覃巨林

平果市人民醫(yī)院，廣西 平果 531400

原發(fā)性肝癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除仍是目前首選的常規(guī)治療方法，手術(shù)方式包括解剖性肝切除和不規(guī)則性肝切除[1-3]。解剖性肝段切除術(shù)通過將肝臟分成左、中、右三葉，每葉約占肝臟30%，根據(jù)影像學(xué)檢查及治療確定手術(shù)范圍，從而阻斷相應(yīng)區(qū)域，減少對(duì)正常肝組織造成的影響，但術(shù)中存在出血現(xiàn)象，若出血量較大可對(duì)術(shù)后康復(fù)造成較為嚴(yán)重的影響，誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，因此需在術(shù)中采取合適的止血方式[4-5]。Pringle法是目前常見的肝臟手術(shù)止血方式，通過采用直鉗夾住十二指腸韌帶起到止血作用，能夠快速控制肝臟出血，但由于控制了第一肝門的全肝血流，因此可造成缺血再灌注損傷，術(shù)后易出現(xiàn)肝功能衰竭[6]。Glisson蒂橫斷法以Glisson鞘系統(tǒng)為基礎(chǔ)，可完整切除預(yù)先設(shè)計(jì)的手術(shù)范圍，減少術(shù)中不必要的出血及膽管損傷，具有選擇性阻斷入肝血流、對(duì)肝臟組織干擾小的優(yōu)點(diǎn)。該文現(xiàn)針對(duì)院內(nèi)于2018年1月—2021年7月期間收治的68例行解剖性肝段切除術(shù)患者進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該院于2018年1月—2019年6月期間收治的34例行解剖性肝段切除術(shù)患者作為常規(guī)組，另抽取該院于2019年7月—2021年7月期間收治的34例行解剖性肝段切除術(shù)患者作為橫斷組。常規(guī)組男20例、女14例；年齡最小40歲，最大70歲，平均（55.37±6.64）歲；原發(fā)性肝癌18例、肝內(nèi)膽管結(jié)石10例、肝血管瘤6例。橫斷組男18例、女16例；年齡最小41歲，最大70歲，平均（55.68±6.48）歲；原發(fā)性肝癌16例、肝內(nèi)膽管結(jié)石10例、肝血管瘤8例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過［批號(hào)：2018年審（22）號(hào)］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合解剖性肝段切除術(shù)相關(guān)指征[7]；②術(shù)前通過影像學(xué)檢查了解腫瘤局部情況；③認(rèn)知狀態(tài)良好，理解能力較強(qiáng)；④該次研究經(jīng)過患者及家屬同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病史或當(dāng)前存在精神障礙者；②合并心、腎等器官嚴(yán)重功能不全或障礙者；③合并其他惡性腫瘤者；④依從性低者；⑤中途退出研究者。

1.2 方法

常規(guī)組：給予Pringle法，在超聲波技術(shù)協(xié)助下，在肝表面進(jìn)行肝段記肝葉分區(qū)，并尋找到病灶部位進(jìn)行標(biāo)記，選擇合適的肝切除方式，采用精細(xì)鉗夾法進(jìn)行肝切除，使用Pringle法阻斷入肝血流，使用直鉗夾住十二指腸韌帶，阻斷時(shí)間為30～60 min，根據(jù)患者的情況給予局部低溫處理，保持中心靜脈壓為0～5 cmH2O。

橫斷組：給予Glisson蒂橫斷法，在患者右下腹肋緣下做一斜切口或反“L”型切口，充分暴露手術(shù)視野后游離患側(cè)肝周韌帶，提拉肝圓韌帶使肝門暴露在手術(shù)視野中，首先切除膽囊及膽囊三角處的結(jié)締組織，清除完畢后將肝方葉向上拉起，使肝十二指腸韌帶前層腹膜、肝方葉及其連接處充分暴露在手術(shù)視野下，并在暴露后進(jìn)行肝包膜剪開工作，成功剪開肝包膜后將肝門板下拉，緊貼肝實(shí)質(zhì)使用直角鉗進(jìn)行鈍性分離，成功分離后采用食指及中指將肝十二指腸韌帶后方肝橫溝后緣處分離，成功分離后使用直角鉗前端自組織結(jié)構(gòu)后穿出，穿出部位為門靜脈分叉部與尾狀葉交界處，將Glisson蒂左右支分離，從左右側(cè)引進(jìn)一根導(dǎo)尿管，在進(jìn)行肝切除時(shí)采用導(dǎo)尿管阻斷左右肝蒂，血流阻斷后可見左右半肝分界線，沿缺血邊界切除相應(yīng)肝段。

1.3 觀察指標(biāo)

比較組間患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、出血量、腹腔引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間）。

比較組間術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、膽漏、腹腔積液）發(fā)生情況，并將其發(fā)生率進(jìn)行比較。

