劉宗花 曹丹鳳 張國翔 于曉波 張煊

產(chǎn)科患者的病情具有發(fā)病急、病情變化及轉(zhuǎn)歸迅速、誤診漏診率高的特點，重癥患者常需急救支持。由于產(chǎn)科急救涉及母胎，因此不能與普通急救相比。早期識別先驅(qū)癥狀，快速的做出正確的對癥處理，并召集多學(xué)科會診，是降低孕產(chǎn)婦死亡率和提高孕產(chǎn)婦成功率的重要舉措[1]。在美國，診斷延遲、處置延遲和轉(zhuǎn)診延遲是1/3的孕產(chǎn)婦嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局和死亡的主要原因，均可以提前避免[2]。處于急救第一現(xiàn)場的人員多為年輕醫(yī)生，較缺乏團(tuán)隊協(xié)作精神及快速反應(yīng)能力，故當(dāng)前越來越重視產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊（rapid respond team，RRT）和多學(xué)科團(tuán)隊模式（multidisciplinary treatment，MDT）在產(chǎn)科診療工作中的應(yīng)用[3]。而我國產(chǎn)科多學(xué)科快速反應(yīng)團(tuán)隊（multidisciplinary rapid respond team，MDRRT）建設(shè)的培訓(xùn)體系尚不完善，因此，本研究擬采用模擬演練的形式進(jìn)行教學(xué)，擬在產(chǎn)科危重癥包括重度子癇前期、胎盤早剝及產(chǎn)后出血的救治演練中采用MDRRT 模式，針對不同疾病設(shè)計不同還原場景，在模擬訓(xùn)練中還原危重癥救治過程及多學(xué)科合作過程，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的應(yīng)急反應(yīng)能力及多學(xué)科協(xié)作能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2019 年6 月—2020 年7 月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院及山東第一醫(yī)科大學(xué)實習(xí)的47 名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生，年齡在20～24 歲之間；學(xué)生入科后立即進(jìn)行入科教育，同時征求學(xué)生意見，是否加入MDRRT團(tuán)隊，入組學(xué)生第二周即開展MDRRT 學(xué)習(xí)。試驗組即MDRRT 組有36 名：女21 名，男15 名，平均年齡（23.36±0.59）歲，傳統(tǒng)教學(xué)組即對照組有11 名：女7名，男4 名，平均年齡（23.27±0.47）歲，兩組學(xué)生的年齡及婦產(chǎn)科專業(yè)知識的掌握程度（入科時），經(jīng)過統(tǒng)計比較后發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。學(xué)生婦產(chǎn)科實習(xí)時間為6 周（婦科3 周、產(chǎn)科3 周）。由同一組老師完成帶教工作，對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，試驗組采用MDRRT 教學(xué)法。

1.2 研究方法

MDRRT 教學(xué)法實施：充分參考各種臨床指南，設(shè)計重度子癇前期、胎盤早剝、產(chǎn)后出血的腳本。設(shè)計還原場景及病歷。并制定相關(guān)角色。

（1）還原現(xiàn)場。指導(dǎo)教師將設(shè)計好的腳本展示在屏幕上，指定每個團(tuán)隊成員的職責(zé)，進(jìn)行模擬表演。使用一個標(biāo)準(zhǔn)化的交流工具，采用情況-背景-評估-建議（situation-background-assessment-recommendation，SBAR），及時交流患者的病情，通過快速的病情討論、評估可能發(fā)生的病情變化和轉(zhuǎn)歸、分配職責(zé)、快速形成治療計劃并立即實施就治。持續(xù)的培訓(xùn)與演練，并轉(zhuǎn)換模擬角色，在不同的角色去處理同一種疾病。（2）討論。在每一輪模擬表演結(jié)束后立即展開討論，對自己此次模擬過程中的交流能力及診治能力進(jìn)行自我評價，再由考官對整體團(tuán)隊協(xié)作能力及綜合診治能力進(jìn)行評估。（3）反饋及持續(xù)改進(jìn)。隊員對模擬MDRRT 過程中所遇到的問題通過圖書、網(wǎng)絡(luò)等途徑查詢相關(guān)資料，探究相關(guān)疾病的特點，并針對模擬演練中的不足之處提出改進(jìn)意見。（4）總結(jié)歸納。指導(dǎo)老師引導(dǎo)隊員提煉所學(xué)知識，提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、判斷力和執(zhí)行力。

