填寫，采用統(tǒng)一指導語指導填寫問卷。問卷當場收回并核對完整性，對不完整或填寫錯誤的現(xiàn)場及時修改或補充。如病人有不理解的地方由研究者進行口頭描述協(xié)助病人填寫。本研究發(fā)放問卷165份，經(jīng)整理錄入，最終有效問卷為155份，問卷有效率為93.93%。

2 結果

2.1 病人動靜脈內瘺自我管理得分 本研究中病人動靜脈內瘺自我管理能力得分為(55.12±3.46)分，各維度得分分別為癥狀的識別(3.52±0.26)分、癥狀的管理(3.34±0.32)分、癥狀的預防(3.33±0.35)分。詳見表1。

表1 血液透析病人動靜脈內瘺自我管理得分情況(n=155) 單位：分

2.2 不同特征血液透析病人動靜脈內瘺自我管理能力比較 結果顯示，不同年齡、性別、工作狀況、婚姻狀況、居住情況、醫(yī)療支付費用方式、原發(fā)疾病、病程、每周透析次數(shù)及是否發(fā)生內瘺并發(fā)癥的血液透析病人動靜脈內瘺自我管理得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);不同文化程度、家庭人均月收入、有無合并癥、內瘺使用年限的血液透析病人動靜脈內瘺自我管理得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同特征血液透析病人動靜脈內瘺自我管理得分比較 單位：分

2.3 血液透析病人動靜脈內瘺自我管理與自我效能、焦慮抑郁的相關性分析 血液透析病人自我效能與焦慮、抑郁得分見表3。Pearson相關分析顯示，病人動靜脈內瘺自我管理能力與自我效能呈正相關(P<0.01)；病人動靜脈內瘺自我管理能力與焦慮、抑郁呈負相關(P<0.01)。見表4。

表3 病人動靜脈內瘺自我效能、焦慮、抑郁得分(n=155) 單位：分

表4 病人動靜脈內瘺自我管理與自我效能、焦慮、抑郁的相關性

2.4 血液透析病人動靜脈內瘺自我管理能力的多重線性回歸分析 將上述分析中具有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，自我管理能力作為因變量，進行多重線性回歸分析，明確各個因素對病人動靜脈內瘺自我管理能力的影響。自變量賦值情況見表5。多重線性回歸分析顯示，文化程度、家庭人均月收入、有無合并癥、內瘺使用年限、自我效能得分及焦慮、抑郁得分進入回歸方程，共同解釋總變異的59.6%，見表6。

表5 自變量賦值

表6 血液透析病人動靜脈內瘺自我管理能力的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 血液透析病人動靜脈內瘺自我管理能力可進一步提升 本研究結果顯示，血液透析病人動靜脈內瘺自我管理能力總分為(55.12±3.46)分，處于中等水平，與薛貴方等[7]的研究結果相同。在動靜脈內瘺自我管理的3個維度中癥狀的識別維度均分最高，為(3.52±0.26)分，分析其原因，可能是由于病人長期透析，對透析過程中產(chǎn)生的不適癥狀了解程度較高，產(chǎn)生不適會及時告知醫(yī)護人員，并咨詢相關問題。病人對透析中出現(xiàn)的癥狀認知度較高，更加重視動靜脈內瘺的監(jiān)測及維護。病人癥狀的預防維度均分最低，為(3.33±0.35)分，可能是因為病人年齡普遍偏大，且缺乏處理異常情況的相關知識及技能。有研究顯示，血液病人缺乏內瘺維護相關知識，自我管理能力不足。因此，醫(yī)護人員應加強對病人內瘺維護相關知識和技能的宣教，使病人學會如何處理出血、滲血等特殊情況[8]。

3.2 血液透析病人動靜脈內瘺自我管理能力受多種因素的影響

3.2.1 文化程度 本研究結果顯示，文化程度是影響血液透析病人動靜脈內瘺自我管理水平的因素(P<0.05)，即文化程度越高，病人自我管理能力越好。分析原因，可能是因為文化程度越高的病人，能夠積極了解疾病相關知識，尋求解決問題的辦法，信息接收和理解程度高，對血液透析的認知更加科學[9]。文化程度低的病人，缺乏內瘺維護相關知識，理解與尋求解決辦法的能力較低。因此，醫(yī)護人員應根據(jù)病人情況，進行有針對性、個性化的健康宣教，易于病人理解和掌握，提高病人的知識水平與動靜脈內瘺自我管理水平。

