陳求望，崔葉

山東省菏澤市單縣東大醫(yī)院口腔科，山東 菏澤 274300

牙周炎是人類最為常見的一類口腔疾病，具體是指累及牙周支持組織的疾病，以炎癥為主要表現(xiàn)，具有一定破壞性[1]。牙周炎在35歲以上人群中的發(fā)病率最高，且疾病早期各項癥狀均不明顯，待癥狀嚴(yán)重并由患者自主發(fā)現(xiàn)時，普遍已經(jīng)發(fā)展至重癥，很容易對患者牙齦深層造成嚴(yán)重不良影響，甚至導(dǎo)致不能保留牙齒。據(jù)統(tǒng)計牙周炎是患者牙齒喪失的主要原因，在所有口腔疾病中也占據(jù)第一的位置，約30.0%～44.0%的拔牙患者因牙周炎導(dǎo)致[2]。牙周炎的病因較為復(fù)雜，常見病因有菌斑、牙石、創(chuàng)傷性咬合等。菌斑即牙齒表面粘附的各類微生物群，一般的清潔手段較難徹底清理，包括水沖洗、漱口等。牙石具體是指牙面上沉積的已經(jīng)礦化的菌斑，按照性質(zhì)與沉積部位差異，可以分為兩類，即齦下牙石和齦上牙石。針對牙周炎的常見病因，治療也存在不同的選擇，現(xiàn)階段牙周炎患者的治療主要分為兩方面，一方面為基礎(chǔ)治療，另一方面為手術(shù)治療[3]?；A(chǔ)治療在整個過程中占據(jù)重要地位，是控制牙周感染的有效手段，對于內(nèi)毒素、牙石、菌斑等問題可以有效解決[4]?；A(chǔ)治療完成后，如患者牙周狀況檢測結(jié)果，仍顯示牙周探診出血、根分叉病變Ⅰ～Ⅱ度等表現(xiàn)，需要根據(jù)患者需求和實(shí)際情況，給予其牙周翻瓣術(shù)[5]。所謂牙周翻瓣術(shù)即根據(jù)患者實(shí)際情況，選擇合適的切口，對牙齦及對應(yīng)組織進(jìn)行分離處理，促使牙齦組織瓣形成，致使病變區(qū)暴露，包括牙槽骨和根面，為清創(chuàng)提供可視區(qū)域與入路的一種方法。這種方法可進(jìn)一步清除病變組織的牙石、菌斑，可達(dá)到良好消除牙周袋，或使其變淺的目的。選取該院2019年3月—2020年3月收治的80例重度慢性牙周炎患者為研究對象，探究牙周翻瓣術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，于該院收治的所有重度慢性牙周炎患者中隨機(jī)擇選80例為研究對象。80例患者中，男性患者占比52.5%，女性患者占比47.5%；年齡31～64歲，平均（48.7±9.6）歲。80例患者均接受牙周基礎(chǔ)治療，治療后仍可檢測到牙周袋探診深度（PD）＞5.0 mm標(biāo)準(zhǔn)的患牙，給予患者改良Widman翻瓣術(shù)治療。80例患者均了解該組研究全部內(nèi)容。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者全身健康；②患者可以遵照口腔衛(wèi)生宣教要求進(jìn)行刷牙，可以定期接受牙周維護(hù)治療；③患者接受齦下刮治、齦上潔治等基礎(chǔ)治療后6周，對患者進(jìn)行復(fù)查，檢查結(jié)果顯示患者牙周袋PD超過5.0 mm，探診出血，患牙垂直型骨吸收明顯。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①信息不全患者；②術(shù)后無法配合進(jìn)行復(fù)查的患者。

