趙萍，李森，慕向前

（甘肅省中醫(yī)院 手足外科，甘肅 蘭州 730050）

手部肌肉肌腱病損導(dǎo)致手部功能活動(dòng)受限，是手外科常見病，無論直接損傷導(dǎo)致肌腱肌肉毀損，還是周圍神經(jīng)損傷后期肌腱肌肉功能喪失，都需要進(jìn)行肌腱轉(zhuǎn)位功能重建手術(shù)以恢復(fù)患手功能。在部分文獻(xiàn)報(bào)道及我院既往功能重建手術(shù)麻醉方式的選擇中多選擇上肢神經(jīng)阻滯麻醉，但術(shù)中無法主動(dòng)活動(dòng)患手，較難評估轉(zhuǎn)位肌腱縫合張力及肌腱縫合質(zhì)量，致術(shù)后肌腱張力調(diào)節(jié)欠佳及主動(dòng)鍛煉過程中肌腱縫合斷端裂隙形成，易導(dǎo)致患手功能恢復(fù)欠佳或肌腱再次斷裂。作者回顧分析2016年1月-2021年3月，在手部肌腱肌肉損傷功能重建手術(shù)中應(yīng)用Wide-awake麻醉技術(shù)患者的術(shù)中、術(shù)后VAS評分及患手功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)Wide-awake麻醉技術(shù)在保證術(shù)中麻醉效果的基礎(chǔ)上患者可主動(dòng)活動(dòng)患手，術(shù)中出血量少，術(shù)后遠(yuǎn)期治療效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男23例，女8例；年齡18～55歲，平均37歲；其中橈神經(jīng)損傷后期伸腕伸指功能喪失14例，指伸肌腱Ⅴ區(qū)損傷17例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者不存在手部缺血性疾病，例如雷諾綜合征；⑵單純的肌腱轉(zhuǎn)位重建手術(shù)，不合并皮瓣移植及其他手術(shù)；⑶成年患者；⑷無需術(shù)中完全鎮(zhèn)靜的患者；⑸同意并要求行Wide-awake局麻手術(shù)。

1.2 藥物配置及麻醉方法

麻醉藥物采用1:100 000腎上腺素聯(lián)合0.2%利多卡因進(jìn)行配制。用50 mL注射器從100 mL瓶裝0.9%氯化鈉注射液中抽取73 mL廢棄，再抽取0.2%利多卡因（石藥銀湖制藥有限公司）27 mL注入，用1 mL注射器抽取0.6 mL腎上腺素（遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司）注入混勻，再抽取6 mL 8.4%碳酸氫鈉溶液（東莞市普濟(jì)藥業(yè)有限公司）注入混勻[1]。改用20 mL注射器配5 mL注射器針頭抽取麻藥。

局部皮膚消毒后在前臂掌側(cè)近端切口兩旁兩指提捏皮膚并皮下注射2 mL麻藥以形成發(fā)白的皮丘，將18 mL麻藥緩慢推注形成腫脹的皮丘，直至手術(shù)區(qū)域皮膚蒼白。同樣的方法于前臂背側(cè)中段切口及腕橫紋近端正中分別注射20 mL、15 mL局麻藥。麻醉注射完成后開始計(jì)時(shí)，20～30 min后檢查局部麻醉效果，準(zhǔn)備開始手術(shù)。此時(shí)腎上腺素溶液對手術(shù)區(qū)域微毛細(xì)血管已完全起效，局部皮膚略白。

1.3 手術(shù)方法

患者仰臥位，患肢外展90°，上臂無需縛止血帶，無需麻醉醫(yī)生監(jiān)護(hù)，患者完全清醒。分別取前臂掌、背側(cè)縱行切口，根據(jù)需要可暴露橈側(cè)腕屈肌、掌長肌及旋前圓肌等供區(qū)腱性結(jié)構(gòu)，背側(cè)切口暴露需要接受轉(zhuǎn)位移植的橈側(cè)腕伸肌、拇長伸肌及指總伸肌的腱性部分，分別根據(jù)需要進(jìn)行移植轉(zhuǎn)位[2]；確定肌腱轉(zhuǎn)位方案后，切斷用于轉(zhuǎn)位的供區(qū)肌腱（盡可能留長），將轉(zhuǎn)位的肌腱經(jīng)過皮下通道移入需要重建功能的受區(qū)肌腱腱鞘近端，將患手及患腕固定于功能位，縫合供區(qū)肌腱最遠(yuǎn)端及受區(qū)肌腱的近端，囑患者主動(dòng)屈伸腕關(guān)節(jié)及主動(dòng)屈伸手指，進(jìn)一步確定兩部分肌腱端的縫合位置，防止重建功能的肌腱因縫合張力調(diào)節(jié)不佳影響患腕患指的最大屈曲及伸直角度，再次囑患者主動(dòng)活動(dòng)患手及患指，確保肌腱縫合斷端無裂隙形成。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后保持患肢抬高，4周后拆除石膏行主動(dòng)功能訓(xùn)練。待手指主動(dòng)屈伸活動(dòng)明顯改善，可采用中藥熏洗幫助增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，逐步進(jìn)行手功能康復(fù)，鼓勵(lì)患者恢復(fù)日?；顒?dòng)。

1.5 療效評價(jià)指標(biāo)

分別于局麻第1針刺入皮膚時(shí)、手術(shù)刀切開皮膚至縫合完全結(jié)束及術(shù)后24 h內(nèi)，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價(jià)患者疼痛情況。術(shù)后定期隨訪，采用手指總主動(dòng)活動(dòng)度（Total Active Movement，TAM）系統(tǒng)評價(jià)法[3]評定手指活動(dòng)恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

