劉偉娟，馬洪舟

山東省菏澤市立醫(yī)院放射科，山東 菏澤 274000

當今社會生活方式的改變，生活壓力的增加，生活節(jié)奏的增快，女性在社會中承擔著越來越重要的責任，隨之改變的是女性壓力越來越大，女性乳腺癌的發(fā)病率越來越高[1-3]。乳腺癌是一種可以經(jīng)過早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療而是療效明顯提高的一種疾病。因此乳腺癌的早期診斷顯得尤為重要[4-5]。在乳腺癌的診斷中，乳腺X線檢查作為臨床篩查與診斷的首要手段。隨著醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，斷層乳腺X線攝影和乳腺MRI被更多地應(yīng)用于臨床。腫塊邊緣的毛刺是乳腺癌影像表現(xiàn)中最具有診斷意義的重要征象之一，毛刺的發(fā)現(xiàn)可以大大提高乳腺癌診斷的準確率。但由于腺體組織遮擋或其他原因，導(dǎo)致本身存在的毛刺不能清楚顯示。大大降低了乳腺癌診斷準確率。該研究選擇該院2019年1月—2020年11月42例患者，擬通過對數(shù)字斷層融合攝影乳腺檢查，動態(tài)增強乳腺MRI檢查對比觀察，統(tǒng)計毛刺型乳腺癌毛刺在兩種檢查方法中顯示的比例。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院經(jīng)手術(shù)證實為乳腺癌，并且乳腺X線攝影、乳腺MRI檢查中同時，或僅有一項檢查中可見到毛刺的病例42例。術(shù)前均同時行雙側(cè)乳腺X線攝影及乳腺MRI檢查，病例均為女性，年齡31～78歲。見表1。

表1 毛刺型乳腺癌年齡統(tǒng)計Table 1 Age statistics of glitch breast cancer

1.2 方法

（1）采用美國HOLOGIC公司Sleenia Dimensions數(shù)字乳腺數(shù)字斷層融合攝影，采用全自動曝光（Combo模式），獲得圖像，全部病例均行頭尾位（CC位）和內(nèi)外斜位（MLO位）攝影，必要時加照腫物切線位。X線片均由2位副主任醫(yī)師共同閱片，按照乳腺影像標準和數(shù)據(jù)系統(tǒng)診斷規(guī)范進行診斷。

（2）磁共振掃描儀為德國西門子公司MAGNETOM Skyra 3T超導(dǎo)型磁共振儀，后處理工作站為syngo工作站，線圈采用乳腺專用相控陣表面線圈。患者采用俯臥位，所有患者先做MRI平掃，包括軸位T1WI壓脂序列和不壓脂序列，軸位T2WI壓脂序列，軸位DWI序列，雙側(cè)乳腺斜矢狀位T2WI壓脂序列。隨后行DCE-MRI掃描，軸位T1WI壓脂序列，在第一期（蒙板）掃描結(jié)束后，經(jīng)靜脈注射磁共振造影劑GD-DTPA，劑量2 mmol/kg體質(zhì)量，注射速度3 mL/s，之后再連續(xù)掃描5期，最后掃描冠狀位T1WI壓脂序列。后處理技術(shù)包括：ADC圖、DCE-MRI減影處理、第二期減影MIP血管重建、第二期矢狀位和冠狀位重建、繪制時間-信號曲線等。

（3）影像診斷方式：所有病例診斷工作均由兩名副主任醫(yī)師在影像診斷工作站上進行診斷，主要判斷病灶周圍是否有毛刺。若二者意見不一致，另請一名副主任醫(yī)師進行協(xié)助診斷。

（4）診斷依據(jù)：依據(jù)美國放射學(xué)會（American College of Radiology,ACR）2013年第5版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging-reporting and data system，BI-RADS）標準對乳腺病變影像征象進行描述、評估。乳腺病變評估主要指標為是否具有毛刺。見表2。

表2 毛刺型乳腺癌發(fā)病部位統(tǒng)計Table 2 Statistics of the incidence of burr breast cancer

