歷艷娟

德州市中醫(yī)院院感科，山東 德州 253000

譫妄的基本特征是一種波動(dòng)性的意識(shí)障礙，主要包括理解能力障礙、記憶力障礙、思維混亂等，直接影響到患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)＜盎颊叩纳?。譫妄主要為注意力、記憶、思維以及精神等方面障礙為主的急性腦綜合征，會(huì)直接影響患者的思維。隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，人的壽命得以延長(zhǎng)，老年患者術(shù)后發(fā)生譫妄的比例也增加，這會(huì)在一定程度上對(duì)患者的依從性產(chǎn)生影響，容易增加致殘率和致死率[1]。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其選擇性較高，主要作用是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感以及抗焦慮，主要應(yīng)用在麻醉以及危重癥患者的鎮(zhèn)靜治療中。該文以該院2018年6月—2020年6月收治的96例老年骨科手術(shù)患者為研究對(duì)象，分析腰硬聯(lián)合麻醉中采取持續(xù)靜脈泵注右美托咪定對(duì)術(shù)后譫妄的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇在該院骨科接受手術(shù)治療，且采取腰硬聯(lián)合麻醉方法的96例老年患者為研究對(duì)象，隨機(jī)將患者分為兩組，每組48例。對(duì)照組男23例，女25例；年齡67～85歲，平均（72.1±1.8）歲。觀察組男21例，女27例；年齡68～86歲，平均（73.2±1.5）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。同時(shí)，該次研究課題以及患者的選擇均經(jīng)過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者及其家屬自愿配合臨床研究工作。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；髖關(guān)節(jié)骨折；ASA（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）評(píng)級(jí)在Ⅰ～Ⅲ級(jí)；符合全髖置換術(shù)治療指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有癡呆、精神分裂、抑郁、認(rèn)知儲(chǔ)備功能下降等疾??；近期內(nèi)服用過(guò)安眠藥或者精神類藥物。

1.2 方法

對(duì)照組患者麻醉方法：麻醉誘導(dǎo)之前以及手術(shù)過(guò)程中均采取靜脈泵注生理鹽水的方式，持續(xù)性泵注至手術(shù)結(jié)束之前的30 min。麻醉誘導(dǎo)使用的藥物為1.0～1.5 mg/kg丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138）、0.2～0.4 mg/kg的順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060926）、0.3～0.5μg/kg的枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171），靜脈注射，用藥3 min之后注入喉罩，將呼吸機(jī)的參數(shù)PETCO2調(diào)整到32～40 mmHg[2]。切皮之前追加0.3μg/kg舒芬太尼，手術(shù)過(guò)程中按照2～4 mg/（kg·h）持續(xù)泵注丙泊酚、0.2～0.5μg/（kg·h）的枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）、1.5～2μg/（kg·h）的順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，熵指數(shù)維持在40～55之間[3]。

觀察組患者麻醉方法：麻醉誘導(dǎo)[麻醉誘導(dǎo)藥物氯胺酮（國(guó)械注準(zhǔn)20153400616）]之前使用鹽酸右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20163388），采取微泵方法泵注0.6μg/（kg·h），泵注時(shí)間為15 min；而后按照0.4μg/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈泵注，直到手術(shù)結(jié)束前30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者進(jìn)入手術(shù)室、給藥后10 min、給藥后30 min時(shí)的心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）指標(biāo)和不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段HR、SpO2、MAP水平比較

觀察組進(jìn)入手術(shù)室、給藥10 min、給藥30 min的HR、SpO2、MAP水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間段HR、SpO2、MAP比較（±s)Table 1 Comparison of HR,SpO2 and MAP between the two groups of patients in different time periods（±s)

表1 兩組患者不同時(shí)間段HR、SpO2、MAP比較（±s)Table 1 Comparison of HR,SpO2 and MAP between the two groups of patients in different time periods（±s)

組別觀察組（n=48）對(duì)照組（n=48）t值P值進(jìn)入手術(shù)室HR（bpm） SpO2 MAP（mmHg）給藥10 min HR（bpm） SpO2 MAP（mmHg）給藥30 min HR（bpm） SpO2 MAP（mmHg）84.74±12.29 82.41±12.78 0.910 0.365 99.38±0.62 99.54±0.51 1.380 0.170 93.08±6.71 94.98±6.22 1.439 0.154 79.08±8.12 79.07±8.87 0.006 0.995 99.34±0.83 99.08±0.96 1.419 0.159 92.21±4.71 91.42±5.40 0.764 0.447 76.78±9.58 81.71±11.37 2.297 0.024 99.21±0.68 96.14±2.57 8.008＜0.001 90.05±4.86 84.06±7.02 4.8605＜0.001

