張綿鋒，李智業(yè)，吳蘇武

汕頭市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 汕頭 515000

膿毒癥是一種較為常見的感染內(nèi)科疾病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、心率加快及呼吸困難等，其主要致病原因?yàn)槟懝苎?、腹膜炎及?yán)重?zé)齻?，具有病情危重、病死率較高等特點(diǎn)，病情嚴(yán)重可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生休克、臟器功能衰竭等，甚至威脅患者生命安全[1]。急性腎損傷（AKI）是膿毒癥患者最常見的并發(fā)癥，研究證實(shí)伴有AKI的膿毒癥患者病死率明顯高于未并發(fā)AKI膿毒癥患者[2]。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是目前臨床治療膿毒癥合并AKI的主要方式，可有效清除患者體內(nèi)機(jī)體水分與有毒物質(zhì)，臨床效果顯著[3]。但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，患者與醫(yī)學(xué)工作者已不滿足于此治療現(xiàn)狀，部分學(xué)者開始積極探究更顯著的治療方式。鑒于此，該研究選取2019年1月—2020年12月該院收治的76例患者為研究對(duì)象，旨在探討萬古霉素在膿毒癥合并AKI患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床工作提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院ICU收治的76例膿毒癥患者，按照有無合并AKI分為觀察組（合并AKI患者30例）與對(duì)照組（未合并AKI患者46例）。其中觀察組男18例，女12例；年齡41～72歲，平均年齡（53.17±2.06）歲。對(duì)照組男29例，女17例；年齡39～74歲，平均年齡（53.08±2.14）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》[4]中有關(guān)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②觀察組均符合《急性腎損傷診斷與分類專家共識(shí)》[5]中有關(guān)AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)；③入組前未曾接受過腎毒性藥物治療；④患者及其家屬均知情且自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴精神異常者；②伴凝血功能異常者；③伴惡性腫瘤者；④伴免疫功能障礙者；⑤合并慢性腎功能衰竭或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者。

1.3 方法

兩組均予以膿毒癥常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上加用注射用鹽酸萬古霉素[CJ HealthCare Corporation，規(guī)格：0.5 g/支（相當(dāng)于萬古霉素50萬U）]治療，取0.5 g萬古霉素加入10 mL注射用水溶解，而后在100 mL的5%葡萄糖溶液中稀釋，滴注時(shí)間需＞60 min，1 g/12 h，可依據(jù)年齡、癥狀適當(dāng)加減用量，2 g/d。兩組患者均持續(xù)監(jiān)測(cè)萬古霉素血藥濃度，并根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。萬古霉素濃度送至金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組治療前、治療3 d后炎癥指標(biāo)、腎功能變化情況以及毒副作用發(fā)生情況。①采集兩組患者治療前、治療3 d后清晨空腹靜脈血2～4 mL，采用高速離心機(jī)（鹽城市安信實(shí)驗(yàn)儀器有限公司，型號(hào)：AXDL6M）以3 000 r/min離心10 min后提取出上層血清。采用半自動(dòng)生化分析儀（南京美寧康誠生物科技有限公司，型號(hào)：Mokosensor-C100）檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，采用全自動(dòng)特定蛋白分析儀（型號(hào)：普門PA-990）進(jìn)行血培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)，采用免疫熒光定量分析儀（型號(hào)：NRM-FI-1000）檢測(cè)降鈣素原（PCT）水平，均以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，檢測(cè)試劑盒均由廣州菲康生物技術(shù)有限公司提供；②采用全自動(dòng)生化儀（型號(hào)：AU680 ISE）測(cè)定肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）指標(biāo)；③不良反應(yīng)主要包括紅人綜合征、耳鳴及呼吸困難。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥指標(biāo)比較

兩組治療3 d后hs-CRP、PCT水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者炎癥指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of inflammation indexes between the two groups(±s)

表1 兩組患者炎癥指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of inflammation indexes between the two groups(±s)

注：與同組治療前相比，a P＜0.05

組別 時(shí)間 hs-CRP（mg/L） PCT（ng/mL）觀察組(n=30)對(duì)照組(n=46)t值P值觀察組(n=30)對(duì)照組(n=46)t值P值治療前治療3 d后76.53±14.02 16.03±4.59 27.199＜0.001（40.67±9.51）a（10.58±3.06）a 19.991＜0.001 6.27±1.03 1.07±0.19 33.492＜0.001（3.02±0.04）a（0.48±0.09）a 145.249＜0.001

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較

兩組治療3 d后Cr及BUN水平較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of renalfunction indexes between the two groups(±s)

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of renalfunction indexes between the two groups(±s)