1.3 評價方法

采用問卷調(diào)查，由學(xué)生進(jìn)行滿意度評價，了解MDRRT 教學(xué)法對學(xué)習(xí)提升程度，涉及學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)效果、學(xué)習(xí)態(tài)度、總體評價四個具體內(nèi)容；由帶教老師進(jìn)行Mini-CEX 評分，評估MDRRT 是否有助于提高診斷、治療、溝通，是否提升執(zhí)行力和臨床思維力，以及MDRRT 教學(xué)法能否廣泛推廣應(yīng)用，并及時做好文字記錄及數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用軟件SPSS 20.0 處理，使用（）對不同維度的得分進(jìn)行描述性分析；使用獨(dú)立樣本t檢驗，比較試驗組和對照組在不同維度得分差異。在進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗前，使用Hartley 等方差檢驗，對研究樣本方差齊性進(jìn)行檢驗。P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 調(diào)查問卷評價結(jié)果

2.1 Mini-CEX 評分

試驗組Mini-CEX 評分表中所涉及的醫(yī)療面談、體格檢查、溝通技能、臨床判斷、人文關(guān)懷、組織效能、整體表現(xiàn)七個維度，試驗組均高于對照組，其中在醫(yī)療面談[t（43）=-2.176，P=0.035 ＜0.05]、人文關(guān)懷[t（43）=-2.013，P=0.05]和整體表現(xiàn)[t（30）=-2.330，P=0.027＜0.05]上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1，圖1。

表1 試驗組和對照組在不同維度能力得分差異（分，）

表1 試驗組和對照組在不同維度能力得分差異（分，）

圖1 試驗組和對照組在不同維度能力得分差異

2.2 滿意度調(diào)查問卷

對MDRRT 教學(xué)學(xué)生認(rèn)可度100%；均認(rèn)可該教學(xué)法能夠提升對知識的理解和應(yīng)用能力；能夠提升分析問題和解決問題的能力；能夠提高醫(yī)患溝通、醫(yī)醫(yī)溝通及醫(yī)護(hù)溝通能力；對學(xué)習(xí)提升程度進(jìn)行量化評分，結(jié)果顯示該教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)效果、學(xué)習(xí)態(tài)度、和總體評價上的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2、圖2。

表2 試驗組和對照組在不同滿意度維度得分差異（分，）

表2 試驗組和對照組在不同滿意度維度得分差異（分，）

圖2 試驗組和對照組在不同臨床技能維度能力得分差異

3 討論

“多學(xué)科診療模式”的概念在上世紀(jì)90 年代的美國首次被提出[4]，指的是針對某一種特定的疾病組織兩位及以上的相關(guān)科室的專家，形成一個固定的團(tuán)隊，根據(jù)國內(nèi)外最新指南，定期開會討論，制定此種疾病的最佳診療計劃方式，在執(zhí)行過程中是由其多個學(xué)科根據(jù)每一位患者的具體情況進(jìn)行商討并共同執(zhí)行。目前隨著患者病情的變化和醫(yī)學(xué)診療模式的改變，獨(dú)立科室“孤軍奮戰(zhàn)”的診療模式已無法滿足需求，而各學(xué)科間互相隔絕、溝通不暢的壁壘被多學(xué)科診療模式突破，以患者為中心的多學(xué)科聯(lián)合診療模式是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢[5]。目前在許多歐美國家，MDT 已成為了常規(guī)的診療方式，甚至有國家立法規(guī)定，特定疾病必須通過MDT 治療[6]。

