姜丹 任理仙 汪勝 呂旺盛 邵梅芳 童裳超 章志量

為了適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求，提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，培養(yǎng)具有崗位勝任力的醫(yī)學(xué)人才是醫(yī)學(xué)高等院?？荚嚫母锏闹匾繕?biāo)[1]。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)考核專業(yè)理論考試是醫(yī)學(xué)教育過程驗收的重要環(huán)節(jié)和手段，特別是在經(jīng)過臨床實習(xí)之后，對理論知識運用、臨床技能操作和臨床思維訓(xùn)練的檢驗。在傳統(tǒng)的理論考試中，通常使用卷面筆試，考核內(nèi)容更多側(cè)重理論知識記憶而缺乏臨床思維、綜合分析能力的融合，考核結(jié)果缺乏合適的分析方法，導(dǎo)致難以客觀評價臨床實踐教學(xué)質(zhì)量[2-3]。近年來，不少醫(yī)學(xué)院校嘗試考試系統(tǒng)改革，借助考試信息系統(tǒng)對成績的統(tǒng)計分析，可快速直觀地了解試題難度、區(qū)分度和學(xué)生對知識點的掌握情況。本研究借助網(wǎng)絡(luò)化考試在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)考核專業(yè)理論考試中的應(yīng)用，對考試結(jié)果進(jìn)行整理和分析，并探討我校臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的改革方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017 年1 月—2020 年1 月就讀臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的2012～2015 級五年制學(xué)生，共計1 023 名。其中，2012 級和2013 級學(xué)生共422 名，男女比例為1：1.33，平均年齡為（23.00±0.86）歲；2014 級和2015級學(xué)生共601 名，男女比例為1：1.14，平均年齡為（23.00±0.71）歲。在臨床畢業(yè)考理論考試中，2012級和2013 級學(xué)生參加傳統(tǒng)的筆試考試，記為筆試組；2014 級和2015 級學(xué)生組均利用醫(yī)視考試系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)在線的機考，記為機考組。筆試組和機考組，試題總分均為150 分。

1.2 研究方法

醫(yī)視考試系統(tǒng)實施分為“試題管理”“組卷”“考務(wù)管理”“學(xué)生在線考試”“閱卷”和“試卷分析”等步驟。在線考試試題以系統(tǒng)的題庫為基礎(chǔ)。分別以兒科、婦產(chǎn)科、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨科等13個知識點為關(guān)鍵詞，按照簡單、正常、困難和其他等難度系數(shù)進(jìn)行抽題。在題型上，設(shè)置四類常見醫(yī)學(xué)考試題型：A1（單項最佳選擇題），A2（病例摘要型最佳選擇題），A3/A4（病例組型最佳選擇題），B 型題（標(biāo)準(zhǔn)配伍題）等四種。所有題目按照認(rèn)知類型分類，包括記憶、理解和應(yīng)用三類。各題型難度分布見圖1。

圖1 畢業(yè)理論考試各題型及難易度分布情況

1.3 教學(xué)評價

對筆試組和機考組學(xué)生的考試成績進(jìn)行t檢驗，比較兩者的學(xué)習(xí)效果。在機考組學(xué)生成績中，通過學(xué)生單項得分，如A1、A2、A3/A4 和B 型等題型得分的比較，分析學(xué)生的知識掌握程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年級考試成績的比較

2012～2015 級學(xué)生臨床畢業(yè)理論考試成績?nèi)绫?，筆試組的平均成績高于機考組，且兩組成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2012～2015 級學(xué)生臨床畢業(yè)理論考成績比較

2.2 機考組中學(xué)生對不同題型的掌握情況

本研究中兩次畢業(yè)考試卷不同題型的設(shè)置情況為：A1 型題32 題，A2 型題59 題，A3/A4 型題29 題，B 型題30 題。從各題型正確率來看，A1 型題平均答題正確率最高（71.2%），其次是B 型題（69.2%）和A2 型題（66.4%），A3/A4 型題最低（63.3%），見圖2。結(jié)果顯示，學(xué)生對記憶型題的掌握情況優(yōu)于理解和應(yīng)用型題。

圖2 不同題型正確率

2.3 機考組中學(xué)生知識結(jié)構(gòu)的掌握情況

以關(guān)鍵詞為變量進(jìn)行分析，得到了圖3 的結(jié)果。發(fā)現(xiàn)學(xué)生對呼吸系統(tǒng)、運動系統(tǒng)和消化系統(tǒng)相關(guān)知識的掌握情況較好，而對血液系統(tǒng)、兒科學(xué)等知識的掌握較差，特別是兒科學(xué)相關(guān)的知識得分率僅為60.14%。