31例術(shù)中切口內(nèi)止血效果滿意，少量滲血。手術(shù)過程麻醉效果滿意，患者無疼痛、無惡心嘔吐、無心慌氣短等不適，能完全按照術(shù)者要求進(jìn)行手指及手腕主動(dòng)活動(dòng)，所有患者均未改變麻醉方式；手術(shù)開始前5 min時(shí)切口周圍膚色略白，毛細(xì)血管反應(yīng)較正常略慢，麻醉操作3 h后術(shù)部皮膚顏色完全恢復(fù)正常。術(shù)中應(yīng)用完全清醒麻醉技術(shù)后，手術(shù)切口內(nèi)止血效果及麻醉效果均滿意；術(shù)中患者可按照術(shù)者要求進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)患手以評價(jià)肌腱縫合質(zhì)量及調(diào)節(jié)肌腱張力；術(shù)后患者無麻醉并發(fā)癥，切口均一期愈合。

疼痛評估顯示，Wide-awake麻醉操作時(shí)患者有不同程度疼痛感，VAS評分2～4分，后續(xù)麻醉操作有腫脹感但無疼痛感；術(shù)中無疼痛感，VAS評分0分；術(shù)后24 h疼痛感差異較大，29例僅感輕微疼痛（VAS評分1～3分），無需服用止痛藥物；1例有明顯疼痛感（VAS評分3～5分），需要服用止痛藥物后疼痛緩解；1例疼痛感劇烈（VAS評分7分），要求服用止痛藥物后疼痛緩解。

本組所有患者切口均一期愈合，無感染及皮膚壞死發(fā)生，31例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～11個(gè)月，平均8個(gè)月。腕關(guān)節(jié)及手指的主動(dòng)屈伸活動(dòng)功能改善明顯，肌腱無再次斷裂；根據(jù)TAM系統(tǒng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)19例，良7例，中5例，差0例，優(yōu)良率為83.9%（26/31）。

3 討論

完全清醒的無止血帶局部麻醉技術(shù)首先由Donald Lalonde提出，屬于局部麻醉范疇。2014年由湯錦波教授等將此技術(shù)引入國內(nèi)并逐漸開始推廣應(yīng)用于手外科手術(shù)。臨床中經(jīng)常會遇到前臂肌肉毀損或支配神經(jīng)損傷導(dǎo)致肌肉功能喪失的患者（如橈神經(jīng)損傷晚期患者腕、指、拇背伸肌功能喪失），需要取掌側(cè)或背側(cè)肌腱轉(zhuǎn)位進(jìn)行功能重建，這類手術(shù)如果在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，術(shù)中患者無法主動(dòng)屈伸活動(dòng)手指及腕關(guān)節(jié)，術(shù)者只能依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷肌腱修復(fù)后的張力是否適合，若術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足會導(dǎo)致手術(shù)效果不理想。而Wide-awake麻醉技術(shù)，患者術(shù)中可自主地屈伸活動(dòng)腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)，術(shù)中肌腱修復(fù)后術(shù)者可通過患者手指及腕關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈試驗(yàn)，檢驗(yàn)修復(fù)強(qiáng)度、肌腱滑動(dòng)情況，便于即刻對修復(fù)的肌腱張力進(jìn)行調(diào)整。應(yīng)用Wide-awake麻醉技術(shù)可以避免用臂縛止血帶，無需等待止血帶休息時(shí)間，術(shù)中可以對重建肌腱的強(qiáng)度及運(yùn)行軌跡進(jìn)行更加準(zhǔn)確的評估和調(diào)整，確保手術(shù)療效[4]。另外，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)需要可靈活安排手術(shù)時(shí)間、手術(shù)流程，提高工作效率。

傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉并發(fā)癥較多，常見的穿刺導(dǎo)致神經(jīng)、血管損傷，局麻藥的毒性反應(yīng)等；另外，盡管止血帶技術(shù)不斷改進(jìn)、發(fā)展，由止血帶導(dǎo)致的上肢麻痹等并發(fā)癥仍不能完全避免[5]。傳統(tǒng)局部麻醉僅采用利多卡因等麻醉藥物注射于局部，雖能緩解患者術(shù)中的疼痛，但術(shù)中出血多，術(shù)野不清晰，且麻醉有效時(shí)間短。Wide-awake麻醉技術(shù)仍歸屬于局部麻醉，但與傳統(tǒng)局麻相比，Wide-awake麻醉技術(shù)下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)區(qū)沒有明顯出血，術(shù)野清晰，不會有上臂止血帶并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，主要與腎上腺素對局部微血管的收縮作用有關(guān)，且聯(lián)合應(yīng)用還延長了單用利多卡因麻醉的作用時(shí)間。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為腎上腺素有引起血管痙攣致手指壞死的風(fēng)險(xiǎn)，因而該技術(shù)不可用于手部手術(shù)的麻醉，現(xiàn)有研究表明，手指壞死多是聯(lián)合應(yīng)用丁卡因或普魯卡因造成的[6-8]。在使用Wide-awake麻醉技術(shù)時(shí)，手術(shù)的同時(shí)可與患者及時(shí)溝通，建立良好的互信反饋，而且術(shù)中患者能直接看到手術(shù)效果，增加了術(shù)后康復(fù)的信心，患者依從性明顯提高，術(shù)后進(jìn)行功能訓(xùn)練的積極性較高。且避免了全身麻醉帶來的術(shù)后不良反應(yīng)，減少醫(yī)源性損害，減少術(shù)前檢查，術(shù)后即可進(jìn)食，無需心電監(jiān)測。該技術(shù)還可以應(yīng)用在單純的肌腱縫合、橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位內(nèi)固定、神經(jīng)松解手術(shù)等。所有患者術(shù)區(qū)皮膚正常愈合，無壞死及血供不佳，結(jié)果證明Wide-awake麻醉技術(shù)安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。