黃智慧 林正鏵 鄭霞

消化內(nèi)科是內(nèi)科學(xué)的一個重要分支學(xué)科，也是臨床實習(xí)輪轉(zhuǎn)的重要一站。消化內(nèi)科學(xué)疾病種類繁多，內(nèi)容復(fù)雜，傳統(tǒng)的“灌輸式”教學(xué)模式往往讓實習(xí)同學(xué)覺得枯燥無味，失去學(xué)習(xí)興趣，最后對消化內(nèi)科疾病的理解停留在淺層，沒有真正掌握相關(guān)知識。因此，創(chuàng)新臨床實習(xí)教學(xué)模式，提高消化內(nèi)科實習(xí)教學(xué)水平迫在眉睫。翻轉(zhuǎn)課堂和Seminar教學(xué)法均為近年來的新型教學(xué)模式，通過將學(xué)生“被動輸入”的角色轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訁⑴c”的學(xué)習(xí)主體，使教學(xué)內(nèi)容更加豐富、形式更加多樣化，已在多種學(xué)科教學(xué)中得到了較滿意的教學(xué)成效[1-4]。本研究將翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合Seminar 教學(xué)法引入消化內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中，探討其對消化內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6—12 月接受的40 名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實習(xí)生作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n=20）和試驗組（n=20）。試驗組平均年齡（21.15±0.67）歲，其中男10名，女10名。試驗組平均年齡（21.25±0.71）歲，其中男7 名，女13 名。兩組的年齡、性別均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？蓪Ρ?。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，分別為學(xué)生每周制定入科培訓(xùn)1 次，教學(xué)查房2 次及小講課1 次，并按規(guī)定對學(xué)生需掌握的內(nèi)容以上課的形式進(jìn)行授課和講解。

試驗組采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合Seminar 教學(xué)法：（1）課前學(xué)習(xí)：課程前一周，老師將消化科相關(guān)解剖、病理生理知識、常見疾病的臨床診療等教學(xué)內(nèi)容通過郵箱發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生通過瀏覽課件、視頻等形式自主學(xué)習(xí)并掌握。（2）討論探索：學(xué)生以小組的形式在微信群里進(jìn)行互動和討論，遇到問題時通過查閱書籍、Up To Date、指南或文獻(xiàn)等方式進(jìn)行探索和解決。（3）課內(nèi)學(xué)習(xí)：以小組為分隊，小組成員逐一上臺進(jìn)行PPT 展示，分別就某一消化系統(tǒng)疾病的病因、發(fā)病機制、臨床癥狀、診斷和治療進(jìn)行分享自己的觀點。每位成員匯報后，其他小組成員進(jìn)行提問，不同小組之間進(jìn)行答疑和互動。最后消化科帶教老師進(jìn)行點評和總結(jié)，對實習(xí)生匯報過程中涉及的臨床問題進(jìn)行總結(jié)和釋疑。同時對匯報人的語言表達(dá)、臨床思維和PPT 制作等進(jìn)行點評。（4）課后答疑和互動：針對部分未在課堂上解決的臨床問題，實習(xí)生在課后繼續(xù)通過查閱文獻(xiàn)資料進(jìn)行討論。最后老師收集實習(xí)生對此教學(xué)模式的建議，并進(jìn)一步改善。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）學(xué)生成績：包括理論成績和操作技能成績，理論考核考察學(xué)生對消化學(xué)基礎(chǔ)知識的掌握，包括選擇題和簡答題，總分為100 分。操作技能總分為20 分。（2）學(xué)生綜合能力：包括自學(xué)能力、溝通能力、分析解決能力和團(tuán)隊精神，由帶教老師對實習(xí)生進(jìn)行評分，每項的總分為10 分。（3）教學(xué)滿意度調(diào)查：學(xué)生對教學(xué)模式的評價，包括教學(xué)方法、教學(xué)氛圍、學(xué)習(xí)興趣和師生互動，每項總分為10 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量數(shù)據(jù)用Kolmogorov-smirov TESt 進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用（）表示，計數(shù)資料以例（%）描述。兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本的t檢驗，兩組間率的比較采用χ2檢驗。非正態(tài)分布均值采用四分位數(shù)M（Q1，Q3）表示，采用Mann-Whitney 法。P＜0.05 則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生成績分析

在出科考試成績中，試驗組實習(xí)生的理論考核成績明顯優(yōu)于對照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組的操作技能成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組實習(xí)生出科成績的對比（分，）

表1 兩組實習(xí)生出科成績的對比（分，）

2.2 綜合能力

在教師對實習(xí)的綜合能力評價中，試驗組實習(xí)生的綜合能力，包括自學(xué)能力、溝通能力、分析解決能力和團(tuán)隊精神，均優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實習(xí)生綜合能力的對比（分，）