比較組間患者肝功能，評(píng)估時(shí)間為治療前及治療后，評(píng)估指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的表達(dá)方式為（±s），采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間手術(shù)指標(biāo)比較

橫斷組比常規(guī)組的手術(shù)時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間短，出血量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgicalindexes between the two groups（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgicalindexes between the two groups（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）腹腔引流管拔除時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）常規(guī)組（n=34）橫斷組（n=34）t值P值176.58±18.76 120.35±13.14 14.315 0.001 704.66±71.57 400.25±41.13 21.503 0.001 5.46±0.65 2.68±0.37 21.673 0.001 17.89±2.89 12.35±2.34 8.687 0.001

2.2 組間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

橫斷組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，低于常規(guī)組的23.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups

2.3 組間肝功能比較

治療前，兩組ALT、AST水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，橫斷組ALT、AST水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后肝功能比較[（±s），IU/L]Table 3 Comparison of liver function between the two groups before and after treatment[（±s），IU/L]

表3 兩組患者治療前后肝功能比較[（±s），IU/L]Table 3 Comparison of liver function between the two groups before and after treatment[（±s），IU/L]

組別ALT治療前 治療后AST治療前 治療后常規(guī)組（n=34）橫斷組（n=34）t值P值64.23±7.36 64.28±7.28 0.028 0.978 48.36±5.88 33.23±4.21 12.199 0.001 52.98±6.35 52.68±6.53 0.192 0.848 45.78±5.66 28.11±3.11 15.954 0.001

3 討論

解剖性肝段切除術(shù)是目前臨床治療肝臟腫瘤和肝內(nèi)膽管結(jié)石首選治療方式，按外科解剖的肝段、肝葉、半肝或肝三葉的范圍切除肝組織，但術(shù)中存在出血現(xiàn)象，出血量可造成肝臟缺血再灌注損傷，對(duì)肝功能造成影響[8-10]。

Pringle法是解剖性肝段切除術(shù)中常見的止血方式，具有操作簡(jiǎn)單、無需過多解剖肝門的優(yōu)點(diǎn)，該方法可阻斷肝動(dòng)脈及門靜脈，因此易造成肝臟缺血再灌注損傷，造成患者肝功能損傷，術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭[11-12]。Glisson蒂橫斷法是臨床近幾年采用的止血方式，通過解剖Glisson鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行分別阻斷，可有效阻斷病灶部位門靜脈及肝動(dòng)脈，在有效止血的同時(shí)減輕對(duì)肝功能造成的損害[13-14]。該文通過比較組間手術(shù)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，橫斷組手術(shù)時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間（120.35±13.14）min、（2.68±0.37）d、（12.35±2.34）d與常規(guī)組（176.58±18.76）min、（5.46±0.65）d、（17.89±2.89）d相比較短，出血量（400.25±41.13）mL少于常規(guī)組（704.66±71.57）mL（P＜0.05）；治療前，兩組ALT、AST水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，橫斷組ALT、AST水平分別為（33.23±4.21）、（28.11±3.11）IU/L，低于常規(guī)組（48.36±5.88）、（45.78±5.66）IU/L（P＜0.05）。表明Glisson蒂橫斷法可減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，預(yù)后良好。Glisson蒂橫斷法根據(jù)解剖特點(diǎn)，手術(shù)中可以解剖出患肝的Glisson蒂，在直視下結(jié)扎切斷不損傷其他脈管結(jié)構(gòu)，避免對(duì)健康肝臟組織供血阻斷，術(shù)中出血少，病灶切除較徹底，手術(shù)時(shí)間明顯縮短[15]。而比較組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，橫斷組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.88%）較常規(guī)組（23.53%）低（P＜0.05）。表明應(yīng)用Glisson蒂橫斷法可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。胡方彬等[16]研究發(fā)現(xiàn)，Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)術(shù)中出血量為（308.12±84.32）mL、住院時(shí)間為（10.82±3.26）d，明顯優(yōu)于Pringle法，同時(shí)輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率也低于Pringle法，僅為7.14%、10.71%。Glisson蒂橫斷法根據(jù)肝段間平面解剖進(jìn)行止血工作，因此可避免肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)處出現(xiàn)誤傷和出血，通過選擇性的肝門阻斷，避免對(duì)肝臟正常組織造成缺血再灌注損傷，行肝蒂橫斷后，可直接離斷荷瘤肝段，從而符合腫瘤外科非接觸原則，避免了手術(shù)操作對(duì)腫瘤組織造成的刺激及對(duì)機(jī)體造成的損傷[17]。

綜上所述，Glisson蒂橫斷法在解剖性肝段切除術(shù)中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，操作較為簡(jiǎn)便，術(shù)中出血量較少，且有效減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。