李昱瑛 譚業(yè)輝 孫京男 高素君

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要[1]。我院自2012 年起成為吉林省首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地之一，承擔了吉林省大批住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓工作，血液科作為內(nèi)科培訓基地之一參與了此項工作。既往的工作中，我們發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)疾病具有專業(yè)性強，概念抽象，學科進展迅速，與其他學科交叉廣泛，診治過程繁瑣等特點。傳統(tǒng)的小講課、病例討論、教學查房等教學方法雖然可以讓學生掌握血液系統(tǒng)疾病的基本知識和基本技能，但卻對提升學員問診技巧、理清臨床診治思路臨床技能幫助有限。思維導(dǎo)圖是一種腦力訓練和強化記憶的方法，在提升中小學生記憶中發(fā)揮了積極的作用，近年來在逐步嘗試應(yīng)用于醫(yī)學教育中，主要集中在護理學、神經(jīng)病學、麻醉學及影像學等領(lǐng)域[2-5]，但在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應(yīng)用較少，我們嘗試將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于血液科的住培教學中，以期彌補住培教學中不足，切實提升住培學員的臨床診療能力。

1 血液科住培教學的特點及難點

血液學是內(nèi)科學的重要組成部分，包括原發(fā)于造血系統(tǒng)的疾病和主要累及造血系統(tǒng)疾病。血液疾病幾乎與全身所有系統(tǒng)疾病均有交叉，病種較多，患者發(fā)病時常就診于其他科室，誤診誤治比例相對較高。因此，內(nèi)科住院醫(yī)師必需掌握血液病的基礎(chǔ)知識及診治步驟，盡量避免漏診誤診的發(fā)生。然而，血液病學的專業(yè)性強，概念抽象，學科進展迅速，與遺傳學、免疫學、分子生物學等基礎(chǔ)學科關(guān)系密切，診治過程需要掌握大量的基礎(chǔ)和臨床知識。內(nèi)科住陪學員在血液科的輪轉(zhuǎn)時間僅為2個月，很難在短時間內(nèi)掌握血液系統(tǒng)疾病的相關(guān)知識和技能。入科時“一頭霧水”，輪轉(zhuǎn)時“臨床工作繁忙，缺少自學時間”，學習時“入門難、不易掌握”，出科時“略知一二”，出科后“迅速遺忘”是部分住培學員的輪轉(zhuǎn)體會[6-7]。

多年來，血液科帶教教師不斷改善教學的方式方法，如應(yīng)用混合式教學、翻轉(zhuǎn)課堂、PBL、CBL 等教學方法，開展小講課、教學查房、病例討論、疑難病例會診等多種形式的教學活動，在提升住培學員對血液病基本知識、基本技能、基本理論的掌握，醫(yī)患溝通能力等方面顯示了一定的教學效果[8-10]。但上述教學活動的講授過程多遵循從基礎(chǔ)到臨床，從病因到癥狀、體征的順序，即以“從原因到結(jié)果”理解和認識疾病。然而，臨床醫(yī)生接診患者的過程是“從結(jié)果到原因”，即從癥狀、體征再到疾病診斷、治療的思維過程。因此，嘗試應(yīng)用更加有效的方式幫助住培學員將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐能力，理清癥狀-體征-輔助檢查-診斷-鑒別診斷的邏輯關(guān)系，在患者提供的紛繁復(fù)雜的病例信息中心尋找規(guī)律與聯(lián)系，做出合理的診斷及治療，切實提高臨床思維能力，成為目前血液科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的重點及難點。

