張勇，高珠娜

中國(guó)人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院，山東 濰坊 261021

后交叉韌帶是人體膝關(guān)節(jié)非常重要的組成部分，屬于一種穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，在所有膝關(guān)節(jié)韌帶中，其強(qiáng)度最高，能夠有效抑制脛骨后移現(xiàn)象發(fā)生。在膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)極度過(guò)伸、過(guò)屈或者旋轉(zhuǎn)時(shí)，其后交叉韌帶張力會(huì)呈現(xiàn)出顯著增加趨勢(shì)，在所承受外力超過(guò)極限情況下，有可能引發(fā)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[1]。該病主要采取手術(shù)治療，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療臨床應(yīng)用廣泛，但是容易致使患者出現(xiàn)軟組織損傷現(xiàn)象；而采取關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，能夠精準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，臨床愈合效果顯著，能夠顯著提升膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。當(dāng)下，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定治療該病的方式具有多樣性，不同手術(shù)的臨床操作難易度具有差異性，同時(shí)其臨床療效也各不相同[2]。該研究選取該院2020年8月—2021年8月收治的200例后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者為研究對(duì)象，分析關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定治療的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取該院200例后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者為研究對(duì)象，隨機(jī)將其均分為對(duì)照組100例，男55例，女45例；年齡21～57歲，平均（38.18±4.89）歲。觀察組100例，男56例，女44例；年齡22～58歲，平均（38.76±4.13）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT檢查或者是X線檢查結(jié)果為與后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；研究經(jīng)患者同意；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；后交叉韌帶反復(fù)性損傷；同時(shí)存在前交叉韌帶損傷；合并嚴(yán)重性血液性疾病和免疫性疾??；重度類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。該次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組該組患者給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療：針對(duì)SchatzkerⅠ～Ⅳ型，為患者做膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口或者前內(nèi)側(cè)切口，針對(duì)SchatzkerⅤ型和SchatzkerⅥ型，于膝關(guān)節(jié)前正中處縱行作切口，將患者脛骨上段以及平臺(tái)充分暴露出來(lái)，在半月板下方將關(guān)節(jié)囊橫向切開(kāi)，將半月板向上方牽開(kāi)，在直視下為患者展開(kāi)復(fù)位處理，確保關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，對(duì)患者骨缺損處展開(kāi)植骨處理。如果平臺(tái)出現(xiàn)塌陷現(xiàn)象，可于患者脛骨前方存在的骨皮質(zhì)處展開(kāi)開(kāi)窗處理，采取專用工具對(duì)其展開(kāi)撬拔復(fù)位處理，于患者骨缺損處，將同種異體骨或者自體骨植入。各種類型骨折患者均采取鎖定鋼板固定。對(duì)于脛骨嵴撕脫骨折，可以選取不可吸收縫線或者鋼絲對(duì)患者展開(kāi)“8”字固定法，對(duì)于內(nèi)外側(cè)韌帶同時(shí)出現(xiàn)損傷的患者，采取同期修補(bǔ)處理，對(duì)于交叉韌帶損傷患者采取二期重建處理。

1.2.2 觀察組該組患者給予關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定治療：于關(guān)節(jié)鏡進(jìn)水狀態(tài)下，維持低灌注壓展開(kāi)各項(xiàng)操作，于膝前外側(cè)和內(nèi)側(cè)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)入路。將關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)置入進(jìn)去，對(duì)患者關(guān)節(jié)內(nèi)部存在的小骨塊以及凝血塊進(jìn)行徹底沖洗，加強(qiáng)對(duì)患者脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面骨折情況的重視程度，包括其移位方向，平臺(tái)塌陷程度、軟骨缺損程度、交叉韌帶存在的緊張度以及完整性、半月板實(shí)際受損情況等。如果平臺(tái)出現(xiàn)塌陷現(xiàn)象，對(duì)于塌陷骨塊，可以在距軟骨含有的干骺端約3～5 cm處，開(kāi)出一個(gè)骨窗，采取前交叉脛骨隧道定位器對(duì)角度進(jìn)行定位處理，操作人員需要在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，選取專用工具緩慢且均勻頂起塌陷骨塊，在關(guān)節(jié)鏡直視下，采取探鉤對(duì)其展開(kāi)調(diào)整，一直到患者的平臺(tái)關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整為止。植骨方法與對(duì)照組相同。對(duì)于SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折患者，于外側(cè)脛骨或者內(nèi)側(cè)脛骨近端實(shí)施鎖定鋼板固定處理，對(duì)于SchatzkerⅤ型和SchatzkerⅥ型骨折患者，可以同時(shí)對(duì)內(nèi)外側(cè)脛骨近端展開(kāi)鎖定鋼板固定處理。充分分析患者半月板損傷情況，包括白區(qū)、紅白區(qū)和紅區(qū)，針對(duì)患者實(shí)際情況，選取半月板修整術(shù)治療或者半月板縫合術(shù)治療。交叉韌帶損傷、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、脛骨嵴撕脫骨折患者的臨床處理原則與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：應(yīng)用LyshoIm量表和IKDC量表，二者評(píng)分均與膝關(guān)節(jié)功能成正比[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的LyshoIm評(píng)分和IKDC評(píng)分改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[（±s)，分]Table 1 Comparison of the functionalrecovery of knee joints between the two groups of patients[（±s)，points]