（5）乳腺密度評估：對于乳腺密度評估參照標準為：美國放射學(xué)會提出的乳腺成像報告和數(shù)據(jù)（BI-RADS）標準，按此標準將乳腺腺體分為4類：①ACR1:脂肪型；②ACR2:纖維腺體型；③ACR3:不均勻致密型；④ACR4:致密型。該次研究中將①、②類腺體視為非致密腺體，③、④視為致密腺體。

1.3 觀察指標

對病理結(jié)果為乳腺癌的檢查結(jié)果，統(tǒng)計毛刺在兩種檢查方法中檢出數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺X線檢查結(jié)果

在42例毛刺型乳腺癌患者的影像表現(xiàn)中，經(jīng)數(shù)字斷層融合攝影乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)毛刺37例（占總病例88.1%），其中棘狀突起5例（11.9%），細毛刺10例（23.8%），粗毛刺22例（52.4%）。

2.2 乳腺MRI檢查結(jié)果

在42例毛刺型乳腺癌中，經(jīng)乳腺MRI檢查中發(fā)現(xiàn)毛刺33例（占總病例78.6%）：其中棘狀突起7例（16.7%），細毛刺3例（7.1%），粗毛刺23例（54.8%）。DBT和DCEMRI毛刺總顯示率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.578），但在ACR4類型腺體中，毛刺顯示率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），細毛刺顯示率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。見表3。毛刺型乳腺癌典型病例，見圖1、圖2、圖3。

圖1 DBT示左乳內(nèi)上毛刺狀腫塊，周圍見大量長短毛刺。DCE-MRI示左乳分葉狀腫塊，周圍見少許棘狀突起及少許毛刺Figure 1 DBT shows a burr-like mass in the upper left breast with a large number of long and short burrs around it.DCE-MRI showed a lobular mass on the left breast,with a few spinous protrusions and a few burrs around it

圖2 FFDM示右乳中央?yún)^(qū)見不對稱型密度增高應(yīng)，邊界不清。DCE-MRI示右乳腫塊，周圍見少許棘狀突起及毛刺影Figure 2 FFDM shows an asymmetricalincreased density response in the centralarea of the right breast,with an unclear boundary.DCE-MRI showed a mass in the right breast,with a few spinous protrusions and burrs around

圖3 DBT示左乳外上毛刺狀腫塊，周圍見大量長短毛刺。DCE-MRI示左乳腫塊，環(huán)狀強化，周圍見大量毛刺Figure 3 DBT shows a burr-like mass on the upper left breast with a large number of long and short burrs around it.DCE-MRI showed a left breast mass with ring-shaped enhancement and a large number of burrs around it

表3 乳腺數(shù)字斷層融合攝影X線檢查、MRI檢查對于乳腺癌毛刺檢出情況分析[n(%)]Table 3 Analysis of the detection of breast cancer burrs by digitaltomography X-ray examination and MRI examination of the breast[n(%)]

3 討論

3.1 乳腺癌毛刺征形成原因及主要病理改變

毛刺征作為乳腺癌的一種特征性表現(xiàn)，對于鑒別腫塊良惡性有重要的臨床意義。其病理是腫瘤組織向周圍浸潤性生長的一個重要標志。最為主要的是腫瘤組織從病灶周圍向外周浸潤生長，形成毛刺狀改變。根據(jù)毛刺的形狀及長短，將毛刺分為棘狀突起，長毛刺，短毛刺3種。毛刺形態(tài)的不同，主要與其形成機制不同有關(guān)。毛刺形成主要機制為乳腺小導(dǎo)管和/或周圍的纖維結(jié)締組織受腫瘤細胞刺激反應(yīng)性增生所致。因其增生程度不同，所以毛刺的大小，粗細以及形態(tài)均不同。毛刺按照其組成成分不同可分為3種：①以腫瘤細胞組成為主的毛刺；②以淋巴組織為主的淋巴管炎型毛刺；③新生血管為主的血管型毛刺。后兩種毛刺，有學(xué)者認為是腫瘤細胞誘導(dǎo)組織內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表達增高，導(dǎo)致新生淋巴管、血管形成[6]。

