張苜 張皚頻 羅天友 林時(shí)輝 劉瓊 徐昉 范晶

重癥醫(yī)學(xué)（critical care medicine，CCM）是一門研究損傷和疾病導(dǎo)致機(jī)體向死亡發(fā)展過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律性，并根據(jù)這些特點(diǎn)和規(guī)律對(duì)重癥患者進(jìn)行治療的學(xué)科，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物[1-2]。重癥醫(yī)學(xué)的整體觀、綜合救治理念、診治思路以及器官功能支持技術(shù)在歷次公共衛(wèi)生事件及災(zāi)難性事件的救治中均凸顯重要價(jià)值。近年來(lái)，社會(huì)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)需求日益增加，2008 年被正式確立為國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科[3]。在面對(duì)近年來(lái)各種公共衛(wèi)生及災(zāi)害性事件中，重癥醫(yī)學(xué)從業(yè)工作者經(jīng)受住了考驗(yàn)，該學(xué)科已被確立為國(guó)家大力發(fā)展的重要學(xué)科[4]（國(guó)辦發(fā)[2020] 34 號(hào)）。碩、博士研究生是高水平重癥醫(yī)學(xué)人才的主要來(lái)源，隨著學(xué)科發(fā)展的高速推進(jìn)，人才培養(yǎng)就勢(shì)必成為學(xué)科發(fā)展的重要責(zé)任。本文結(jié)合我科以《危急重癥核心課程》為切入點(diǎn)，開展重癥醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)模式改革的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，闡述重癥醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)中的相關(guān)問(wèn)題。

1 建設(shè)重癥醫(yī)學(xué)研究生《危急重癥核心課程》的重要性和必要性

重癥醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)是重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，專業(yè)能力與科研能力培養(yǎng)是其中必不可少又相輔相成的的兩個(gè)重要組成部分[5-6]。臨床專業(yè)核心課程教學(xué)是提升研究生專業(yè)能力的重要環(huán)節(jié)。重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)能力培養(yǎng)包括：知識(shí)儲(chǔ)備、技能培訓(xùn)、臨床思維、危急重癥應(yīng)對(duì)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作及醫(yī)患溝通能力等諸多環(huán)節(jié)。重癥醫(yī)學(xué)作為一門新興學(xué)科，部分院校近年來(lái)才開始招收重癥專業(yè)研究生，大多數(shù)院校也還未設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)教研室，專業(yè)課程開設(shè)無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)大綱和教材，教學(xué)模式缺乏專業(yè)特點(diǎn)，研究生專業(yè)課程教學(xué)體系尚處于不斷建設(shè)和完善階段[7]。

重慶醫(yī)科大學(xué)于2014 年開始招收重癥醫(yī)學(xué)研究生，通過(guò)對(duì)研究生特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)研分析，發(fā)現(xiàn)本科專業(yè)以臨床醫(yī)學(xué)87.78%（36/41）為多，95%以上（39/41）的學(xué)生于本科學(xué)習(xí)期間未接受重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，曾選修《重癥醫(yī)學(xué)》研究生僅占48.78%（20/41）左右。研究生新生對(duì)重癥疾病認(rèn)知存在欠缺、對(duì)重癥患者診治過(guò)程與病情變化問(wèn)題理解不足。而書本上的內(nèi)容無(wú)法準(zhǔn)確構(gòu)建良好的重癥思維，進(jìn)而提升研究生綜合判斷與應(yīng)急處理能力。在國(guó)家深化高等學(xué)校研究生“創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)”能力培養(yǎng)精神引領(lǐng)下[8]，緊跟我校建設(shè)“雙一流”院校步伐，應(yīng)充分結(jié)合重癥專業(yè)學(xué)科特點(diǎn)、學(xué)生就業(yè)發(fā)展規(guī)劃和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試等諸多方面進(jìn)行分析，考量重癥醫(yī)學(xué)實(shí)用型人才培養(yǎng)等社會(huì)需求，改革研究生臨床專業(yè)教學(xué)內(nèi)容、手段和方法，打造適合重癥醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的專業(yè)核心課程。這一系列的針對(duì)性研究生教學(xué)改革也將為研究生向合格的重癥醫(yī)生發(fā)展提供引領(lǐng)與啟發(fā)。

2 重癥醫(yī)學(xué)研究生《危急重癥核心課程》建設(shè)與實(shí)施

著力于培養(yǎng)高水平重癥醫(yī)學(xué)人才后備軍，重慶醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院在重癥醫(yī)學(xué)研究生專業(yè)課程設(shè)計(jì)上，以重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)為導(dǎo)向，以急診、重癥講座課程為基礎(chǔ)，以職業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向，開設(shè)《危急重癥核心課程》并納入重癥專業(yè)研究生必修范疇。