2 思維導(dǎo)圖簡介

思維導(dǎo)圖是由英國學者托尼·巴贊（Tony Buzan）20 世紀60 年代提出的一種強化記憶的筆記方法，通過使用多種線條、符號、顏色等，最終把大量信息變成高度組織的多彩圖畫[3，11]。作為一種思維過程可視化的教學工具，思維導(dǎo)圖充分運用左右腦的技能，利用記憶、閱讀、思維的規(guī)律，將形象思維與抽象思維相結(jié)合，對零散瑣碎的信息進行加工，使其系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化和條理化，能夠高效率地幫助人對枯燥的知識進行記憶，有助于提升發(fā)現(xiàn)問題的能力和綜合信息能力。思維導(dǎo)圖的實現(xiàn)方法相對簡單，能夠即興紙質(zhì)繪制，也能夠采取非專業(yè)軟件進行處理，也可使用更專業(yè)的思維導(dǎo)圖軟件進行制作，如百度腦圖、Personal Brain、X Mind、Mind Map 等。思維導(dǎo)圖是一種科學高效的思維及學習工具，其與臨床思維過程具有一定的相似性，對解決臨床問題有一定的幫助，近年來在全科醫(yī)學、疼痛醫(yī)學、麻醉學及影像學等醫(yī)學教育領(lǐng)域被嘗試應(yīng)用[11-14]，正逐漸受到師生的認可。但關(guān)于血液科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)師的臨床方面的應(yīng)用較少。我們分析國內(nèi)外思維導(dǎo)圖的基礎(chǔ)上，結(jié)合常規(guī)的教學方式和方法，將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于血液科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中，以期解決教學中的難點問題。

3 思維導(dǎo)圖在小講課中的應(yīng)用

小講課是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中最常用的教學手段，是住培學員快速獲取相應(yīng)?？评碚撝R最直接的方式。讓住培學員在短時間內(nèi)掌握疾病的相關(guān)知識并應(yīng)用于臨床實踐操作中，也是小講課的重要目的。因此，提高小講課的教學質(zhì)量對提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的整體效果十分重要。住培學員平均每個月參加兩次不同亞?？频男≈v課教學活動，我們嘗試在小講課中使用思維導(dǎo)圖的教學方法，要求授課教師就不同的知識點進行分析、思考和加工，并在授課過程中繪制思維導(dǎo)圖，幫助住培學員以臨床醫(yī)生的視角快速掌握疾病本質(zhì)，培養(yǎng)臨床思維能力，加深記憶。

以多發(fā)性骨髓瘤為例，其是本科教學中的自學內(nèi)容，但卻是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中需要住培學員掌握的內(nèi)容，因此，部分住培學員在參加血液科輪轉(zhuǎn)之前對該病的相關(guān)理論知識較為欠缺。此外，多發(fā)性骨髓瘤知識點紛雜繁多，病理生理改變復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，鑒別診斷繁復(fù)，診斷標準及療效判斷標準繁瑣，是臨床工作中較容易漏診或誤診的疾病之一，快速掌握較為困難。常規(guī)小講課的“以教為主”的授課模式難以滿足上述需求，既往小講課的教學中部分住培學員反應(yīng)“聽的懂、但記不住”“記得住、但不會用”。我們將“思維導(dǎo)圖”引入小講課的教學過程中，通過繪制思維導(dǎo)圖（圖1），以多發(fā)性骨髓瘤細胞為基準，將其發(fā)病機制歸納為“分泌M 蛋白”和“浸潤骨髓和分泌細胞因子”兩個方面，并逐層解析上述發(fā)病機制誘發(fā)的相應(yīng)病理改變及臨床表現(xiàn)；同時將多發(fā)性骨髓瘤的主要臨床表現(xiàn)歸納為“CRAB”，幫助同學記憶。學生快速掌握多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)知識點的同時，明確接診多發(fā)性骨髓瘤患者過程中需要注意的癥狀、體征及輔助檢查的相關(guān)結(jié)果，提升臨床實踐能力；未來的臨床工作中，如遇到具有“CRAB”相關(guān)癥狀的患者，也能想到“多發(fā)性骨髓瘤”這一鑒別診斷，減少因經(jīng)驗缺乏造成的漏診及誤診。

圖1 思維導(dǎo)圖應(yīng)用舉例-多發(fā)性骨髓瘤

另外，鼓勵住培學員在小講課后根據(jù)所學知識及自身具體情況，繪制思維導(dǎo)圖，復(fù)習梳理知識點的同時，通過圖像的形式轉(zhuǎn)化和儲存，加深理解和記憶。實踐教學中，住培學員在溶血性貧血、霍奇金淋巴瘤、慢性髓性白血病等小講課后繪制了清晰的思維導(dǎo)圖，也間接反映了住培學員對改變的掌握程度，從另外的角度評價了教學的效果和質(zhì)量。同時，鼓勵學員在后續(xù)的規(guī)范化培訓階段，伴隨著個人理論知識、臨床經(jīng)驗的提升，對血液系統(tǒng)疾病認識和體會的逐步深入，將學習過程中自行繪制的思維導(dǎo)圖進行不斷修正和更新，形成符合一般規(guī)律且適合自身的臨床診斷思路，不斷地提高自身的臨床能力和學習能力。