表2 兩組實習(xí)生綜合能力的對比（分，）

2.3 教學(xué)滿意度調(diào)查

試驗組實習(xí)生對翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合Seminar 教學(xué)法滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組實習(xí)生教學(xué)滿意度的對比（分，）

表3 兩組實習(xí)生教學(xué)滿意度的對比（分，）

3 討論

醫(yī)學(xué)實習(xí)時期為醫(yī)學(xué)生掌握專業(yè)基礎(chǔ)知識、技能及培養(yǎng)良好醫(yī)學(xué)思維的重要學(xué)習(xí)階段，對醫(yī)學(xué)生未來職業(yè)生涯有著直接影響。實習(xí)生初次接觸學(xué)科的臨床實踐，對許多疾病的臨床表現(xiàn)、診治認(rèn)識不足，或局限于書本知識，因此，醫(yī)學(xué)實習(xí)階段的優(yōu)質(zhì)教學(xué)對醫(yī)學(xué)生成長尤為關(guān)鍵。消化內(nèi)科學(xué)是研究食管、胃、小腸、大腸、肝、膽及胰腺等疾病為主要內(nèi)容的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，消化內(nèi)科疾病種類繁多，醫(yī)學(xué)知識面廣，操作復(fù)雜而精細(xì)。在各種疾病的鑒別診斷中較為困難，單存的教室講解，學(xué)生很難理解和記憶。同時消化內(nèi)科臨床實習(xí)對于醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)良好的職業(yè)素養(yǎng)、掌握扎實的內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)方面起著至關(guān)重要的作用，如何優(yōu)化消化內(nèi)科實習(xí)教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)面臨的重要問題。

傳統(tǒng)消化科教學(xué)以老師講解為主，形式以宣講為主，內(nèi)容枯燥乏味。在這種形式下，實習(xí)生學(xué)習(xí)興趣低，注意力不集中，同時缺乏自主思考機會，教學(xué)效果欠佳。同時傳統(tǒng)的查房帶教以帶教老師查房，醫(yī)學(xué)生在旁聽課方式進(jìn)行，實習(xí)生對患者病情了解不足，難以發(fā)現(xiàn)問題，且討論內(nèi)容淺顯，不能提升醫(yī)學(xué)生的綜合能力。加之不同實習(xí)生的學(xué)習(xí)能力和理解能力不同，課堂宣教難以滿足不同學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，部分學(xué)生跟不上進(jìn)度，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量和學(xué)習(xí)效果不佳。

翻轉(zhuǎn)課堂是由美國科羅拉多州的化學(xué)教師Jon Bergmann 和Aaron Sams于2007年創(chuàng)建的一種新型教學(xué)模式。學(xué)生在課前利用互聯(lián)網(wǎng)等手段完成對內(nèi)容的自主學(xué)習(xí)，然后通過課堂上教師的幫助與學(xué)生的探究式學(xué)習(xí)完成知識內(nèi)化。這種教學(xué)使知識轉(zhuǎn)移發(fā)生在課下，知識內(nèi)化發(fā)生在課上，為學(xué)生之間協(xié)作學(xué)習(xí)、師生之間互動留下了充足的時間。翻轉(zhuǎn)課堂是將信息技術(shù)與學(xué)習(xí)理的深度結(jié)合，實現(xiàn)了學(xué)生課下學(xué)習(xí)和課上練習(xí)，是一種高效的新型教學(xué)模式，已應(yīng)用到較多的臨床學(xué)科教學(xué)中[5-7]。Seminar 教學(xué)法是一種起源于德國的教學(xué)方法，核心是師生在課堂上針對問題進(jìn)行多角度、多層次的討論，師生之間平等交流、自由探索。這種教學(xué)模式能發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，提高分析處理解決問題的能力，實現(xiàn)最佳教學(xué)效果[8-10]。Seminar教學(xué)模式中教學(xué)程由傳統(tǒng)教學(xué)模式中的“填鴨式”變?yōu)椤疤剿?、討論”的模式，學(xué)生則由傳統(tǒng)教學(xué)模式中被動型學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃有蛯W(xué)習(xí)，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性。翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合Seminar 教學(xué)法，即將翻轉(zhuǎn)課堂與Seminar 教學(xué)法相結(jié)合，教師通過制作提前提供PPT、教學(xué)微視頻等方式，讓學(xué)生在授課前自主學(xué)習(xí)并發(fā)現(xiàn)問題、找出問題，然后在上課時圍繞某一個或幾個主題進(jìn)行多維度、多層次的探討交流，最終完成知識的內(nèi)化[11]。

