龔木云 李晶 付菊芳 程曄

深圳大學(xué)總醫(yī)院是由深圳市人民政府全額投資興建的三級綜合醫(yī)院，規(guī)劃總床位2 000 張，作為深圳大學(xué)第一所直屬附屬醫(yī)院，承擔(dān)著教學(xué)任務(wù)。醫(yī)院于2018年6 月27 日正式運營，2018 年7 月護(hù)理部開始接收全日制應(yīng)屆本科畢業(yè)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。在腫瘤診療技術(shù)日益更新的現(xiàn)實面前，對化療護(hù)士提出了更高要求，需要化療護(hù)士掌握更高的專業(yè)知識、技能和核心能力[1-3]，為腫瘤化療患者提供專業(yè)、安全的護(hù)理，具有很強的?？菩?，而在腫瘤專科工作的護(hù)士在校學(xué)習(xí)、崗前培訓(xùn)中較少涉及到化療藥物及護(hù)理相關(guān)知識的培訓(xùn)[4]。OSCE[5]模式又稱客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試，這種模式可以利用多個不模擬場景對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)技能考核，并選擇多個站點保證護(hù)理人員的技能水平得到綜合提高[6-9]?，F(xiàn)將研究成果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年10 月—2021 年3 月，選取我院經(jīng)過兩年規(guī)范化培訓(xùn)（2018 年8 月—2020 年7 月）后于2020 年8月定科在呼吸、消化、血液、腫瘤、普外、肝膽、胸心外、泌尿外、婦科等9 個收治腫瘤學(xué)科患者病區(qū)的2018級應(yīng)屆本科畢業(yè)生中的38 名女護(hù)士。在開展OSCE 模式考核之前，即2020 年10 月針對38 名護(hù)士進(jìn)行一次患者滿意度調(diào)查、理論考核、操作考核。

1.2 研究方法

1.2.1 病歷設(shè)計

根據(jù)化療護(hù)士工作崗位及腫瘤?？谱o(hù)理工作特點，同時采用德爾菲法[10]對院內(nèi)資深腫瘤及危重癥?？魄医?jīng)過系統(tǒng)OSCE 培訓(xùn)的護(hù)士長進(jìn)行訪談，確定考核知識點，設(shè)計案例，要求為腫瘤化療常見案例，且難度適中，經(jīng)過2 輪討論確定最終病歷。

1.2.2 SP 的選取

由我院具有化療?？乒ぷ鹘?jīng)驗6 年及以上的護(hù)理老師承擔(dān)SP，對模擬SP 的老師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保SP 的同質(zhì)化，SP 模擬患者在住院期間進(jìn)行化療過程的場景。

1.2.3 制定考核標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)訪談內(nèi)容并查閱相關(guān)文獻(xiàn)制定評分標(biāo)準(zhǔn)、考核方案，并與訪談護(hù)士長進(jìn)行集中討論和修改，最終確定評分標(biāo)準(zhǔn)及考核方案。

1.2.4 站點設(shè)置

站點設(shè)置見表1。所有站點均設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化病人，考站內(nèi)所有無創(chuàng)性操作通過標(biāo)準(zhǔn)化病人完成，侵入性操作在模擬人身上進(jìn)行，每個站點考核均為100 分。第一站，被考核人員通過對SP 進(jìn)行健康史采集、身體心理評估，提出首優(yōu)護(hù)理問題，列出主要護(hù)理措施?？己岁P(guān)鍵點為健康評估能力、交談技巧、案例分析能力、病情觀察能力、應(yīng)變及問題處理能力等。第二站，化療藥物的使用與觀察。根據(jù)醫(yī)囑開具的化療方案內(nèi)容判定藥物相應(yīng)的刺激性種類（普通藥物、強刺激劑、發(fā)泡劑）、配伍禁忌、出現(xiàn)副作用如何進(jìn)行護(hù)理、使用過程中應(yīng)重點觀察的內(nèi)容，及如何做好職業(yè)防護(hù)[11-13]。主要考核知識點為觀察被考核人員對化療藥物知識的掌握程度。第三站，輸液工具的選擇與運用。在判斷出化療藥物的刺激性種類后，被考核對象需作出判斷，使用何種輸液工具，及根據(jù)SP身上輸液工具出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥或問題進(jìn)行處理。第四站，輸液儀器操作與使用。根據(jù)醫(yī)囑、患者的病情變化合理選擇輸液儀器（輸液泵、注射泵、便攜式化療泵等）調(diào)節(jié)輸液速度、總量等，關(guān)鍵考核點為對輸液泵、注射泵、便攜式化療泵的各種情況下的使用技巧掌握情況及突發(fā)情況的處理，便攜式化療泵連接技巧、延長管固定方法，使用期間注意事項等。第五站，健康教育。主要考核點為觀察被考核人員對化療期間、化療后的飲食、運動、輸液工具維護(hù)與觀察及其它等注意事項及健康教育內(nèi)容的掌握。