圖3 學(xué)生知識結(jié)構(gòu)的分布

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)作為一門綜合性非常高的學(xué)科，對學(xué)生臨床思維能力和臨床知識綜合運用能力都具有非常高的要求。臨床專業(yè)畢業(yè)理論考試不僅可以測量學(xué)生在校期間理論知識的學(xué)習(xí)情況，同時也能考查學(xué)生在臨床實習(xí)之后的學(xué)習(xí)成果[4]。其中，網(wǎng)絡(luò)化考試因各種優(yōu)勢被應(yīng)用于越來越多的醫(yī)學(xué)考試[5]。在我們學(xué)校，以往的畢業(yè)考核專業(yè)理論考試以傳統(tǒng)的卷面筆試進(jìn)行，試題由各教研室按照教學(xué)大綱要求自行出題，出題質(zhì)量有待提高，題目更新的頻率低，主要側(cè)重理論知識，特別是記憶性知識的掌握，缺乏對學(xué)生對知識綜合應(yīng)用和臨床思維的考核，也沒有很好地與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試相接軌。從2019 年開始，學(xué)校引入醫(yī)視考試系統(tǒng)，試題以執(zhí)業(yè)醫(yī)師和住培考核等為基礎(chǔ)，與臨床實踐聯(lián)系更加緊密，更加側(cè)重考核學(xué)生臨床思維、臨床技能和基礎(chǔ)知識的掌握情況?？荚囆问胶蛢?nèi)容的改變，導(dǎo)致學(xué)生在考試結(jié)果上形成較大差異。2014 級和2015 級學(xué)生利用系統(tǒng)考試后，平均得分低于2012 級和2013 級，特別是在理解和應(yīng)用型題上的得分明顯低于記憶性知識,說明在學(xué)生在知識整合和理解應(yīng)用上還是存在較大不足。鑒于此，對我校今后臨床實踐教學(xué)改革有以下幾點思考：

3.1 探索臨床實習(xí)模式改革

目前我國臨床實習(xí)主要是采用短程、輪轉(zhuǎn)式的傳統(tǒng)教學(xué)模式，這種模式并不符合醫(yī)療和教育連續(xù)性的重要規(guī)律，往往導(dǎo)致學(xué)生在尚未熟悉前一個科室的情況又要轉(zhuǎn)換到下一個新科室，使得學(xué)生錯失全面深入學(xué)習(xí)臨床技能的機會。因此，世界各國醫(yī)學(xué)教育者也開始探索新的實習(xí)模式。李鴻鶴等[6]在2020 年曾詳細(xì)介紹了縱向整合臨床實習(xí)模式（longitudinal integrated clerkship，LIC），其中哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院劍橋綜合整合實習(xí)模式（簡稱哈佛劍橋模式，Harvard Medical School-Cambridge Integrated Clerkship，HMS-CIC）最受關(guān)注。該模式下，醫(yī)院會成立由內(nèi)、外、婦、兒、精神和神經(jīng)科等臨床醫(yī)師組成的指導(dǎo)教師團(tuán)隊，學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下，在每個科室跟蹤隨訪數(shù)名典型患者，尤其是慢性病患者。學(xué)生可以全程參與患者的診療和隨訪活動，與指導(dǎo)老師形成較長期穩(wěn)定的教學(xué)關(guān)系，符合現(xiàn)代醫(yī)療和教學(xué)的需求。同時，帶教老師制能夠依據(jù)學(xué)生的個性差異因材施教，側(cè)重于提高醫(yī)學(xué)生的實踐能力和職業(yè)素質(zhì)[7]，相較于傳統(tǒng)模式在增進(jìn)師生溝通，加強學(xué)習(xí)主動性方面均有優(yōu)勢[8]。我校在積極探索臨床實習(xí)模式之外，導(dǎo)師也可以選取核心知識建設(shè)網(wǎng)上自學(xué)資源，加強學(xué)生縱向全過程病程管理。

