陸漪鶴 蔣舒 施璠 高蘭 周琳婧 閆晉琪 石秦東 李昊

中心靜脈置管術(shù)（central venous catheterization，CVC）是重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中需要掌握的關(guān)鍵技能[1-3]。臨床實(shí)踐過(guò)程中，由于CVC 對(duì)術(shù)者的操作技巧要求高，且可能發(fā)生多種并發(fā)癥，使得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)住培學(xué)員）對(duì)CVC 既渴望又恐懼，既希望獲得更多實(shí)踐機(jī)會(huì)，又擔(dān)心置管失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥[4-6]。最終導(dǎo)致住培學(xué)員在CVC 操作前出現(xiàn)焦慮、畏難、恐懼等情緒，嚴(yán)重降低積極性[7]。因此，本研究嘗試引入超聲預(yù)定位法，通過(guò)超聲提前確定穿刺點(diǎn)，試圖增加住培學(xué)員CVC 穿刺成功率，降低置管術(shù)前焦慮評(píng)分，尋找一種能夠讓學(xué)員更加自信、積極的參與臨床實(shí)踐的教學(xué)方法。

1 資料與方法

本研究時(shí)間為2018 年1 月—2021 年5 月。一共納入100 名住培學(xué)員。納入標(biāo)準(zhǔn)：在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住培學(xué)員。排除標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)員在本研究之前已經(jīng)獨(dú)立完成過(guò)CVC；學(xué)員之前接受過(guò)CVC 操作培訓(xùn)；學(xué)員本身存在精神疾病史。

所有參加研究的學(xué)員隨機(jī)分為2 組：對(duì)照組及超聲預(yù)定位組，每組50 名；對(duì)照組由上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)住培學(xué)員經(jīng)體表解剖標(biāo)志定位穿刺點(diǎn)后進(jìn)行CVC；超聲預(yù)定位組由上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)住培學(xué)員使用超聲預(yù)定位法確定穿刺點(diǎn)后進(jìn)行CVC。觀察并記錄2 組學(xué)員置管所需的時(shí)間（從開(kāi)始第一針穿刺到成功置入導(dǎo)管）、試穿次數(shù)、是否求助上級(jí)醫(yī)師、以及并發(fā)癥發(fā)生率。并利用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)估2 組學(xué)員穿刺置管前的焦慮評(píng)分。

本研究納入100 名住培學(xué)員的一般情況為：男性48 名，女性52 名，年齡24～35 歲，規(guī)陪時(shí)間1～3年，48 名擁有學(xué)士學(xué)位，39 名擁有碩士學(xué)位，13 名擁有博士學(xué)位。對(duì)照組學(xué)員平均年齡（30.20±3.12）歲，超聲預(yù)定位組平均年齡（29.18±2.86）歲，P=0.091，兩組學(xué)員年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組男性學(xué)員23名，占46%，超聲預(yù)定位組男性學(xué)員25 名，占50%，P=0.693，兩組學(xué)員性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組學(xué)員平均住培時(shí)間（2.32±0.71）年，超聲預(yù)定位組學(xué)員平均住培時(shí)間（2.18±0.87）年，P=0.382，兩組學(xué)員住培時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)照組學(xué)員獲得學(xué)士學(xué)位者20名，占40%，超聲預(yù)定位組學(xué)員獲得學(xué)士學(xué)位者28 名，占56%，P=0.112；對(duì)照組學(xué)員獲得碩士學(xué)位者23 名，占46%，超聲預(yù)定位組學(xué)員獲得碩士學(xué)位者16 名，占32%，P=0.154；對(duì)照組學(xué)員獲得博士學(xué)位者7 名，占14%，超聲預(yù)定位組學(xué)員獲得博士學(xué)位者6 名，占12%，P=0.769；兩組學(xué)員受教育程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示兩組住培學(xué)員基線(xiàn)資料基本一致。

1.1 儀器

本研究使用德國(guó)西門(mén)子Acuson Cypress 型超聲診斷儀，選擇7L3 淺表探頭，探頭頻率7MHZ；或者美國(guó)GE LOGIQ NxetGen 型超聲診斷儀，選擇L4-12t 淺表探頭，探頭頻率4.2～13.0 MHZ。中心靜脈導(dǎo)管采用美國(guó)Arrow 公司的成人雙腔輸液用導(dǎo)管，型號(hào)：Arrow CV-17702-E，7F×20 cm。