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[（±s)，分]Table 1 Comparison of the functionalrecovery of knee joints between the two groups of patients[（±s)，points]

組別LyshoIm治療前 治療后IKDC治療前 治療后觀察組（n=100）對(duì)照組（n=100）t值P值89.57±3.68 89.46±3.87 0.206 0.837 98.35±3.25 86.35±4.02 23.213＜0.001 90.57±3.65 90.58±4.12 0.018 0.986 96.02±2.35 85.35±4.12 22.496＜0.001

3 討論

對(duì)該病患者展開(kāi)臨床治療的目的主要是以解剖復(fù)位為途徑，維持患者平面平整性，促使患者后交叉韌帶張力恢復(fù)，另外，通過(guò)為患者實(shí)施內(nèi)固定治療，實(shí)現(xiàn)早期引導(dǎo)患者展開(kāi)功能鍛煉的目的，預(yù)防患者出現(xiàn)活動(dòng)受限以及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等現(xiàn)象[4-8]。對(duì)于該病患者來(lái)說(shuō)，在未給予及時(shí)且有效臨床治療情況下，患者會(huì)出現(xiàn)畸形愈合、骨折不愈合或者后交叉韌帶松弛等表現(xiàn)，致使患者表現(xiàn)出關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髁間撞擊等現(xiàn)象，患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，容易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[9]。對(duì)于Ⅰ型骨折患者，臨床上常采取石膏固定，對(duì)于Ⅱ～Ⅳ型骨折患者，其存在輕微移位表現(xiàn)，一般情況給予患者手術(shù)治療，既往多給予患者傳統(tǒng)手術(shù)治療，實(shí)施切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，該治療方式的切口較大，在手術(shù)過(guò)程中，需要側(cè)方翻開(kāi)患者的髕骨，將其骨折部位充分顯露出來(lái)，在處理過(guò)程中患者的多個(gè)結(jié)構(gòu)會(huì)受到不同程度損傷，例如髕下脂肪墊、髕上囊以及髕支持帶等[10-11]。