3.2 優(yōu)化臨床教育教學(xué)方法

臨床課程主要以案例教學(xué)和床旁教學(xué)為主，一些課程還會采用小組討論等方式。在特殊時期，我校鼓勵教師跨平臺使用網(wǎng)絡(luò)資源，推進(jìn)“課前預(yù)習(xí)、課中直播、課后檢測”的閉環(huán)教學(xué)形式，實踐結(jié)果表明學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、團(tuán)隊合作、時間管理和解決問題的能力都得到較大提升。在臨床教學(xué)查房中，部分課程也將查房搬到網(wǎng)絡(luò)，開展情景式臨床教學(xué)，激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)與反思，鍛煉臨床分析能力。中國醫(yī)科大學(xué)開展線上臨床思維訓(xùn)練模擬教學(xué)，課前微信群預(yù)習(xí)，課中用騰訊會議平臺教學(xué)，學(xué)生扮演門診醫(yī)生、教師扮演患者，所有學(xué)生均認(rèn)為線上模擬教學(xué)進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練是可行的，基本可以達(dá)到與線下教學(xué)同樣的效果，在遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)及特殊情況下具有一定的價值[9]。在教學(xué)方法上，以PBL、TBL、CBL、SSE 等多手段教學(xué)方式，推進(jìn)教學(xué)方法改革。劉國生等[10]采用以問題和病例為導(dǎo)向的翻轉(zhuǎn)課堂，最大化激發(fā)學(xué)生的主觀能動性，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，團(tuán)隊合作能力和溝通表達(dá)能力。在臨床帶教中，國內(nèi)有學(xué)者將PICO 循證醫(yī)學(xué)原則引入到臨床實踐教學(xué)中，并結(jié)合諸如導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法等[11-12]，培養(yǎng)學(xué)生以患者的診斷治療為中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。

3.3 加強實踐創(chuàng)新能力培養(yǎng)

目前由于醫(yī)療安全問題及病人資源有限等原因，醫(yī)學(xué)生在日常學(xué)習(xí)和實踐中無法接觸所有病例，虛擬仿真教學(xué)則可以為醫(yī)學(xué)生臨床思維訓(xùn)練提供很好的途徑和手段[13]。通過現(xiàn)代信息技術(shù)構(gòu)建的虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人，可以模擬真實情況中患者的生理特征和臨床表現(xiàn)，能對學(xué)生的診治過程進(jìn)行糾錯、指導(dǎo)和智能反饋[14]。在之后的教學(xué)過程中，我校在臨床實踐教學(xué)中提出“虛擬-仿真-實習(xí)”三位一體的進(jìn)階實訓(xùn)模式。一方面利用虛擬仿真技術(shù)開展實驗教學(xué)，完成基本技能教學(xué)；利用模擬人等設(shè)備，進(jìn)行虛實相結(jié)合，線上線下融合的實踐技能培訓(xùn)；通過醫(yī)院實習(xí)使學(xué)生掌握各類臨床技能。另一方面，依托臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科競賽平臺，構(gòu)建以賽促學(xué)、以賽促教、以賽選優(yōu)的實踐教學(xué)培訓(xùn)體系。在低年級階段，階段性知識比賽考察學(xué)生的理論基礎(chǔ)知識的掌握和綜合運用能力；中年級階段，通過“視頻自學(xué)技能操作+教師講授+有獎競賽”等激勵方法，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣；高年級階段，引入模擬競賽，在各實習(xí)小組中選拔優(yōu)秀學(xué)生組建精英團(tuán)隊，實行“輪轉(zhuǎn)+集中”培訓(xùn)。第三方面，科研反哺教學(xué)，創(chuàng)建貫穿學(xué)生培養(yǎng)全過程的立體式創(chuàng)新能力培養(yǎng)模式。通過系列始業(yè)教育講座使學(xué)生認(rèn)識創(chuàng)新的重要性，將創(chuàng)新意識培養(yǎng)納入每門課程的教學(xué)內(nèi)容；通過開設(shè)前沿課程和名家講壇及組織學(xué)生參加學(xué)術(shù)會議培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維；通過“星光計劃”、實驗室開放項目等使學(xué)生進(jìn)入科研團(tuán)隊進(jìn)行科研訓(xùn)練，鼓勵學(xué)生根據(jù)自身興趣開展跨學(xué)科、跨專業(yè)合作，采用理論學(xué)習(xí)和科研實踐相結(jié)合的形式進(jìn)行，補充臨床研究相關(guān)知識，提高其創(chuàng)新能力。

3.4 加強臨床教學(xué)團(tuán)隊建設(shè)