3.2 乳腺癌毛刺征與生物學(xué)指標ER陽性表達及PR陽性表現(xiàn)相關(guān)性

出現(xiàn)毛刺征象的乳腺癌患者ER、PR陽性表達高于無毛刺表現(xiàn)者。研究表明，乳腺癌毛刺征與生物學(xué)指標ER、PR陽性表達呈正相關(guān)，并且認為毛刺的出現(xiàn)預(yù)示著愈后良好[7-10]。

3.3 乳腺癌毛刺與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系

乳腺癌毛刺形成的主要原因：腫瘤細胞向周圍的腺體組織，導(dǎo)管，血管，淋巴浸潤，纖維結(jié)締組織增生，從而形成毛刺。毛刺形成后刺激分泌血管活性物質(zhì)，如VEGF等，誘導(dǎo)產(chǎn)生新生血管，腫瘤細胞通過新生血管及導(dǎo)管，淋巴管轉(zhuǎn)移到腋下淋巴結(jié)。因此認為乳腺癌毛刺征象是判斷腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個重要參考。

3.4 乳腺癌毛刺征在影像中的表現(xiàn)

毛刺表現(xiàn)為自腫塊周圍發(fā)出的長短不一，粗細不一放射狀密度增高影，可表現(xiàn)為以下幾種類型：①棘狀突起樣毛刺：根粗尖細；②細長/短條狀致密影；③粗長或/和合并導(dǎo)管內(nèi)鈣化、大導(dǎo)管征；④迂回、彎曲狀，呈放射狀、排筆狀。

4 結(jié)論

乳腺數(shù)字斷層影像（DBT）檢查技術(shù)克服了乳腺常規(guī)X線檢查中乳腺腺體組織重疊掩蓋病變的局限性。大大提高了病灶的檢出率，數(shù)字斷層融合攝影圖像能夠更好地顯示病變邊緣，特別是對于毛刺征象的顯示展現(xiàn)了巨大優(yōu)勢[11-14]。但是在致密型腺體（ACR4）和多腺體型乳腺中（ACR3），由于周圍腺體組織的遮蔽，導(dǎo)致部分毛刺受周圍組織遮擋，而觀察不到[5]。特別是一些小的病灶，容易漏診。

乳腺MRI檢查能夠清晰顯示病變，而不受自身乳腺腺體組織影響，且敏感性高，能夠最大限度顯示微小病灶。通過MRI強化掃描，直接反映病灶內(nèi)部成分，周圍血管情況。對于乳腺腫塊，淋巴結(jié)增大，周圍組織受侵等病變顯示良好。有文獻報道乳腺癌毛刺征敏感性為80%，該組病例毛刺征在MRI檢查中出現(xiàn)率約為78.6%，與文獻報道接近[16-18]。

由于MRI檢查能夠反映毛刺組織成分，棘狀突起多數(shù)是由于腫瘤組織直接向外生長突起，在乳腺MRI強化檢查中，顯示清晰，該組研究中棘狀突起型毛刺顯示率在MRI檢查中約為16.7%，而在DBT檢查中約為11.9%，兩種檢查差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。特別是致密型腺體（ACR4）中的棘狀突起型毛刺，二者檢出率差別更為明顯。細毛刺多數(shù)是周圍纖維組織反應(yīng)性增生，毛刺多表現(xiàn)為非常纖細，在乳腺MRI檢查中（該組研究檢出率約為7.1%），對于細毛刺征的顯示率明顯低于乳腺DBT（該組研究檢出率約為23.8%）。該組研究中粗毛刺在MRI檢查中檢出率約為54.8%，在BDT中檢出率約為52.4%，二者粗毛刺的檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，毛刺征是乳腺癌診斷的重要征象之一，發(fā)現(xiàn)毛刺能夠大大提高乳腺癌診斷的準確率。該研究首次提出按成分及形態(tài)對毛刺進行分類，對比不同類型毛刺MRI檢查及DBT檢出率之間的差異。對于乳腺癌毛刺征的顯示，乳腺數(shù)字斷層攝影（DBT）與乳腺MRI檢查各具有優(yōu)勢。在臨床實際工作中應(yīng)合理聯(lián)合使用二者，才能大大提高乳腺癌的檢出率及準確率。