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.00%顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

隨著我國(guó)老年人口數(shù)量的增多，我國(guó)社會(huì)老齡化程度也在日益加深，從現(xiàn)階段的情況來(lái)看，我國(guó)老年人群體中，需要接受手術(shù)治療的老年人約占30%，其中，62%的老年患者需要接受骨科手術(shù)。而骨科問(wèn)題也是影響老年人日常生活質(zhì)量的一個(gè)十分重要的因素，多數(shù)患者受到骨科疾病的影響，身體方面會(huì)存在較為嚴(yán)重的疼痛感，部分患者還會(huì)因此而出現(xiàn)心理問(wèn)題，因此，做好針對(duì)老年患者的骨科疾病治療十分有必要。隨著骨科接收的老年手術(shù)患者逐漸增多，醫(yī)院骨科在治療老年患者過(guò)程中的壓力也在持續(xù)增加，主要是受到老年人骨質(zhì)疏松、行動(dòng)不便等因素的影響。而從另一個(gè)角度來(lái)講，醫(yī)院骨科在對(duì)老年患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，所需要面臨的風(fēng)險(xiǎn)往往也更高，因?yàn)槎鄶?shù)患者有呼吸系統(tǒng)疾病和心腦血管系統(tǒng)疾病等常見的慢性疾病，加上老年患者的臟器儲(chǔ)備功能和代償功能下降，腎臟的排泄功能退化和肝臟酶水平下降，且老年患者本身轉(zhuǎn)化和消除麻醉藥物的性能也隨之降低[4]，進(jìn)而導(dǎo)致老年患者在接受治療的過(guò)程中更容易出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。此外，老年骨科手術(shù)患者受到自身?xiàng)l件和麻醉藥物等因素的影響，身體方面會(huì)受到一定的刺激，加之老年人的耐受力往往更弱，患者在接受麻醉后，由于自身身體對(duì)于麻醉藥物的耐受能力整體不高，術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)患者的治療效果和生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，且會(huì)增加患者的家庭負(fù)擔(dān)[5]。譫妄是一種注意力、認(rèn)知功能、思維能力、記憶力以及睡眠周期等同時(shí)出現(xiàn)紊亂的一種表現(xiàn)，并且以老年患者的急性意識(shí)障礙癥狀最為明顯，由術(shù)后譫妄導(dǎo)致的精神功能障礙，可能持續(xù)數(shù)天，也可能持續(xù)數(shù)月，有的老年患者骨科手術(shù)治療選擇腰硬聯(lián)合麻醉的方式，避免造成全身麻醉抑制循環(huán)系統(tǒng)的運(yùn)行和血流動(dòng)力學(xué)的正常波動(dòng)，預(yù)防術(shù)后譫妄[6]。但是，在腰硬聯(lián)合麻醉過(guò)程中，患者處于清醒狀態(tài)，通常需要聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥物消除患者的焦慮、緊張，甚至是恐懼等情緒，并且適當(dāng)?shù)陌l(fā)揮遺忘效果，改善患者術(shù)后譫妄。在傳統(tǒng)的麻醉輔助鎮(zhèn)靜治療中普遍使用丙泊酚以及瑞芬太尼等藥物，這些藥物使用過(guò)程中容易造成患者不易喚醒、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過(guò)度等不良事件，影響患者的綜合治療效果[7]。目前，臨床上積極使用一種新型藥物——右美托咪定，該藥物的主要作用有抗焦慮、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，且右美托咪定藥物自身具有劑量依賴性的特點(diǎn)，本質(zhì)上屬于一種腎上腺素，患者在用藥之后，能夠收到良好的麻醉效果，并且患者術(shù)后容易被喚醒，不會(huì)輕易產(chǎn)生呼吸抑制事件，對(duì)于患者的神經(jīng)具有一定的保護(hù)作用，藥物對(duì)于患者神經(jīng)所產(chǎn)生的刺激作用十分有限，臨床綜合應(yīng)用效果較好。