對(duì)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者采取關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定治療，其涉及的方法具有多樣性，現(xiàn)階段，臨床上一般采取鋼絲、螺釘和縫線等為患者展開(kāi)固定處理。其中縫線固定，不需要通過(guò)二次手術(shù)將縫線取出，費(fèi)用便宜，經(jīng)濟(jì)性高，但是在打結(jié)以及經(jīng)過(guò)骨隧道處理時(shí)，容易出現(xiàn)斷裂現(xiàn)象，同時(shí)受線結(jié)松弛、骨折端無(wú)加壓等因素影響，致使患者出現(xiàn)固定失敗的概率較高[12]。臨床上常用的螺釘主要包括可吸收螺釘和金屬空心螺釘2種類型，能夠牢固固定較大的骨折塊，但是該固定方式容易給患者的血管和神經(jīng)帶來(lái)?yè)p傷，在為患者展開(kāi)擰緊加壓處理時(shí)，容易出現(xiàn)骨折塊碎裂等不良現(xiàn)象，另外，該固定方式不適用于骨塊較小以及粉碎性骨折患者臨床固定處理中[13]。采取鋼絲固定，臨床操作簡(jiǎn)單，能夠?qū)潭ǖ乃删o程度進(jìn)行精準(zhǔn)控制，可以對(duì)患者骨折端產(chǎn)生一定加壓效果，以往在為該病患者展開(kāi)臨床治療時(shí)，一般情況下實(shí)施鋼絲“U”形固定，這一固定方式將鋼絲直接橫跨過(guò)患者的骨折塊，然后將鋼絲拉緊，進(jìn)行固定，在這一過(guò)程中，為了達(dá)到促使患者骨折塊解剖復(fù)位的目的，在固定時(shí)需要確保鋼絲微微朝向前方，在患者活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)，容易出現(xiàn)鋼絲松脫現(xiàn)象，而為了預(yù)防鋼絲松脫現(xiàn)象發(fā)生，在固定鋼絲時(shí)，向后會(huì)使鋼絲前方呈現(xiàn)出翹起趨勢(shì)，無(wú)法達(dá)到解剖復(fù)位目的，最終引發(fā)畸形愈合，致使患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)受限、髁間撞擊等現(xiàn)象[14-15]。同時(shí)鋼絲“U”形固定法無(wú)法對(duì)粉碎性骨折以及小骨折塊進(jìn)行固定，臨床應(yīng)用具有局限性[15]。經(jīng)由傳統(tǒng)的鋼絲“U”形固定法，轉(zhuǎn)化為當(dāng)下的鋼絲“8字”固定法，能夠有效預(yù)防患者骨折前端出現(xiàn)翹起現(xiàn)象，能夠得到確切的固定效果，且不容易出現(xiàn)滑脫現(xiàn)象[16]。經(jīng)由硬膜外穿刺套管，將固定鋼絲穿過(guò)患者的后交叉韌帶，繞到患者前方進(jìn)行交叉，將其于患者撕脫骨折上方固定好，在關(guān)節(jié)外將鋼絲拉緊，然后擰緊，并固定好，這一系列操作完成后，鋼絲會(huì)將患者的后交叉韌帶環(huán)抱住，將骨折塊于脛骨平臺(tái)上呈現(xiàn)出“8”字狀固定好，采取探鉤對(duì)患者的后交叉韌帶張力進(jìn)行查看，于關(guān)節(jié)鏡下檢測(cè)固定效果，引導(dǎo)患者對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)和屈伸，確保其固定牢固[17]。

相關(guān)學(xué)者以交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折為對(duì)象，將其分為對(duì)照組32例，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，觀察組32例，行關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定治療，結(jié)果表明，對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月的LyshoIm評(píng)分和IKDC評(píng)分分別為（82.5±3.7）分和（85.4±4.1）分，術(shù)后6個(gè)月分別為（87.4±4.1）分和（87.5±2.9）分，觀察組術(shù)后3個(gè)月分別為（89.6±3.7）分和（90.6±3.6）分，術(shù)后6個(gè)月分別為（95.4±3.4）分和（96.1±2.4）分。與該次研究結(jié)果對(duì)照組和觀察組治療前的LyshoIm評(píng)分（89.46±3.87）分、（89.57±3.68）分和IKDC評(píng)分（90.58±4.12）分、（90.57±3.65）分，觀察組治療后的LyshoIm評(píng)分（98.35±3.25）分和IKDC評(píng)分（96.02±2.35）分均明顯高于對(duì)照組的（86.35±4.02）分和（85.35±4.12）分（P＜0.001）均基本一致。說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定治療的應(yīng)用給患者帶來(lái)的損傷小，臨床操作簡(jiǎn)單、便捷，可以促使患者的后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)恢復(fù)解剖位，固定牢固，可以促使患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提升其穩(wěn)定性[18]。但是該次研究依然存在一定局限性，該次研究所選取樣本數(shù)量有限，后續(xù)需要展開(kāi)進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)，驗(yàn)證這一結(jié)論，為該病患者臨床治療提供更精準(zhǔn)、更全面支持信息，促使患者臨床治療效果提升，縮短康復(fù)時(shí)間。

綜上所述，給予后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定治療能夠有效提升患者的膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性，獲得顯著療效，具有推廣價(jià)值。