周正 王晗 張鐵栓 郭云波 秦瑞玲

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生將醫(yī)學(xué)理論知識與臨床實踐相結(jié)合的重要過程，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維形成的關(guān)鍵階段，同時臨床實習(xí)質(zhì)量對醫(yī)學(xué)生將來的職業(yè)生涯也會有重要影響[1]。傳統(tǒng)的臨床帶教實習(xí)通常是以帶教老師講授為主，學(xué)生聽、看和記為輔，這種填鴨式教學(xué)不能充分調(diào)動臨床實習(xí)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，不利于學(xué)生主動涉獵知識和拓寬知識面[2]。近5 年來在呼吸病學(xué)臨床實習(xí)中推行了建立在問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problembased learning，PBL）聯(lián)合建立在病例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case-based learning，CBL）法在臨床實習(xí)中取得了良好的教學(xué)效果，深受學(xué)生歡迎，充分地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，通過問題導(dǎo)向和具體真實病例相結(jié)合把教材上抽象復(fù)雜的概念具體化[3-5]，更好地實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)理論知識和臨床病例密切結(jié)合，從而明顯提高了臨床實習(xí)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年6—12 月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科實習(xí)的鄭州大學(xué)5 年制臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)學(xué)生82 名，隨機分為試驗組和對照組，其中試驗組41 名，平均年齡（22.38±1.59）歲，對照組41 名，平均年齡（22.18±1.53）歲；兩組之間的平均年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.095）。男性共36 名（試驗組17 名，對照組19 名），女性共46 名（試驗組24 名，對照組22 名），兩組性別分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.683）。2 個小組集中理論課堂教學(xué)，臨床實習(xí)的課時、考核方式和帶教老師和教學(xué)內(nèi)容均相同，1 次4 學(xué)時，每周進行1 次，共4 周。

1.2 研究方法

依據(jù)實習(xí)教學(xué)大綱，以呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病為納入原則，選擇慢性阻塞性肺疾病、原發(fā)性支氣管肺癌和呼吸衰竭等典型病例。

對照組：應(yīng)用傳統(tǒng)的實習(xí)帶教方法，臨床帶教老師先講授實習(xí)章節(jié)內(nèi)容，以老師講授為主，提問學(xué)生為輔，學(xué)生根據(jù)教材內(nèi)容到病房對患者問診、體格檢查，查看相關(guān)實驗室檢查等資料后書寫病歷。

試驗組：采用PBL 聯(lián)合CBL 進行臨床教學(xué)，首先進行設(shè)疑和質(zhì)疑教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)生的興趣和求知欲，然后將學(xué)生分組，以8～9 名為1 個實習(xí)小組，每個實習(xí)小組依據(jù)具體問題到患者床邊收集病史并進行體格檢查。然后在示教室各小組選出發(fā)言人匯報病史和查體情況，提出初步診斷和主要診斷依據(jù)，同時提出鑒別診斷和相關(guān)的實驗室檢查等。學(xué)生可以向帶教老師提出疑問，師生一起討論由學(xué)生提出的質(zhì)疑，在討論過程中對爭議比較大的疑難問題和存在的共性問題需要帶教老師進行詳細的分析解答，點評每個小組學(xué)生的發(fā)言，對學(xué)生表現(xiàn)的優(yōu)秀地方進行表揚，同時也要指出存在的不足和需要改進的地方，最后總結(jié)本課程的難點和要點。在臨床教學(xué)過程中，鼓勵學(xué)生勇于發(fā)言，進行發(fā)散性臨床思維，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)如生理學(xué)、病理學(xué)和病理生理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科和臨床醫(yī)學(xué)如內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)等學(xué)科緊密結(jié)合，采取多種思維路徑，最終能夠采用合理的問診方式并進行有所側(cè)重的全面體格檢查，之后要安排既能最有針對病情診斷而又節(jié)省醫(yī)療費用的檢驗和檢查，依據(jù)相應(yīng)檢驗檢查結(jié)果制定適合患者的個體化治療方案，這種治療方案與教材上治療原則相符合。通過PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法使學(xué)生的獨立思考能力和分析解決臨床問題能力得到明顯提高。