1.2 方法

80例患者全部接受牙周基礎(chǔ)治療，在基礎(chǔ)治療后接受改良Widman翻瓣術(shù)治療。手術(shù)治療內(nèi)容如下：患者行內(nèi)斜切口，徹底清除袋內(nèi)壁上皮，使用手工刮治器對其進(jìn)行徹底根面平整，如患者存在需求對牙槽骨外形進(jìn)行修整，并使用生理鹽水反復(fù)沖洗目標(biāo)位置。完成以上操作后，復(fù)位骨黏膜瓣，間斷縫合后行帶內(nèi)置派麗奧軟膏處理，同時給予患者牙周塞治劑，對創(chuàng)面進(jìn)行保護(hù)。

術(shù)后1周，患者進(jìn)行復(fù)診，去除牙周塞治劑并拆線。術(shù)后患者接受阿莫西林（國藥準(zhǔn)字H14020762）藥物治療，阿莫西林膠囊口服用藥，3次/d，500 mg/次。接受甲硝唑藥物治療，口服用藥，3次/d，200 mg/次。接受西帕依固齦液含漱治療，3次/d，10 mL/次即可。給予患者術(shù)后強(qiáng)化口腔衛(wèi)生宣教，內(nèi)容以口腔衛(wèi)生和護(hù)理為主，如正確的刷牙知識等。

術(shù)后3個月和術(shù)后6個月，分別對患者進(jìn)行復(fù)診和牙周專業(yè)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

對比患者術(shù)前、術(shù)后3個月和術(shù)后6個月，牙周袋探診深度（PD）、臨床附著水平（CAL）以及出血指數(shù)（BI）等指標(biāo)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（±s）來表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例患者PD、CAL以及BI等指標(biāo)的變化情況對比，術(shù)前、術(shù)后3個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=23.040、8.837、4.764，P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后6個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=26.263、7.216、5.486，P＜0.05）。見表1。

表1 80例患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月各項指標(biāo)變化情況對比（±s）Table 1 Comparison table of changes in various indexes of 80 patients before operation,3 months after operation,and 6 months after operation（±s）

表1 80例患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月各項指標(biāo)變化情況對比（±s）Table 1 Comparison table of changes in various indexes of 80 patients before operation,3 months after operation,and 6 months after operation（±s）

時間 PD（mm） CAL（mm） BI術(shù)前(n=80)術(shù)后3個月(n=80)術(shù)后6個月(n=80)5.92±1.05 3.18±0.73 2.53±0.48 2.53±0.71 1.72±0.41 1.82±0.52 6.08±1.34 5.17±1.06 5.11±0.84

3 討論

牙周炎，又名破壞性牙周病，是一種以牙周組織為主要侵犯對象的慢性炎癥，以牙菌斑細(xì)菌侵犯牙周組織為根本病因。牙周炎可能導(dǎo)致多種不良后果，包括破壞牙齦、牙周膜、牙骨質(zhì)等牙周支持組織，形成牙周袋，以及附著喪失和牙槽骨的吸收等[6]。如果牙周炎患者不能得到及時、有效地治療，就可能隨著病情的加重導(dǎo)致患者牙齒松動，最終由于牙齦退縮造成牙齒喪失等后果。牙周炎的發(fā)病率較高，是最為常見的一類口腔疾病，34～44歲人群是牙周炎的高發(fā)人群，其牙齦出血檢出率為87.4%[7]。從治療的角度，治療慢性牙周炎首先要對根面上的菌斑等原刺激物進(jìn)行清理，從而從根本上解決牙齦炎癥問題，減少牙周組織受到的刺激，改善牙周附著水平，促進(jìn)牙周組織的再生[8]。具體來說，牙周表面由多種致病菌聚集產(chǎn)生的牙菌斑是牙周炎的根本病因，也是該病的始動因子，個體（即患者）對病菌表現(xiàn)出的免疫能力，決定了個體牙周炎的惡化水平。因此，針對牙周炎的治療，清除致病因素即牙菌斑是整個治療的主要部分和根本目的。牙周炎早期的各項癥狀均不明顯，因此患者就醫(yī)時一般處于較嚴(yán)重的階段，而牙齦結(jié)合上皮向牙根移動，形成“牙周袋”是牙周炎最嚴(yán)重的一種病理性改變。牙周袋形成后，會進(jìn)一步影響牙齦下方牙槽骨的吸收，最終導(dǎo)致牙齒整體的移動、松動，甚至是脫落。牙周基礎(chǔ)治療就以清除牙菌斑，屬于非手術(shù)治療，也被稱為消除病因治療，在整個牙周炎的治療中占據(jù)重要地位[9]。對于一些癥狀相對較輕的患者，經(jīng)歷牙周基礎(chǔ)治療后，其牙周組織的炎癥就會明顯減輕，相關(guān)癥狀也會減輕或消失，但對于一些重度患者，尤其深牙周袋和復(fù)雜牙周袋患者，以上治療可以取得的療效相對有限，因此需要給予患者牙周手術(shù)治療，以強(qiáng)化臨床治療效果[10]。具體來說，部分患者的疾病惡化嚴(yán)重，不僅形成了牙周袋，且存在較復(fù)雜、程度較深的牙缺損，或牙根分叉病變等問題，此時一般的刮治、潔治手段，可以達(dá)到的效果有效，就需要給予手術(shù)進(jìn)行徹底的治療。