師資隊伍建設(shè)是醫(yī)學(xué)院校最為重要的基礎(chǔ)工程，加強師德、醫(yī)德建設(shè)，教師特別是臨床教師在教書育人、提升醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)中具有主導(dǎo)作用。大連醫(yī)科大學(xué)對于教師的培訓(xùn)，將重點放在青年教師群體，通過各類教學(xué)工作會議、短期培訓(xùn)、參加教學(xué)大賽等途徑，可掌握基礎(chǔ)理論，而教學(xué)技能的提升則可以通過教學(xué)方法、教學(xué)設(shè)計、課堂教學(xué)、教學(xué)評價、教學(xué)研究等途徑和方法，扎實教師教學(xué)基本功[15]。我校曾連續(xù)六年獲得“浙江省大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)技能大賽”一等獎的好成績，離不開臨床教學(xué)團(tuán)隊的建設(shè)。教學(xué)團(tuán)隊以指導(dǎo)學(xué)生參賽為載體，經(jīng)常總結(jié)和反思比賽情況，達(dá)到以賽促學(xué)、以賽促教，教學(xué)相長。學(xué)校定期舉辦青年教師教學(xué)基本功比賽、優(yōu)秀教案評比、教學(xué)創(chuàng)新大賽、示范公開課、教學(xué)觀摩和經(jīng)驗分享等方式進(jìn)行教學(xué)技能培訓(xùn)，激發(fā)廣大教師參與教學(xué)工作的熱情。除學(xué)校專任教師外，選拔各附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院臨床科室優(yōu)秀教學(xué)骨干，并參與本科教學(xué)，豐富臨床技能教學(xué)的需要。開展科學(xué)的和持續(xù)性的教師教學(xué)理論和技能培訓(xùn)，制定相應(yīng)的激勵方案和考核機制，鼓勵有能力的教師多上講臺，愛上講臺。定期進(jìn)行青年教師的操作技能規(guī)范化培訓(xùn)，開展臨床技能大賽，強化實踐教學(xué)師資力量。

3.5 加強醫(yī)學(xué)生大健康人文素養(yǎng)的培育

新醫(yī)科時代提出大健康、大衛(wèi)生的發(fā)展理念，強調(diào)從治療為主到生命健康全周期的預(yù)防、治療和康養(yǎng)。由于健康觀念的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)高等教育不僅要求學(xué)生掌握一流的醫(yī)學(xué)技術(shù)，更應(yīng)該樹立正確的醫(yī)學(xué)人文核心價值觀念，學(xué)會與人溝通，尊重患者，讓病患感受醫(yī)學(xué)溫暖。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部將顯性人文課程教育與隱性人文精神相滲透，通過加強人文實踐活動，增設(shè)多學(xué)科交叉課程，將人文精神滲透體到整個醫(yī)學(xué)教育的全過程[16]。不少高校在課程設(shè)置中也將醫(yī)學(xué)人文課程教育與隱性人文精神相滲透[17-18]。我校為一所地方性綜合大學(xué)，可以充分發(fā)揮多學(xué)科交叉融合的優(yōu)勢，在醫(yī)學(xué)本科教育中繼續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)學(xué)人文教育。首先，在培養(yǎng)方案設(shè)置中，完善醫(yī)學(xué)人文課程體系。目前，雖然已經(jīng)開設(shè)了醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)倫理等課程，但教學(xué)內(nèi)容相對單一，人文教育和職業(yè)素養(yǎng)教育占比少，涵蓋學(xué)科種類較少。在原有基礎(chǔ)上，可以增設(shè)醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)禮儀、醫(yī)學(xué)法律、公共關(guān)系學(xué)等課程，優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，以崗位勝任力為培養(yǎng)目標(biāo)改進(jìn)課程設(shè)置。其次，加強人文實踐活動，通過學(xué)?！搬t(yī)心課堂”“把心捂熱”等實踐平臺，將思想引領(lǐng)與專業(yè)教育相結(jié)合，將人格培養(yǎng)寓于實踐之中，逐步形成“理論+實踐+社團(tuán)活動”的品牌模式，“理論+實踐+課程”的專業(yè)模式，“理論+實踐+人人參與”的普及模式。此外，利用新生始業(yè)教育和短學(xué)期實踐安排，繼續(xù)集中開展《醫(yī)學(xué)與人文大講堂》系列講座，營造醫(yī)學(xué)人文教育的氛圍，逐步將醫(yī)學(xué)人文精神滲透到整個醫(yī)學(xué)教育的全過程。