3.2.2 家庭人均月收入 本研究結果顯示，家庭人均月收入是影響血液透析病人動靜脈內瘺自我管理水平的因素(P<0.05)，即家庭人均月收入越高，病人動靜脈內瘺自我管理水平越高。分析其原因，可能是因為血液透析病人除了日常透析之外，需定期復查，結合臨床實驗室指標，長期服藥治療。錢鵬等[10]的研究表明，血液透析病人經(jīng)濟壓力較重。家庭人均月收入較低的病人因經(jīng)濟負擔過重，擔憂醫(yī)療費用的支出，造成病人心理負擔過重。家庭人均月收入高的病人，社會支持水平較高，更加重視疾病的轉歸。

3.2.3 合并癥 本研究結果顯示，合并癥是影響血液透析病人動靜脈內瘺的自我管理水平的因素(P<0.05)，即無其他合并癥病人動靜脈內瘺自我管理水平較高，與胡文琳等[11]的研究結果不同。分析原因：可能是研究所針對的病人人群不同，血液透析病人每周至少2次往返于醫(yī)院與家中，透析后產(chǎn)生疲勞等不適癥狀，合并其他疾病，易導致病人對于疾病自我管理的精力不足，從而致使自我管理水平降低。

3.2.4 內瘺使用年限 研究結果顯示，內瘺使用年限是影響血液透析病人動靜脈內瘺自我管理水平的因素(P<0.05)，內瘺使用年限>10年的病人動靜脈內瘺自我管理水平最高，其次是使用5～10年的病人。分析原因，可能是因為病人長期規(guī)律透析并逐漸適應透析生活，與透析中心病友及醫(yī)護人員建立長期伙伴關系，對內瘺自我管理相關知識掌握更加全面和牢固。因此，針對內瘺使用年限較短的病人，應進行內瘺自我管理相關知識的宣教，也可定期開展腎友交流，通過正面案例，提高病人的主觀能動性。

3.2.5 自我效能 本研究結果顯示，自我效能與血液透析病人動靜脈內瘺自我管理能力呈正相關(P<0.01)，即自我效能越高，病人動靜脈內瘺自我管理水平越高。自我效能指的是指個體對實現(xiàn)某個特定行為目標能力的信心[12]，是慢性病自我管理的核心概念。本研究結果顯示，病人自我效能處于中等水平，低于王雪等[13]的研究結果。分析原因，可能是隨著透析年限的延長，病人相繼出現(xiàn)透析相關并發(fā)癥，缺乏疾病治療的信心，喪失對生活的希望，產(chǎn)生不良情緒，從而導致內瘺自我管理水平降低。

3.2.6 焦慮、抑郁狀況 本研究結果顯示，焦慮、抑郁與血液透析病人動靜脈內瘺自我管理呈負相關(P<0.01)，即焦慮、抑郁水平越高，病人動靜脈內瘺自我管理水平越低，與吳玲那等[14]的研究結果一致。分析原因，可能是由于本研究中中老年病人人數(shù)居多，且合并其他相關疾病，醫(yī)療費用支出較高，病人心理負擔較重，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒。研究顯示，慢性腎臟病病人抑郁檢出率排在慢性病病人的第3位[15]，腎功能下降是病人產(chǎn)生焦慮、抑郁的獨立危險因素[16]。對血液透析病人而言，焦慮、抑郁等癥狀會降低病人治療的依從性及積極性，降低對自身疾病問題的關注程度，導致自我管理能力下降。

4 小結

本研究結果顯示，血液透析病人動靜脈內瘺自我管理能力處于中等水平。文化程度、家庭人均月收入、有無合并癥、內瘺使用年限、自我效能、焦慮、抑郁等是病人動靜脈內瘺自我管理水平的影響因素。醫(yī)護人員應重點關注動靜脈內瘺自我管理水平較低的病人，實施個性化、針對性的健康宣教，從多方面、多角度出發(fā)，提高病人動靜脈內瘺的自我效能感，從而提高病人的自我管理能力。