張海澄

臨床上，多將抗心肌缺血的治療作為冠心病的基礎(chǔ)治療。而抗心肌缺血的藥物治療，應(yīng)一方面針對增加心肌供氧，另一方面針對降低心肌耗氧量，從而恢復(fù)心肌耗氧與供氧的平衡，有效緩解心絞痛或無癥狀心肌缺血。前者主要依靠擴張冠狀動脈、解除冠狀動脈痙攣、促進側(cè)支循環(huán)等增加心肌供血使供氧量上升，后者主要依靠減慢心率、降低心肌收縮性、舒張小動脈降低血壓使后負荷下降、舒張靜脈減少回心血量使前負荷下降、降低心室壁肌張力等使耗氧量下降?？梢?，治療冠心病與治療高血壓的機理大致相同。正因為如此，很多治療冠心病的藥物同時也是降壓藥。

對于高血壓合并冠心病的患者，降壓應(yīng)首選鈣拮抗劑和β受體阻滯劑，如有心肌梗死或合并心功能不全應(yīng)盡早應(yīng)用ACEI或ARB（普利類或沙坦類降壓藥）。

鈣拮抗劑 通過舒張大輸送血管和小阻力血管，阻止鈣離子內(nèi)流，來發(fā)揮降低心肌收縮力和氧耗，保護缺血心肌，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，抗動脈粥樣硬化和抗血小板聚集等作用。治療各型心絞痛和無癥狀心肌缺血，特別是變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物?？紤]到冠心病患者大多合并高血壓，且在冠脈狹窄基礎(chǔ)上容易發(fā)生痙攣，因此，可將長效鈣拮抗劑作為擴張冠脈、平穩(wěn)降壓、防治痙攣的首選藥物。臨床常用的長效鈣拮抗劑有硝苯地平控釋片、氨氯地平片等。

β受體阻滯劑 通過減慢心率、降低心肌收縮性等使心肌耗氧量下降，能使心絞痛發(fā)作次數(shù)減少、硝酸甘油用量減少，并增加運動耐量，改善缺血心電圖的變化，尤其是有抗心律失常作用，可改善預(yù)后。2009年我國發(fā)布的《β受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用的專家共識》對其臨床應(yīng)用做了明確闡述：在急性心肌梗死患者中，β受體阻滯劑可縮小梗死范圍，降低猝死率，長期應(yīng)用可改善預(yù)后，提高患者生存率?？诜率荏w阻滯劑適于所有無禁忌證的急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者，急性期后仍應(yīng)長期使用。靜脈制劑適用于較緊急或嚴重狀況。對于圍手術(shù)期心肌缺血患者，β受體阻滯劑可預(yù)防缺血性事件的發(fā)生；但在應(yīng)用β受體阻滯劑治療前，應(yīng)綜合評估患者及手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險，充分考慮每個患者的風(fēng)險/獲益。

另外，硝酸鹽類藥物（如硝酸甘油、單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯等）也有一定的降壓作用。而利尿劑因可使30%高血壓患者的血鉀降低，易引起室性心律失常，使冠心病患者發(fā)生猝死的風(fēng)險增加，且可引起血糖、血脂增高，加速動脈粥樣硬化，故一般情況下高血壓合并冠心病的患者不宜使用。出現(xiàn)心動過速時可選用維拉帕米、β阻滯劑。

要注意的是，對于高血壓合并冠心病的患者來說，過度降低舒張壓有可能因為灌注不足而引發(fā)心肌梗死，理想的降壓水平是舒張壓在85～80mmHg。