我們的研究表明，試驗組實習(xí)生的理論成績和操作技能成績均高于對照組，并且試驗組學(xué)生包括自學(xué)能力、溝通能力、分析解決能力和團(tuán)隊精神在內(nèi)的綜合能力評分高于對照組。翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合Seminar 教學(xué)法在消化內(nèi)科實習(xí)教學(xué)中的運用，有助于充分調(diào)動實習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性，更好地掌握消化內(nèi)科的專業(yè)知識和臨床技能。翻轉(zhuǎn)課堂強調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，Seminar 強調(diào)以學(xué)生為主體，二者想結(jié)合，從而使教學(xué)的重心由“教”變?yōu)椤皩W(xué)”[12-14]。我們的研究中，帶教老師提前一周將學(xué)科知識相關(guān)學(xué)習(xí)資料，如PPT、教學(xué)視頻發(fā)送給試驗組實習(xí)生，讓其在課前有充分的時間消化、吸收。學(xué)生在微信群里進(jìn)行小組互動、討論，提出問題。而對照組，以傳統(tǒng)授課方式進(jìn)行教學(xué)，課前并未提供相關(guān)學(xué)習(xí)資料。試驗組學(xué)生在課內(nèi)就某一主題進(jìn)行學(xué)習(xí)分享、問題討論，課堂上可以看到學(xué)生的互動積極性明顯高于對照組。翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合Seminar 教學(xué)法，以學(xué)生為主體，積極發(fā)揮學(xué)生自主學(xué)習(xí)主觀能動性，在很大程度上，加深了學(xué)生對消化內(nèi)科基礎(chǔ)知識的認(rèn)識及臨床知識點的掌握，開闊了學(xué)生的分析解決問題的思維，也打破了授課教師的傳統(tǒng)固定授課模式的局限性。幫助學(xué)生形式“發(fā)現(xiàn)問題-分析問題-解決問題”的連貫臨床思維，加深知識理解，強化記憶，引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)和反酸，同時可加強團(tuán)隊協(xié)作能力和溝通能力的培養(yǎng)。

我們的研究證明了，將翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合Seminar 教學(xué)法引入消化內(nèi)科實習(xí)教學(xué)中，相較傳統(tǒng)教學(xué)，可以獲得更好的教育質(zhì)量和教學(xué)效果。另一方面，通過學(xué)生對滿意度學(xué)生對教學(xué)模式的評價，包括教學(xué)方法、教學(xué)氛圍、學(xué)習(xí)興趣和師生互動評分，發(fā)現(xiàn)試驗組實習(xí)生對教學(xué)滿意度評分顯著高于對照組，學(xué)生更易于接受這種新型的教學(xué)模式，體驗更佳。本研究中的翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合Seminar教學(xué)模式，涉及多個環(huán)節(jié)，包括課前學(xué)習(xí)、討論探索、課內(nèi)學(xué)習(xí)、課后答疑和互動，環(huán)環(huán)相扣，緊密結(jié)合。這種新型的教學(xué)模式要求教師更加關(guān)注學(xué)生的各環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)訴求及學(xué)習(xí)效果[15]。帶教教師通過了解學(xué)生課前學(xué)習(xí)所提出的問題，初步認(rèn)識學(xué)生對課內(nèi)授課內(nèi)容的興趣點及課程難點，從而可以對教學(xué)重點作針對性的調(diào)整。授課時，帶教教師需要積極參與學(xué)生的討論與學(xué)習(xí)，同時根據(jù)多樣化的課程展現(xiàn)情況，不斷改進(jìn)完善教學(xué)方法、內(nèi)容以及教學(xué)形式。在課內(nèi)和課后答疑環(huán)境，帶教教師可根據(jù)學(xué)生的建議或反饋，進(jìn)一步了解學(xué)生對知識掌握的程度及授課形式的接受度，從而可以在此后的教學(xué)中做相應(yīng)的深化講解或鞏固復(fù)習(xí)[16-17]。

在開展翻轉(zhuǎn)堂結(jié)合Seminar 教學(xué)方法時，需要注意幾個問題：（1）同學(xué)的準(zhǔn)備：翻轉(zhuǎn)堂結(jié)合Seminar 教學(xué)方法要求同學(xué)具備一定的知識儲備和一定的自學(xué)能力。要求所有學(xué)生在課前進(jìn)行充分地預(yù)習(xí)和課堂內(nèi)容自習(xí)，掌握部分基本理論知識。（2）教師的投入：這種教學(xué)方法需要教師投入大量的時間和精力，教師對教學(xué)效果的全程把控和追蹤。首先，教師在課前要對學(xué)生的自我評估進(jìn)行審核，對學(xué)生在理論方面的不足有初步認(rèn)識，針對難點進(jìn)行課堂教學(xué)設(shè)計，并在課堂中重點闡述。在最后的總結(jié)中，進(jìn)一步提煉和復(fù)習(xí)學(xué)生需要掌握的重點、難點。課后，老師需要跟蹤同學(xué)的學(xué)習(xí)效果。

這種新型的教學(xué)模式，也給教師提出了更高的要求，可以實現(xiàn)師生、生生間雙向互動，實現(xiàn)教學(xué)相長，最終推進(jìn)臨床教育事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展。因此，我們提出，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合Seminar 教學(xué)法適合在消化內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中進(jìn)行推廣。