1.2 體表定位方法進(jìn)行CVC

患者取仰臥位，暴露雙側(cè)頸部或腹股溝區(qū)域，由上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)住培學(xué)員經(jīng)體表解剖標(biāo)志定位，之后由住培學(xué)員獨(dú)立進(jìn)行后續(xù)的術(shù)區(qū)消毒、鋪巾、利多卡因局麻等步驟，并使用改良Seldinger 穿刺法置入導(dǎo)管。學(xué)員置管過(guò)程中，上級(jí)醫(yī)師全程在床旁監(jiān)督，并在必要的時(shí)候予以指導(dǎo)或者親自上手操作，以確保醫(yī)療安全。

1.3 超聲預(yù)定位方法進(jìn)行CVC

根據(jù)美國(guó)心臟超聲和心血管麻醉協(xié)會(huì)的指南推薦的方法，患者取仰臥位，暴露頸部或腹股溝區(qū)域，由上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)住培學(xué)員利用超聲檢查雙側(cè)頸內(nèi)靜脈及股靜脈，觀察靜脈的管腔形態(tài)、走行、直徑、與動(dòng)脈的解剖關(guān)系、是否存在血栓等情況，選擇擬穿刺的靶血管，標(biāo)記穿刺點(diǎn)并測(cè)量進(jìn)針深度[8-9]。之后撤去超聲，由住培學(xué)員獨(dú)立進(jìn)行后續(xù)的術(shù)區(qū)消毒、鋪巾、利多卡因局麻等步驟，并使用改良Seldinger 法置入導(dǎo)管。學(xué)員置管過(guò)程中，上級(jí)醫(yī)師全程在床旁監(jiān)督，并在必要的時(shí)候予以指導(dǎo)或者親自上手操作，以確保醫(yī)療安全。

1.4 焦慮評(píng)估

本研究使用SAS 量表評(píng)估兩組學(xué)員穿刺置管前的焦慮狀況。SAS 量表包括20 個(gè)項(xiàng)目，采取四級(jí)評(píng)分（1～4分），評(píng)定焦慮相關(guān)癥狀出現(xiàn)的頻度，20 個(gè)項(xiàng)目得分之和為粗分，粗分乘以1.25 取整數(shù)，得到標(biāo)準(zhǔn)分，低于50 分者為正常；50～60 分者為輕度焦慮；61～70 分者為中度焦慮；70 分以上者為重度焦慮[10-11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員CVC 穿刺時(shí)間、試穿刺數(shù)、求助上級(jí)率、及并發(fā)癥發(fā)生率

對(duì)照組學(xué)員置管時(shí)間顯著長(zhǎng)于超聲預(yù)定位組，試穿刺數(shù)及求助上級(jí)醫(yī)師率亦明顯多于超聲預(yù)定位組。兩組學(xué)員CVC 操作并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)員CVC 穿刺時(shí)間、試穿刺數(shù)、求助上級(jí)率、及并發(fā)癥發(fā)生率

2.2 兩組學(xué)員焦慮SAS 評(píng)分

對(duì)照組學(xué)員焦慮SAS 評(píng)分13～38 分，平均（22.00±7.04）分，超聲預(yù)定位組學(xué)員焦慮SAS 評(píng)分11～33 分，平均（17.18±5.23）分，對(duì)照組學(xué)員焦慮SAS 評(píng)分顯著高于超聲預(yù)定位組（P=0.000），但兩組學(xué)員均無(wú)人超過(guò)50 分。

3 討論

本文通過(guò)比較了超聲預(yù)定位方法（超聲預(yù)定位組）和傳統(tǒng)的體表解剖標(biāo)志定位法（對(duì)照組）對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科住培學(xué)員CVC 操作能力以及置管前焦慮評(píng)分的影響，結(jié)果顯示：超聲預(yù)定位方法可以顯著縮短住培學(xué)員CVC 時(shí)間，減少試穿次數(shù)，降低上級(jí)醫(yī)師求助率，同時(shí)改善焦慮SAS 評(píng)分。提示：在重癥醫(yī)學(xué)科住培生培訓(xùn)期間，可以使用超聲預(yù)定位法進(jìn)行CVC 置管，從而提升學(xué)員中心靜脈置管術(shù)的操作水平，降低焦慮SAS 評(píng)分，使學(xué)員在學(xué)習(xí)過(guò)程中，能夠更加積極踴躍的參與臨床實(shí)踐，對(duì)CVC 操作臨床帶教具有較好的效果。