2.1 課程概況

課程以重癥醫(yī)學(xué)“以器官和系統(tǒng)相關(guān)性為主線”救治理念[9]為核心，全面覆蓋急危重癥基本概念、病理生理特點(diǎn)、臨床特征、基本理論、基本技能和學(xué)科研究進(jìn)展等內(nèi)容系統(tǒng)開設(shè)。主要內(nèi)容包括：院前急救和災(zāi)害救援、常見急危重癥疾病的診治、生命支持技術(shù)等急危重癥救治技術(shù)及策略三大版塊。從而讓重癥醫(yī)學(xué)研究生全面認(rèn)識(shí)重癥醫(yī)學(xué)特色，形成重癥思維，掌握基本診治技術(shù)并融入學(xué)科發(fā)展的浪潮中，以更好適應(yīng)當(dāng)今重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和社會(huì)需求。

2.2 授課前準(zhǔn)備

課程設(shè)置參考《實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)》《急診醫(yī)學(xué)》和《重癥醫(yī)學(xué)教程》等重癥醫(yī)學(xué)權(quán)威教材或?qū)Ｖ詷?gòu)建合理、系統(tǒng)的課程知識(shí)體系；同時(shí)，審核、修訂與其他專業(yè)重復(fù)的內(nèi)容，制定統(tǒng)一教學(xué)大綱。師資為教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富（臨床及教學(xué)工作8 年以上）的教師。教研室遵照重慶醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院對(duì)授課教師的準(zhǔn)入制度（通過(guò)第一臨床學(xué)院統(tǒng)一組織的中英文試講考核后才能獲取授課資格）對(duì)授課實(shí)施嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，并通過(guò)教研室組織集體備課、試講等多種方式完成授課教師、課程內(nèi)容等質(zhì)控。授課采用基礎(chǔ)理論與臨床案例相結(jié)合的方式，從重癥的角度對(duì)疾病的診治思路、搶救流程進(jìn)行講解。在教學(xué)過(guò)程中注重對(duì)學(xué)生重癥思維的培養(yǎng)，以引導(dǎo)研究生逐漸形成重癥醫(yī)學(xué)臨床“整體觀”。

2.3 課程設(shè)置

課程共36 學(xué)時(shí)，分為院前急救和災(zāi)害救援、常見急危重癥疾病的診治、急危重癥救治技術(shù)及策略三個(gè)版塊，主要設(shè)置：“院前急救的現(xiàn)狀與展望（涵蓋智慧院前急救、AI）、心肺腦復(fù)蘇-高級(jí)生命支持（內(nèi)容包括器官保護(hù)、可逆的病因救治）、急癥病情評(píng)估與緊急救治（頭痛、胸痛、腹痛及其高危疾病、NEWS2 評(píng)估系統(tǒng)、危及生命的病情處理、病因診斷及處理）、臨床常見內(nèi)分泌危象的識(shí)別與處理（內(nèi)容包括甲亢危象、嗜鉻細(xì)胞瘤危象、腎上腺危象）、嚴(yán)重創(chuàng)傷的初步評(píng)估與緊急處理，創(chuàng)傷失血性休克的緊急救治，常見中毒毒理與緊急救治（內(nèi)容包括CO 中毒、鼠藥中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、百草枯中毒）、急診血管通道和人工氣道的建立與管理、災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)概論、ARDS 的診斷及治療進(jìn)展、呼吸衰竭與機(jī)械通氣治療、重癥氣道管理與纖支鏡的應(yīng)用、AKI 與CRRT 治療、ECMO 體外生命支持技術(shù)、ICU 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、膿毒癥的診治進(jìn)展、容量復(fù)蘇與血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、重癥超聲基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用”這18 個(gè)內(nèi)容（見表1），每個(gè)內(nèi)容2 個(gè)學(xué)時(shí)來(lái)進(jìn)行講解。