該組研究結(jié)果顯示，與牙周翻瓣術(shù)前對比，患者在牙周翻瓣術(shù)后各項指標(biāo)均有明顯改善，其中患者術(shù)前的探診深度和臨床附著水平分別為（5.92±1.05）mm和（2.53±0.71）mm，術(shù)后3個月兩項指標(biāo)變?yōu)椋?.18±0.73）mm和（1.72±0.41）mm，術(shù)后6個月兩項指標(biāo)變?yōu)椋?.53±0.48）mm和（1.82±0.52）mm，術(shù)前與術(shù)后3個月、6個月對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與何柳靜[11]的研究結(jié)果：觀察組術(shù)后6個月探診深度（2.48±0.45）mm和臨床附著水平（3.45±0.62）mm與觀察組治療前（4.60±0.56）、（4.61±0.65）mm差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果基本一致。這一數(shù)據(jù)表明，牙周翻瓣術(shù)具有良好的治療效果，可進(jìn)一步加強(qiáng)對菌斑的控制，避免和控制牙周炎病情的持續(xù)惡化，并且在較長的一段時間內(nèi)可以保障療效的穩(wěn)定。牙周PD是評判牙周袋深度，評估牙周炎惡化程度的重要參考指標(biāo)，這一指標(biāo)數(shù)值越大表明牙周炎惡化越嚴(yán)重，該組研究中研究組術(shù)后6個月的探診深度減少至（2.53±0.48）mm，對比術(shù)前的（5.92±1.05）mm有明顯改善，證明牙周翻瓣術(shù)療效確切。