1.3 教學(xué)效果評價

課堂測試。采用實習(xí)結(jié)束后隨堂測試來評價兩種教學(xué)方法的差異。隨堂對兩組學(xué)生進行測試，測試內(nèi)容包括理論知識、體格檢查和病例分析3 部分，分別占總成績的30%、30%和40%，采用不記名方式答卷以保證成績的真實性。

問卷調(diào)查。為了了解學(xué)生對實習(xí)帶教方式的評價采取了問卷調(diào)查。問卷調(diào)查的評價方法：非常滿意，2 分；滿意，1 分；不滿意，0 分。將問卷調(diào)查分別發(fā)放給試驗組和對照組學(xué)生，采用無記名方式填寫并當場收回，一共收回82 份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對采集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以α=0.05 為檢驗標準。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生隨堂測試成績

試驗組學(xué)生的理論知識、體格檢查、病例分析和總成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 實習(xí)成績比較（分，）

表1 實習(xí)成績比較（分，）

2.2 兩組學(xué)生接受程度

兩組學(xué)生對于實習(xí)帶教方法的接受程度，見表2。

表2 對于實習(xí)帶教方法的問卷調(diào)查結(jié)果（分，）

表2 對于實習(xí)帶教方法的問卷調(diào)查結(jié)果（分，）

由調(diào)查結(jié)果對比可以看出，不同的帶教方法下，試驗組學(xué)生在對實習(xí)課的興趣、與患者的溝通能力、病歷書寫能力和總體滿意度等方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

目前，常見的臨床實習(xí)帶教模式有3 種，分別是以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，每種實習(xí)模式各有其優(yōu)點和缺點。如何把這3 種實習(xí)教學(xué)模式有機的結(jié)合在一起取其優(yōu)點，避其缺點，提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維和臨床解決問題能力是呼吸內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)工作中一直思考的問題。我們呼吸內(nèi)科在臨床實習(xí)帶教中積極探索以建立學(xué)生臨床診療思維為目標，充分發(fā)揮各種教學(xué)方式的優(yōu)點，結(jié)合呼吸內(nèi)科學(xué)科特點，提出采用PBL+CBL 教學(xué)方法，既發(fā)揮了以學(xué)生為主啟發(fā)式教學(xué)的PBL 優(yōu)點，又結(jié)合具體病例有效克服了PBL 在某些程度上與臨床實踐脫節(jié)的不足，提高了醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)質(zhì)量和運用理論知識解決了臨床問題的能力。

PBL 最先由Barrow 教授提出的以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，通過小組討論形成，根據(jù)某一個具體病例診治進行討論式學(xué)習(xí)的一種教學(xué)模式。這種教學(xué)模式在培養(yǎng)學(xué)生解決問題能力和啟發(fā)式教學(xué)等方面具有優(yōu)勢。CBL教學(xué)模式以真實病例為其重點，以典型病例作為重要內(nèi)容的教學(xué)方法，側(cè)重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生將醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐病例相結(jié)合，由病例引伸一類疾病的診斷、鑒別診斷和治療方案，拓展了對疾病的認識，從而提高對抽象醫(yī)學(xué)理論的理解[6-8]。將這兩種教學(xué)方式聯(lián)合應(yīng)用后既可避免PBL 缺乏對疾病特點和患者臨床癥狀的直接印象，又避免CBL 的學(xué)生被臨床病例牽著鼻子走，不能充分理解教材上所講知識的不足[9-12]。

PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法要帶教老師提前1 周準備好預(yù)設(shè)的問題，然后提供典型的臨床病例，學(xué)生通過詢問病例和對患者體格檢查，再結(jié)合課前預(yù)定的問題進行小組討論，對該病例做出初步診斷，提出診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療方案，充分調(diào)動學(xué)生實習(xí)的積極性和主動性，創(chuàng)造性運用理論內(nèi)容和網(wǎng)絡(luò)信息等渠道將所獲取的知識進行整合和梳理，提高自學(xué)能力和學(xué)習(xí)效果。例如，在帶教實習(xí)慢性阻塞性肺疾病時，設(shè)置以下問題：（1）慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)和分期；（2）慢性阻塞性肺疾病的并發(fā)癥有哪些？（3）慢性阻塞性肺疾病患者出現(xiàn)胸悶加重是不是都是急性加重期？咳嗽、咳痰和胸悶是慢性阻塞性肺疾病的常見癥狀，尤其在慢性阻塞性肺疾病急性加重期時上述癥狀更為明顯，慢性阻塞性肺疾病經(jīng)常因急性加重期來行急診或住院治療，所以慢性阻塞性肺疾病患者一旦出現(xiàn)胸悶、喘息加重就容易認為是慢性阻塞性肺疾病急性加重期，就理所當然地按照AECOPD 治療，當臨床治療效果不佳或病情加重時,應(yīng)考慮到慢性阻塞性肺疾病的并發(fā)癥之一氣胸也可以出現(xiàn)胸悶突然加重，當慢性阻塞性肺疾病合并氣胸時即使小量氣胸也可引起胸悶明顯加重，然而通過聽診和叩診不易發(fā)現(xiàn)，而通過胸部X 線檢查可以很快明確診斷，行胸腔閉式引流術(shù)后很快就能緩解癥狀。PBL+CBL 教學(xué)法通過發(fā)散性臨床思維能把教材上的相關(guān)知識點橫向聯(lián)系起來，有機地融合一體，不再是課本上的條條框框，把臨床癥狀和相關(guān)輔助檢查有機結(jié)合起來，也為今后做臨床醫(yī)師進行臨床工作奠定了堅實的基礎(chǔ)。再比如慢性阻塞性肺疾病出現(xiàn)呼吸衰竭時什么情況下吸氧？什么條件下機械通氣？應(yīng)該如何選用無創(chuàng)機械通氣和有創(chuàng)機械通氣。鼻導(dǎo)管吸氧時為什么采用低流量而不用高流量氧療？可以讓學(xué)生通過病例討論不僅僅局限于教材上理論知識，而是熱情、主動地尋找解決問題的理論依據(jù)，獲取解決問題的方案。討論的內(nèi)容叢內(nèi)科學(xué)與診斷學(xué)，逐漸延伸到病理生理學(xué)，把不同學(xué)科有機地結(jié)合在一起，把基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)密切聯(lián)系起來。另外，通過PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法對學(xué)生來說，真實地感到自己像真正的醫(yī)生那樣對真實病例進行詢問病史、體格檢查和完善相關(guān)輔助檢查，從而做出臨床診斷和提出治療方案，這樣必然產(chǎn)生對醫(yī)學(xué)生很大的吸引力，變被動學(xué)習(xí)為主動獲取知識。同時，同學(xué)之間通過相互討論的學(xué)習(xí)方式氛圍較為輕松，調(diào)動了學(xué)習(xí)的熱情和積極性，在教學(xué)過程中由帶教老師引導(dǎo)轉(zhuǎn)變學(xué)生主動思考和自發(fā)討論，最后達到教學(xué)目標。在討論結(jié)束時，帶教老師進行答疑和點評，同時指出學(xué)生在討論中的優(yōu)點和不足，糾正錯誤的知識點，并提出下一步學(xué)習(xí)計劃，可對已學(xué)到的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識如何延伸應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)給出建議和指導(dǎo)。最后帶教老師針對病例中的難點和重點知識逐一進行講授，突出重點內(nèi)容。

PBL 聯(lián)合CBL 這種教學(xué)模式不但可以提高學(xué)生的醫(yī)學(xué)理論成績，而且對激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情、增強與患者的溝通技巧和解決臨床問題能力等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，有效地將醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐相結(jié)合，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和激情，這和以前報道的PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式有良好的教學(xué)具有一致性[13-16]。綜上所述，我們在實施PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法的過程中，充分利用有限的教學(xué)資源，既能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績，又增強學(xué)生收集信息和處理臨床問題能力，尤其重要的是拓展了學(xué)生的發(fā)散思維并激發(fā)了學(xué)生的求知欲和興趣性。PBL 聯(lián)合CBL 的教學(xué)方法符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)理念，可值得進一步總結(jié)和探索。