本研究使用超聲預(yù)定位方法來(lái)標(biāo)記體表穿刺點(diǎn)，可以顯著縮短CVC 置管時(shí)間和試穿次數(shù)。重癥醫(yī)學(xué)科的患者多系危重癥患者，難以長(zhǎng)時(shí)間維持一個(gè)理想的置管體位，且多存在生命體征不穩(wěn)定，凝血功能紊亂、血小板降低等情況，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)一邊進(jìn)行心肺復(fù)蘇，一邊進(jìn)行CVC 置管這樣的極端情況；另一方面，雖然CVC置管是臨床基本操作，但是一旦出現(xiàn)問(wèn)題，例如穿刺造成機(jī)械損傷導(dǎo)致失血性休克，或者穿刺靜脈誤入動(dòng)脈等等，可能會(huì)給患者帶來(lái)滅頂之災(zāi)。以上這些因素，對(duì)于住培學(xué)員開(kāi)始學(xué)習(xí)CVC 置管造成了巨大的困難，但患者的病情又要求學(xué)員快速準(zhǔn)確的置入CVC 以免延誤搶救，且盡可能不發(fā)生置管的并發(fā)癥（氣胸、血胸、誤入動(dòng)脈等）；而學(xué)員均系初學(xué)者，難以在短時(shí)間內(nèi)插入CVC。巨大的壓力使得很多學(xué)員不愿意進(jìn)行臨床實(shí)踐，技術(shù)亦無(wú)從提高；另一方面，帶教老師亦感吃力，如何既能讓學(xué)生有學(xué)習(xí)實(shí)踐的機(jī)會(huì)，又能最大程度的保障臨床安全，也是困擾臨床帶教老師的問(wèn)題。隨著超聲影像技術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)科臨床工作中的廣泛使用，通過(guò)床旁超聲預(yù)定位方式，提前評(píng)估穿刺的靶血管情況并進(jìn)行定位，讓術(shù)者做到心中有數(shù)，從而提升置管成功率。因此，我們的研究為重癥醫(yī)學(xué)科住培醫(yī)師CVC 置管臨床帶教指引了一種安全、快捷、可行的方法，通過(guò)超聲預(yù)定位法，準(zhǔn)確標(biāo)記體表穿刺點(diǎn)，縮短置管時(shí)間和試穿次數(shù)，從而增加穿刺成功率，降低上級(jí)醫(yī)師的介入和幫助，增加住培學(xué)員自信心和學(xué)習(xí)熱忱。

已有研究證實(shí)：使用超聲實(shí)時(shí)全程引導(dǎo)法進(jìn)行CVC置管較傳統(tǒng)體表解剖標(biāo)志定位法穿刺成功率高，且血腫、誤穿動(dòng)脈、血?dú)庑氐葯C(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率低[12-15]。但本研究使用的是超聲預(yù)定位法進(jìn)行訓(xùn)練，即在CVC 置管前確定好穿刺點(diǎn)，之后撤去超聲，按照改良Seldinger 法完成穿刺置管。選擇超聲預(yù)定位法進(jìn)行CVC 置管訓(xùn)練的主要是考慮到：住培學(xué)員幾乎沒(méi)有超聲診斷儀的使用經(jīng)驗(yàn)，而使用超聲全程實(shí)時(shí)引導(dǎo)需要經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的訓(xùn)練，短時(shí)間內(nèi)學(xué)員難以熟練掌握超聲操作并配合CVC 置管。如果一開(kāi)始就以超聲實(shí)時(shí)全程引導(dǎo)CVC 進(jìn)行培訓(xùn)，則會(huì)使學(xué)員產(chǎn)生“畏難”的情緒，不愿意或者不敢參與臨床實(shí)踐，進(jìn)一步打擊了學(xué)員的積極性。

另一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題是，通過(guò)使用超聲預(yù)定位方法，超聲預(yù)定位法組住培學(xué)員顯著降低了求助上級(jí)醫(yī)師率，僅有52%的學(xué)員在穿刺過(guò)程中求助上級(jí)醫(yī)師；而對(duì)照組有高達(dá)78%的學(xué)員求助上級(jí)醫(yī)師。對(duì)于初次接觸CVC 置管的學(xué)員，如果學(xué)員能夠獨(dú)立完成操作，對(duì)學(xué)員的自信心將會(huì)是一個(gè)巨大的提高，在后續(xù)的學(xué)習(xí)過(guò)程中學(xué)員會(huì)積極的全身心投入。而如果在操作的學(xué)習(xí)中過(guò)多的依賴(lài)上級(jí)醫(yī)師，一方面會(huì)讓學(xué)員產(chǎn)生不自信的感覺(jué)；另一方面，重癥醫(yī)學(xué)科屬于醫(yī)療技術(shù)密集型科室，患者均系急危重癥患者，上級(jí)醫(yī)師能夠給學(xué)員制造的操作比較有限，一旦在操作過(guò)程中過(guò)分依賴(lài)上級(jí)醫(yī)師，就會(huì)讓上級(jí)醫(yī)師有一種“該學(xué)員學(xué)習(xí)能力欠佳”的印象，從而在下一次操作機(jī)會(huì)到來(lái)時(shí)，不會(huì)優(yōu)先考慮該學(xué)員，從而顯著下降該學(xué)員的學(xué)習(xí)進(jìn)度。