翻瓣術(shù)是現(xiàn)階段最常用的牙周手術(shù)，可以通過手術(shù)手段直接切除部分袋壁，進(jìn)而達(dá)到減少或消除牙周袋深度的目的。同時，給予患者手術(shù)可以暴露病變的牙槽骨，為牙槽骨的修整和再生性處理提供良好條件，確保患者在直視下完成徹底的根面平整，消除已經(jīng)感染的軟硬組織，以及含有內(nèi)毒素的表層牙骨質(zhì)，最后給予患者復(fù)位和縫合即可完成手術(shù)[11]。牙周翻瓣術(shù)主要包含以下幾個環(huán)節(jié)：①術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)，牙周翻瓣術(shù)需以牙周基礎(chǔ)治療為術(shù)前準(zhǔn)備條件，患者需經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療解決牙齦炎導(dǎo)致的充血、水腫、松軟等問題，暴露牙周袋的真實(shí)深度以及齦外形，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件，減少不必要的出血。同時，術(shù)前要全面了解患者身體健康情況，如凝血功能、傳染病情況等，并給予患者科學(xué)地口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。②感染控制環(huán)節(jié)，術(shù)前需進(jìn)一步對手術(shù)區(qū)域內(nèi)的菌斑進(jìn)行清除，一般給予患者濃度為0.12%的氯已定含漱，并使用濃度為75%的酒精進(jìn)行口外消毒。術(shù)后可視情況給予患者一定的抗生素預(yù)防治療。③麻醉環(huán)節(jié)。④手術(shù)環(huán)節(jié)，手術(shù)開始首先要根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合理的手術(shù)切口。切口選擇要綜合多種因素，包括手術(shù)目的、牙面和骨面需要的暴露面積、瓣復(fù)位的最終水平等。確定切口后，使用分離器沿牙槽骨方向，對黏膜-牙槽骨膜瓣進(jìn)行分離，促使病變區(qū)暴露。病變區(qū)充分暴露后，需開展徹底清創(chuàng)，目標(biāo)包括病理性肉芽組織、殘留在根面表面的牙石等，要重點(diǎn)關(guān)注根分叉區(qū)域與深牙周袋區(qū)域的病變部位，這是閉合刮治的盲區(qū)位置。完成清理后，要給予根面平整處理，對已經(jīng)遭受毒素侵蝕的牙骨質(zhì)要給予清理，以形成符合生物相容性要求和清潔要求的牙根表面。清創(chuàng)與根面平整完成后，要對齦瓣進(jìn)行縫合和復(fù)位，按照計劃對齦瓣進(jìn)行固定，確保骨面得到完全覆蓋，且牙面與骨面應(yīng)得到良好貼合。臨床數(shù)據(jù)顯示，牙周炎患者行改良Widman翻瓣術(shù)后，很少出現(xiàn)新附著情況。翻瓣術(shù)前PD在1～3 mm區(qū)間的部位，給予患者手術(shù)后，牙槽骨會有少量吸收表現(xiàn)，由此可能導(dǎo)致臨床附著水平的少量喪失。給予患者翻瓣術(shù)，患者牙周袋壁被切除后，加之術(shù)后牙齦組織炎癥水腫消退影響，患者齦緣位置會向根方移位，導(dǎo)致暴露牙根面，形成較為明顯的牙齦退縮。現(xiàn)代研究表明，如果患者屬于深垂直骨吸收的三壁骨袋，在接受翻瓣術(shù)刮治治療后，會有一定數(shù)量的骨再生表現(xiàn)。這是由于缺失周圍包含豐富骨壁，周邊殘留牙周膜和骨壁可以提供再生細(xì)胞導(dǎo)致的，因此深而窄的三壁骨袋患者在翻瓣術(shù)治療后可能出現(xiàn)骨再生。進(jìn)一步的研究表明，骨內(nèi)缺損解剖情況、牙槽骨嵴吸收情況以及慢性炎癥發(fā)展程度是影響翻瓣術(shù)刮治術(shù)后骨內(nèi)缺損骨形成量的主要影響因素[12]。從臨床治療的角度，為進(jìn)一步提高治療效果，患者還需注意以下幾點(diǎn)：①做好口腔衛(wèi)生管理，定期進(jìn)行口腔維護(hù)；②在手術(shù)過程中，需做必要的牙槽骨外形修正，控制牙槽骨在空氣中的暴露時間，盡可能縮短時間；③認(rèn)真落實(shí)術(shù)后抗感染的各項要求，術(shù)后應(yīng)合理使用牙周塞治劑，以達(dá)到止痛止血、傷口保護(hù)、預(yù)防感染，保護(hù)術(shù)區(qū)免受損傷等目的；④術(shù)后1周時間內(nèi)，患者應(yīng)避免咀嚼食物過程中術(shù)區(qū)受到影響，以防止牙齦組織遭受機(jī)械創(chuàng)傷[13-19]。

綜上所述，牙周翻瓣術(shù)對重度慢性牙周炎患者療效確切，可有效改善患者PD、CAL、BI等相關(guān)指標(biāo)，且療效穩(wěn)定，值得臨床推廣和應(yīng)用。