表1 站點設(shè)置

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料以（）表示，計數(shù)資料以例（%）表示；采用單樣本t檢驗比較培訓(xùn)前、培訓(xùn)后規(guī)培護(hù)士的理論成績、操作考核成績、滿意度調(diào)查的差異，采用卡方檢驗比較培訓(xùn)前及培訓(xùn)后PICC 堵管發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率、發(fā)泡劑化療藥物外滲發(fā)生率、其他類化療藥物外滲發(fā)生率之間的差異,水準(zhǔn)為α=0.05，以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

各站點考核成績及分布情況見表2。表2 表明，被考核人員的平均得分為81.51 分，達(dá)到良好以上；考核分?jǐn)?shù)變異的標(biāo)準(zhǔn)差為6.40 分，對被考核人員綜合能力有一定的區(qū)分度，表明本次OSCE 模式考核能較好地反映被考核人員綜合能力的真實情況。

表2 表明，所設(shè)置的5 個站點中，每個考核站點的被考核人員成績基本呈正態(tài)分布，說明本次考試設(shè)計較為合理。

表2 各站點考核成績分布

5 個站點系統(tǒng)培訓(xùn)考核3 個月后再進(jìn)行一次理論考核（知識點相同，題目不同）、操作考核（項目與之前相同）及患者滿意度調(diào)查（只針對38 位被考核人員的滿意度調(diào)查），將兩次考核成績及滿意度調(diào)查結(jié)果進(jìn)行前后對比（見表3），發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)培訓(xùn)后的理論、操作考核成績、滿意度調(diào)查分?jǐn)?shù)均明顯較培訓(xùn)之前的高。同時將化療專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行培訓(xùn)前后對比，見表4。

表3 OSCE 考核前后理論、操作技能、滿意度進(jìn)行比較（分，）

表3 OSCE 考核前后理論、操作技能、滿意度進(jìn)行比較（分，）

表4 化療?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)前后對比

3 討論

3.1 新建公立三級醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊建設(shè)面臨的挑戰(zhàn)

在新建公立三級綜合醫(yī)院中，面臨著種種現(xiàn)實問題，如護(hù)理隊伍年輕，缺少傳幫帶和文化傳承[14-15]；因?qū)W科建設(shè)需要不斷新開護(hù)理單元，護(hù)理人員會被臨時借調(diào)支援導(dǎo)致不能立馬回歸專業(yè)；有護(hù)理工作經(jīng)驗的人員招聘困難；護(hù)理人員層級建立與使用困難；成熟教學(xué)培訓(xùn)體系的建立過程漫長；護(hù)理質(zhì)控體系建立周期長；工作流程需要不斷磨合和調(diào)整；信息系統(tǒng)不穩(wěn)定等。任何一項挑戰(zhàn)都會阻礙護(hù)理工作質(zhì)量的提升，對確?；颊甙踩斐梢欢ㄓ绊?，因此開展崗位準(zhǔn)入很有必要。