注：與同組治療前相比，a P＜0.05

組別 時(shí)間 Cr（μmol/L） BUN（mmol/L）觀察組(n=30)對(duì)照組(n=46)t值P值觀察組(n=30)對(duì)照組(n=46)t值P值治療前治療3 d后322.85±147.06 208.74±108.15 3.895＜0.001（244.36±124.52）a（138.17±86.25）a 4.395＜0.001 22.84±9.67 10.02±5.34 7.435＜0.001（15.29±6.04）a（4.76±3.12）a 9.980＜0.001

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of adverse reaction between the two groups[n(%)]

3 討論

膿毒癥是一類可嚴(yán)重威脅患者生命健康的感染科疾病，臨床發(fā)病率約為0.7%。由于近些年臨床抗菌藥物使用率不斷增加，導(dǎo)致膿毒癥發(fā)病率逐年呈上升趨勢(shì)[6]。AKI是膿毒癥患者最主要并發(fā)癥之一，具有較高臨床病死率[7]。目前臨床認(rèn)為膿毒癥并不是簡(jiǎn)單的炎癥反應(yīng)過程，而是與患者免疫功能及促炎反應(yīng)密切相關(guān)[8]，因此對(duì)于膿毒癥伴AKI的治療方案具有一定爭(zhēng)議。

CRRT是目前臨床公認(rèn)治療膿毒癥伴AKI的最有效方式之一，可有效清除患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)及過度表達(dá)的細(xì)胞因子[9]。但隨著疾病進(jìn)展及治療方式迭代，醫(yī)學(xué)工作者正在探究如何進(jìn)一步提升膿毒癥伴AKI的治療效果。萬古霉素屬于三環(huán)糖肽類抗生素，進(jìn)入機(jī)體后可從腎小球?yàn)V過，途經(jīng)近端腎小管重吸收與分泌后排出體外；萬古霉素還可有效抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，具有顯著殺菌作用，還可改變細(xì)菌細(xì)胞膜通透性，抑制細(xì)菌RNA合成，能有效殺滅對(duì)其敏感的膿毒癥致病菌，對(duì)膿毒癥患者伴有的炎性因子高表達(dá)狀態(tài)具有顯著抑制效果[10-12]。萬古霉素在體內(nèi)基本不代謝，給藥劑量的90%以原形經(jīng)腎臟清除，當(dāng)患者出現(xiàn)腎功能損害時(shí)，萬古霉素半衰期延長(zhǎng)，容易出現(xiàn)藥物蓄積；而當(dāng)在接受CRRT治療的患者中使用時(shí)，萬古霉素可經(jīng)CRRT清除，清除效率遠(yuǎn)高于普通透析[13-15]。鑒于在膿毒癥合并AKI患者中應(yīng)用萬古霉素可能出現(xiàn)的復(fù)雜藥代動(dòng)力學(xué)改變，為安全有效的使用萬古霉素，需監(jiān)測(cè)萬古霉素的血藥濃度，及時(shí)調(diào)整萬古霉素的使用劑量。該研究結(jié)果顯示，兩組治療3 d后觀察組和對(duì)照組hs-CRP[（40.67±9.51）mg/L vs（10.58±3.06）mg/L]、PCT水平[（3.02±0.04）ng/mL vs（0.48±0.09）ng/mL]均較治療前下降；兩組治療3 d后Cr[（244.36±124.52）μmol/L vs（138.17±86.25）μmol/L]及BUN水平[（15.29±6.04）mmol/L vs（4.76±3.12）mmol/L]較治療前下降；盡管膿毒癥需要臨床多種治療手段共同干預(yù)，從該研究中可看出，對(duì)膿毒癥合并AKI患者定期監(jiān)測(cè)萬古霉素的血藥濃度，并根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，萬古霉素在膿毒癥合并AKI患者中可有效應(yīng)用。而該研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示萬古霉素并不影響膿毒癥合并AKI患者的治療安全性。目前少有臨床將萬古霉素應(yīng)用于治療膿毒癥合并AKI患者的相關(guān)報(bào)道，故該次研究為臨床應(yīng)用開辟了新路徑。但由于該研究納入樣本量有限及未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪等因素，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果存在一定局限性與偏差，而且尚無較多的循證學(xué)依據(jù)可作為理論支持，因此需在日后進(jìn)一步增加研究樣本量，行多中心、前瞻性的研究加以驗(yàn)證結(jié)果的真實(shí)性與結(jié)論的可靠性，旨在為臨床提供更為合理的依據(jù)。

綜上所述，對(duì)膿毒癥合并AKI患者定期監(jiān)測(cè)萬古霉素的血藥濃度，并根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，萬古霉素在膿毒癥合并AKI患者中可安全有效應(yīng)用，值得臨床借鑒使用。