4 思維導(dǎo)圖在教學查房中的應(yīng)用

教學查房是以理論知識為基礎(chǔ)，真實案例為依托，培養(yǎng)學生的臨床思維，是將醫(yī)學理論與臨床實際有機結(jié)合的重要途徑，是培訓住培學員臨床思維能力的重要方式。血液科病房收治的血液系統(tǒng)疾病多具有發(fā)病率低、病情復(fù)雜、類型多樣的特點，以“教師講、學生聽”方式進行的教學查房難以達到教學查房的目的。

我們在教學查房的實踐過程中，引入“思維導(dǎo)圖”這一教學方法，帶教教師引導(dǎo)住培學員以典型病例的臨床問題作為思維導(dǎo)圖的中心，通過知識聯(lián)想分析患者可能的診斷，在每一項可能的診斷中延伸出支持該診斷的病史、查體、輔助檢查；通過詳細的病史詢問、查體及輔助檢查向各項可能的診斷進行填充，確定最可能的臨床診斷，同時完成思維導(dǎo)圖的繪制。此后，帶教教師完成對該疾病的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后判斷的講授。以住培學員未來學習和工作中最常見的“貧血”為例，以紅細胞形態(tài)-大細胞性貧血、正細胞性貧血、小細胞性貧血為出發(fā)點，通過梳理不同類型貧血的典型疾病及其特征，結(jié)合具體患者的情況，完成診斷及鑒別診斷，同時完成思維導(dǎo)圖的繪制（圖2），使住培學員掌握對“貧血”的清晰地臨床思維和規(guī)范的診治過程，切實提高教學查房的教學效果及質(zhì)量。

圖2 思維導(dǎo)圖應(yīng)用舉例-貧血的診斷及鑒別診斷

5 思維導(dǎo)圖的局限性

思維導(dǎo)圖的應(yīng)用彌補了住培教學工作中的一些缺陷，有助于住培學員建立網(wǎng)狀知識體系，提升臨床思維能力，強化記憶，提高學習效率；也有助于提高帶教教師的教學能力，做到“教學相長”。但在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學中，單獨應(yīng)用思維導(dǎo)圖也有一定的局限性。（1）應(yīng)用范圍受限：如知識點較為簡單，不需要繪制思維導(dǎo)圖學生即可掌握；如知識點過于繁雜，繪制的思維導(dǎo)圖會較為龐雜，也不利于住培學員記憶和掌握。故帶教教師應(yīng)慎重選擇知識點，以期達到良好的教學效果。（2）容易遺漏小知識點：思維導(dǎo)圖以關(guān)鍵知識點為主干，容易忽略小的知識點或關(guān)鍵點，不利于學員對血液病的掌握。（3）學生單獨繪制思維導(dǎo)圖耗時長、效率低：當學生對知識點理解不足時，單獨繪制思維導(dǎo)圖，會花費較長時間查閱書籍及資料，繪制思維導(dǎo)圖耗時較長，增加學習負擔，降低學習效率及學習積極性。

基于“思維導(dǎo)圖”在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的優(yōu)勢及局限，有研究嘗試將思維導(dǎo)圖與CBL、PBL、微課等教學方法聯(lián)合應(yīng)用，在心內(nèi)科和放射線科的住培教學中顯示出良好的效果[15-16]。我們也結(jié)合血液系統(tǒng)疾病的教學特點及既往教學經(jīng)驗，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中嘗試將思維導(dǎo)圖融入PBL 教學中，形成多種教學模式的優(yōu)勢互補，切實提升教學質(zhì)量。

綜上，在血液科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學中引入思維導(dǎo)圖的教學方法，有助于培養(yǎng)住培學員的臨床思維能力，提高學習效率，降低“理論學習”到“實踐應(yīng)用”的時間成本。思維導(dǎo)圖教學的具體實踐過程，也有助于提升帶教教師的教學能力，間接評判教學效果。但其單獨應(yīng)用具有一定的局限性，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的特點，嘗試將其與PBL、微課等教學方法的融合應(yīng)用，將有助于發(fā)揮“思維導(dǎo)圖”的優(yōu)勢，培育學生的臨床思維能力，提升教學效果。