3.2 化學(xué)治療護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)的重要性

化學(xué)性治療是惡性腫瘤治療的主要手段之一，在臨床應(yīng)用廣泛。化學(xué)性藥物是一種細(xì)胞毒性藥物，具有一定的毒性、致畸性、致癌性，在殺死腫瘤細(xì)胞的同時，對正常細(xì)胞也有一定程度的損傷，造成患者發(fā)生各種各樣的不良反應(yīng)[16]。護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和能力直接影響到患者的安危[17]，如果因輸液工具選擇錯誤、護(hù)士操作不當(dāng)或者其它意外等導(dǎo)致化療藥物尤其是發(fā)泡劑類化療藥物外滲等突發(fā)狀況，將會給患者造成極大地痛苦，增加患者的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)?；熁颊咝枰蛹?xì)心、專業(yè)、精致的護(hù)理，而且具有很強的?？菩?，在腫瘤?？乒ぷ鞯淖o(hù)士在校學(xué)習(xí)、崗前培訓(xùn)中較少涉及到化療藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)[4]，護(hù)士處理不好工作流程、不按規(guī)范操作、不熟悉儀器設(shè)備的操作使用技巧、對靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作不掌握或不按規(guī)范進(jìn)行、不懂得化療藥物給藥順序、沒有按要求給患者進(jìn)行健康教育等將給患者帶來不好的就醫(yī)體驗，甚至可能對化療患者造成化療藥物外滲、身體功能臟器損傷等不可逆的影響，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或心理壓力，加劇護(hù)患矛盾。

3.3 傳統(tǒng)培訓(xùn)考核模式弊端

傳統(tǒng)崗位準(zhǔn)入考核模式主要是對著模擬假人進(jìn)行操作訓(xùn)練，沒有與患者互動環(huán)節(jié)，存在注重形式、輕實效等現(xiàn)象，不能有效激發(fā)護(hù)士對崗位的知識、技能學(xué)習(xí)的主動性和積極性，不能與臨床實踐有機結(jié)合，而培訓(xùn)結(jié)束后在臨床進(jìn)行實操的過程中患者病情或護(hù)士遇到的各種臨床突發(fā)狀況不可能按照培訓(xùn)時假定的情況發(fā)展，在這種情況下護(hù)士就可能會不知所措，而且護(hù)士在主動發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力上有較大的欠缺。

3.4 OSCE 模式考核效果

OSCE 考核能客觀體現(xiàn)被考核人員臨床護(hù)理能力的現(xiàn)狀與不足，具有準(zhǔn)確性、客觀性和高效性[18]，能有效避免傳統(tǒng)考核方式的局限性。將OSCE 應(yīng)用在化療護(hù)士崗位準(zhǔn)入培訓(xùn)考核中，通過標(biāo)準(zhǔn)化病人評估和訓(xùn)練被考核人員的病情評估能力、臨床操作能力、臨床思維能力、評判性思維能力及應(yīng)變能力。分析本研究結(jié)果表2 發(fā)現(xiàn)，健康評估考核70 分以下8 名，占21.05%，化療藥物的使用與觀察70 分以下7 名，占18.42%，護(hù)士對病情評估、應(yīng)急處置能力、化療藥物知識使用與觀察能力還有待進(jìn)一步提高，輸液工具的選擇與運用、輸液儀器設(shè)備操作與使用及健康教育都能達(dá)到60 分以上，70 分以上占2/3 以上。這與目前我院多數(shù)科室崗位準(zhǔn)入施行傳統(tǒng)考核模式有關(guān)。觀察表3 發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行OSCE 考核模式后，38 名被考核人員的理論知識、操作技能、滿意度都較考核前顯著提高，側(cè)面說明被考核對象對于化療護(hù)士應(yīng)掌握的?？浦R、專科操作技能及其他?？坪诵哪芰Χ驾^干預(yù)前明顯提升和提高。表4中PICC 堵管率、PICC 導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率、發(fā)泡劑類化療藥物外滲發(fā)生率、其他類化療藥物外滲發(fā)生率四項化療?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明培訓(xùn)后都較培訓(xùn)前明顯改善，化療患者的護(hù)理質(zhì)量有非常明顯的提升。

綜上說明OSCE 模式在新建三級公立醫(yī)院化療護(hù)士崗位準(zhǔn)入考核中效果明顯，可以在全院崗位培訓(xùn)考核中作為首選方案進(jìn)行大力推廣。

本研究的研究對象為剛畢業(yè)規(guī)培2 年的護(hù)士，對臨床護(hù)理工作經(jīng)驗積累還不夠，短時間內(nèi)對化療方案的掌握有相當(dāng)?shù)碾y度，故此次研究沒有設(shè)定化療方案判斷與選擇的考核站點，后續(xù)在新入職護(hù)士范圍內(nèi)開展化療護(hù)士崗位準(zhǔn)入的時候?qū)⒖紤]納入。