本研究使用SAS 量表評(píng)估兩組學(xué)員穿刺置管前的焦慮狀況，結(jié)果顯示：超聲預(yù)定位方法可以顯著降低住培學(xué)員焦慮SAS 評(píng)分。但無(wú)論是對(duì)照組還是超聲預(yù)定位組，均無(wú)學(xué)員SAS 評(píng)分超過(guò)50 分。考慮出現(xiàn)此種現(xiàn)象的原因可能有以下幾個(gè)方面：（1）無(wú)論學(xué)員在哪個(gè)組，在CVC 置管的過(guò)程中，為了確保臨床醫(yī)療安全，均有上級(jí)醫(yī)師全程監(jiān)督并隨時(shí)予以指導(dǎo)，予以學(xué)員比較大的安全感，顯著的降低了學(xué)員的焦慮SAS 評(píng)分。（2）重癥監(jiān)護(hù)病房的患者多系危重癥患者，處于意識(shí)不清或者意識(shí)模糊狀態(tài)，鮮少有患者在置管過(guò)程中對(duì)操作的進(jìn)度進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，這種情況，也降低了學(xué)員的焦慮SAS評(píng)分。（3）本研究樣本量偏少，結(jié)果可能有一定偏倚。未來(lái)，我們將納入更大樣本量的住培學(xué)員，同時(shí)不僅針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房的患者，還有普通病房的患者均進(jìn)行CVC 操作，以期進(jìn)一步評(píng)估超聲預(yù)定位法對(duì)緩解住培學(xué)員CVC 操作前焦慮的效果。另一方面，隨著我國(guó)新的醫(yī)療體制改革和分級(jí)診療制度的不斷深化，類(lèi)似西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院這樣的三級(jí)甲等大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)療中心必然向疑難危重癥傾斜，這也意味著在這些大型醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員所面臨患者的危重程度遠(yuǎn)高于普通醫(yī)院，此外這些醫(yī)院的勞動(dòng)強(qiáng)度也非常大，以上種種均給正在接受培訓(xùn)的住培學(xué)員帶來(lái)巨大的心理壓力[16]。李豪杰等人[17]研究發(fā)現(xiàn)：住培學(xué)員的壓力來(lái)源主要集中在組織管理、職業(yè)興趣及工作負(fù)荷等多個(gè)方面，住培教學(xué)管理部門(mén)應(yīng)該重視住培學(xué)員的心理健康問(wèn)題，及時(shí)疏導(dǎo)住培學(xué)員的焦慮情緒，減少住培醫(yī)師心理問(wèn)題的發(fā)生。本項(xiàng)目在實(shí)施伊始，就以改善住培學(xué)員穿刺置管前的焦慮狀況為主要目的，也是目前國(guó)內(nèi)鮮有人探索的領(lǐng)域。其實(shí)我們?cè)陂_(kāi)展帶教工作的過(guò)程中，就發(fā)現(xiàn)許多學(xué)員在CVC 操作前即出現(xiàn)焦慮情緒，不僅降低了學(xué)員的積極性，更有甚者，有些學(xué)員甚至由于一次失敗的操作，而放棄了之后所有的操作機(jī)會(huì)，導(dǎo)致學(xué)員的臨床技能提升極慢，嚴(yán)重打擊學(xué)員積極性。我們相信，未來(lái)通過(guò)超聲預(yù)定位方法，能夠讓更多的學(xué)員獲益，提升他們對(duì)CVC 技術(shù)學(xué)習(xí)的熱情，改善操作前焦慮的狀態(tài)，為國(guó)家和社會(huì)輸送更多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療人才。

綜上所述，應(yīng)用超聲預(yù)定位方法可以明顯降低住培學(xué)員CVC 置管時(shí)間及試穿刺次數(shù)，降低求助上級(jí)醫(yī)師機(jī)率，同時(shí)減少CVC 置管術(shù)前的焦慮SAS 評(píng)分。超聲預(yù)定位方法在重癥醫(yī)學(xué)科住培學(xué)員CVC 臨床實(shí)踐操作的培訓(xùn)過(guò)程中，能夠幫助學(xué)員快速準(zhǔn)確的置入CVC，對(duì)學(xué)員臨床實(shí)踐操作技能的提升及學(xué)習(xí)積極性的提高具有重要意義。