1952 年，丹麥哥本哈根開創(chuàng)的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是全球首家應(yīng)急管理團(tuán)隊模式，是產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊（RRT）理念的起源，其核心內(nèi)容是依照ICU 的模式進(jìn)行普通病房患者的管理，當(dāng)患者的病情發(fā)生變化前就能夠進(jìn)行及時有效的診療[7-8]。在醫(yī)院的綜合病房建立一個由經(jīng)驗豐富的高年資護(hù)士和幾名醫(yī)生組成的團(tuán)隊。主要職責(zé)就是盡快發(fā)現(xiàn)患者病情的變化，并及時通知相關(guān)醫(yī)生，以便進(jìn)行快速有效的診斷和治療[9]?？焖俜磻?yīng)團(tuán)隊制定的診療計劃必須縝密、完善，多學(xué)科的合作需要更密切，如創(chuàng)立初期預(yù)警系統(tǒng)、優(yōu)化各學(xué)科間醫(yī)療資源的配置、培養(yǎng)團(tuán)隊的良好溝通與合作，明確職責(zé)分工，將大大減少住院患者嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。近期，MDRRT仍然是美國大力推廣的住院患者管理模式。

目前，從全球來看，隨著高齡產(chǎn)婦的增加，產(chǎn)科危重癥和嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥的發(fā)生率仍在逐步增加，如羊水栓塞、妊娠期脂肪肝、嚴(yán)重產(chǎn)后出血、子癇、妊娠合并心臟病、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病等，如果護(hù)理不到位或治療不當(dāng)，極易加重病情，嚴(yán)重時可危及母嬰生命。除了疾病本身以外，相關(guān)團(tuán)隊的協(xié)商合作和交流溝通的不足是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的另一個重要原因[10]。運(yùn)用MDT 和RRT 改善產(chǎn)科重癥孕產(chǎn)婦臨床結(jié)局，已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)工作者共同的努力方向。如何在目前的教學(xué)環(huán)境中培養(yǎng)出更多的合格醫(yī)學(xué)生，是醫(yī)學(xué)教育者必須思考的問題[11-12]。MDRRT 模式是患者利益最大化和醫(yī)學(xué)生利益最大化的體現(xiàn)，也是患者最需要的模式[13]。

本研究充分參考各種臨床指南，全程還原產(chǎn)科危重癥的診療過程，圍繞產(chǎn)科需要多學(xué)科救治的危重癥疾病設(shè)計不同腳本，全程還原產(chǎn)科危重癥的診療過程，引導(dǎo)學(xué)生通過短暫的組內(nèi)討論、必要責(zé)任分配、可能的緊急情況和預(yù)期結(jié)果評估、患者重要信息交流等盡快設(shè)定并實施診療計劃[14]。進(jìn)行持續(xù)的培訓(xùn)與演練，并轉(zhuǎn)換模擬角色，在不同的角色去處理同一種疾病。由帶教老師對整體團(tuán)隊協(xié)作能力及綜合診治能力進(jìn)行評價，通過Mini-CEX 評分給出打分結(jié)果。結(jié)果顯示，經(jīng)MDRRT 教學(xué)方法培訓(xùn)后的醫(yī)學(xué)生，在評價表中所涉及評價臨床思維診療能力的七個方面與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較均有明顯提高，其中醫(yī)療面談、人文關(guān)懷和整體表現(xiàn)三個維度與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時通過問卷調(diào)查方式，了解醫(yī)學(xué)生教學(xué)滿意度和對MDRRT 帶教方式的評價，結(jié)果顯示，這種教學(xué)方式在醫(yī)學(xué)生群體中的認(rèn)可度為百分之百，學(xué)生均認(rèn)可此種教學(xué)方式能夠顯著提升對知識的理解和應(yīng)用能力，并培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力。

授人以魚不如授人以漁，與既往傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，MDRRT 模式更有利于調(diào)動醫(yī)學(xué)生對于臨床研究和學(xué)習(xí)的積極性和主動性[15]，同時更能著力于培育醫(yī)學(xué)生的臨床勝任力，豐富臨床思維，提高人文道德素養(yǎng)和溝通交流能力，提高醫(yī)學(xué)生應(yīng)對緊急情況的能力，使每一次緊急救治均能有效、及時、規(guī)范，具有更高的科學(xué)價值和實踐意義。