表1 課程內(nèi)容設(shè)置

2.4 教學(xué)方法

重點(diǎn)從重癥疾病視角出發(fā)，講授重癥疾病病理生理特點(diǎn)，并側(cè)重于對(duì)臨床中重癥疾病如何識(shí)別、如何診斷、監(jiān)測(cè)及搶救治療過(guò)程進(jìn)行講解。我們主要采用PPT 結(jié)合視頻的方式進(jìn)行講解，結(jié)合臨床典型或特殊病例，通過(guò)圖片和影像資料，以案例為導(dǎo)向讓學(xué)生學(xué)習(xí)危急重癥診治的思考與處理方式，讓學(xué)生了解危急重癥診療中“先搶救，后診斷”的特點(diǎn)，逐漸學(xué)習(xí)區(qū)分“主要矛盾”和“次要矛盾”，理解“單一”和“整體”的關(guān)系。如：在關(guān)于呼吸衰竭和機(jī)械通氣的講授中，對(duì)因呼吸衰竭入院患者，作為重癥醫(yī)生，應(yīng)該先考慮保障有效人工氣道，采用機(jī)械通氣搶救危及患者生命的低氧，再進(jìn)一步快速完成病因診斷（見圖1），以幫助學(xué)生初步了解和形成“重癥醫(yī)學(xué)”臨床思維方式。通過(guò)視頻、圖片和案例分享，運(yùn)用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）[10-12]、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）[13-16]教學(xué)手段，讓學(xué)生對(duì)急危重癥救治技術(shù)[如：體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等]有初步認(rèn)識(shí)和體會(huì)，直觀了解實(shí)訓(xùn)過(guò)程，掌握這些操作的適應(yīng)癥、禁忌癥，以及熟悉相關(guān)操作流程。同時(shí)，課程積極采用“線上、線下”混合教學(xué)。尤其是在特殊時(shí)期，線上教學(xué)發(fā)揮了重要作用。（1）在“線上”教學(xué)中，教師提前錄制好課程內(nèi)容講授視頻并上傳于超星網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，并設(shè)置討論區(qū)，在行課過(guò)程中進(jìn)行實(shí)時(shí)師生交流，讓學(xué)生既能像“線下”教學(xué)中一樣學(xué)習(xí)課程內(nèi)容，又能更便捷的得到答疑解惑。（2）在部分課程內(nèi)容中，我們運(yùn)用平臺(tái)“習(xí)題隨堂測(cè)驗(yàn)”功能，讓學(xué)生在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成預(yù)設(shè)置題目，檢驗(yàn)知識(shí)點(diǎn)掌握情況。（3）系統(tǒng)設(shè)置課后作業(yè)（如：測(cè)試題、病例分析等）以鞏固教學(xué)目標(biāo)和拓展教學(xué)內(nèi)容，了解學(xué)生對(duì)于課程的掌握情況。將網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與教學(xué)相結(jié)合，利用平臺(tái)完成“學(xué)習(xí)、輔教”這一完整“教與學(xué)”過(guò)程?！熬€上、線下”混合教學(xué)可激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，成為學(xué)生課后復(fù)習(xí)鞏固的重要途徑，且更具便捷性。

圖1 教學(xué)流程示例

3 重癥醫(yī)學(xué)研究生《危急重癥核心課程》實(shí)施評(píng)價(jià)

通過(guò)對(duì)第一學(xué)期的課程實(shí)踐結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)：研究生共16 名，計(jì)劃課程時(shí)間段簽到出勤率為100%，課程觀看率100%，討論參與度高（20～50 條次/節(jié)）。隨堂測(cè)驗(yàn)6 次，累計(jì)設(shè)置題目30 條次，合格率為100%；課后作業(yè)設(shè)置題目15 條次，提交率100%?？荚嚭细衤?00%，其中：90 分及以上25.00%（4/16）、80～89 分50.00%（8/16）、70～79 分18.75%（3/16）、60～69 分6.25%（1/16）。累計(jì)問(wèn)卷調(diào)查（問(wèn)卷星）1 次，收集問(wèn)卷16 份（回收率100%），學(xué)生對(duì)課程滿意度為100%，均認(rèn)為該課程內(nèi)容對(duì)研究生學(xué)習(xí)階段幫助較大；對(duì)以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為基礎(chǔ)的教學(xué)方式滿意度高，認(rèn)為此課程教學(xué)方式新穎，使用教學(xué)資源便捷，對(duì)該課程授課教師授課質(zhì)量評(píng)價(jià)高，并且調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該課程的開設(shè)提高了學(xué)生對(duì)臨床技能學(xué)習(xí)的積極性，減輕了初次進(jìn)行急危重癥相關(guān)技能操作的陌生感和畏懼情緒（見表2）。

表2 學(xué)生對(duì)課程評(píng)價(jià)調(diào)查結(jié)果[例（%）]

綜上所述，本校針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)研究生開展的《危急重癥核心課程》旨在面對(duì)當(dāng)今社會(huì)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)人才大量需求，探索優(yōu)化的、規(guī)范化的重癥醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)模式。這是對(duì)當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)研究生專業(yè)課程教育探索的具體實(shí)踐。課程教學(xué)內(nèi)容包含了急危重癥醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能及相應(yīng)的研究進(jìn)展，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等教學(xué)媒介采用病例、圖片、視頻、以及實(shí)時(shí)討論等教學(xué)形式進(jìn)行教學(xué)。通過(guò)本課程的學(xué)習(xí)，為今后從事重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床醫(yī)師在救治急危重癥患者，以及重癥思維的形成奠定良好基礎(chǔ)。該課程在實(shí)踐過(guò)程中取得了較好的效果，為重癥醫(yī)學(xué)課程體系建設(shè)提供了有力支持。