右美托咪定是一種選擇性較好的α2受體激動(dòng)劑，與α2受體結(jié)合形成的合力可達(dá)到α1受體激動(dòng)劑的1 600倍，可有效規(guī)避α1受體激動(dòng)產(chǎn)生負(fù)面反應(yīng)；分布半衰期時(shí)間大約為6 min，藥物生物作用半衰期一般可達(dá)到2 h[8]。其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較好，能夠?qū)桓猩窠?jīng)反應(yīng)發(fā)揮出較好的抑制作用，有效保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，并且在緩解應(yīng)激反應(yīng)方面也有較好的效果；同時(shí)，有相關(guān)研究證明，右美托咪定能夠有效抑制缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織炎癥，降低兒茶酚胺在血漿中的濃度，從而改善大腦的認(rèn)知功能，對(duì)腦組織有一定的保護(hù)作用，更適合應(yīng)用在患有冠心病、高血壓等循環(huán)疾病老年患者的麻醉中[9]。右美托咪定能夠激發(fā)脊髓以及外周組織的α2受體，從而發(fā)揮出鎮(zhèn)痛效果；激發(fā)延髓和腦橋組織上的α2受體，可以對(duì)去甲腎上腺素分泌產(chǎn)生良好的抑制作用，從而達(dá)到抗焦慮和鎮(zhèn)靜的效果[10]。

該次臨床觀察結(jié)果顯示：與進(jìn)入手術(shù)室時(shí)（麻醉前）進(jìn)行比較，觀察組患者在給藥10 min和給藥30 min后，HR（79.08±8.12）、（76.78±9.58）bpm、SpO2（99.34±0.83）、（99.21±0.68）、MAP（92.21±4.71）、（90.05±4.86）mmHg均有所降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患者在給藥10 min和給藥30 min后，HR未發(fā)生明顯變化，而SpO2有所變化，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），MAP下降明顯，尤其是給藥30 min后下降幅度明顯，10 min值分別為（79.07±8.87）bpm（99.08±0.96）（91.42±5.40）mmHg。30 min值分別為（81.71±11.37）bpm，（96.14±2.57），（84.06±7.02）mmHg，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果與相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果相同：觀察組10 min值分別為（80.08±8.19）bpm（98.65±0.88）（92.76±4.69）mmHg。30 min值分別為（75.14±9.12）bpm（98.54±0.74）（91.87±4.54）mmHg[11-12]。該研究中，觀察組患者4例發(fā)生譫妄，對(duì)照組6例患者發(fā)生譫妄，觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。在相關(guān)學(xué)者的研究中，觀察組中使用右美托咪定進(jìn)行麻醉，患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明右美托咪定對(duì)于老年骨科手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生有顯著的預(yù)防效果，但其實(shí)際作用機(jī)制還需要進(jìn)一步研究[13-15]。在《舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定自控鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者髖部術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和譫妄的影響》一文中，術(shù)后2、8、12 h對(duì)照組的VAS評(píng)分明顯高于觀察A、B組（P＜0.05）。此外，老年骨科患者術(shù)后容易出現(xiàn)低氧血癥和低血壓等癥狀，這也是誘發(fā)譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素。而在該文的研究中，觀察組患者的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)老年患者使用右美托咪定可有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率；并且說(shuō)明該藥物在麻醉中的應(yīng)用對(duì)患者產(chǎn)生的影響較小[16-18]。

由此可見，臨床上在對(duì)需要接受骨科手術(shù)的老年患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，針對(duì)以往老年人在術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥的問(wèn)題，尤其是神經(jīng)方面并發(fā)癥的問(wèn)題，通過(guò)對(duì)麻醉的方式進(jìn)行合理有效地調(diào)整，能夠有效降低患者此類問(wèn)題的發(fā)生概率，使患者在術(shù)后能夠?qū)崿F(xiàn)更加高質(zhì)量的生活，為患者老年生活質(zhì)量的維護(hù)打下良好的基礎(chǔ)，同時(shí)也能有效減少因患者術(shù)后不良反應(yīng)而給患者家庭以及患者自身帶來(lái)的負(fù)擔(dān)[19-20]。

綜上所述，老年骨科手術(shù)治療中的腰硬聯(lián)合麻醉過(guò)程中，采取持續(xù)靜脈泵注右美托咪定的方法實(shí)現(xiàn)麻醉效果，能夠有效改善患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，降低藥物引起的低血壓、低氧血癥、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)，這對(duì)于預(yù)防老年患者術(shù)后譫妄有顯著的效果。同時(shí)，麻醉中使用右美托咪定，還能夠提升患者的鎮(zhèn)靜效果，降低患者蘇醒后躁動(dòng)發(fā)生率。但由于該次研究選取的患者例數(shù)不足，且未針對(duì)患者術(shù)前是否患有低血壓、高血壓和糖尿病等情況進(jìn)行分析，臨床研究結(jié)果該需要進(jìn)一步研究加以證實(shí)。