范天黎 谷沅芷 朱智威 李靜 楊季菱

作為連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)與醫(yī)學(xué)的橋梁，藥理學(xué)在全科醫(yī)生人才培養(yǎng)中占有重要地位[1]。然而藥理學(xué)涉及內(nèi)容多且理論性強(qiáng)往往讓學(xué)生感到枯燥乏味，抽象難懂。我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生從學(xué)校畢業(yè)時(shí)對(duì)藥理學(xué)掌握情況較差，但在實(shí)踐中加強(qiáng)了藥理學(xué)的學(xué)習(xí)。針對(duì)藥理學(xué)教學(xué)中存在的問(wèn)題，開展以國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革導(dǎo)向?yàn)楹诵摹⒁陨鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)為主體以及以全科醫(yī)學(xué)建設(shè)為導(dǎo)向的多元化人才培養(yǎng)的藥理學(xué)教學(xué)改革，建立“三位一體”（即由“理論教學(xué)”“實(shí)驗(yàn)教學(xué)”和“社區(qū)-醫(yī)院-社區(qū)實(shí)踐”三個(gè)模塊組成的藥理理論、實(shí)驗(yàn)與實(shí)踐教學(xué)新模式）的實(shí)踐教學(xué)模式，這將對(duì)提高學(xué)生的理論功底、思維能力、實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力和社會(huì)適應(yīng)能力具有重要的推動(dòng)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年11—12 月，我們對(duì)目前在某三甲醫(yī)院輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的全科基地住培學(xué)員及助理全科學(xué)員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共收回有效問(wèn)卷調(diào)查74 份，其中男24 名，女50 名；專科學(xué)歷30 名，本科學(xué)歷32 名，碩士研究生學(xué)歷12 名；在社區(qū)基地輪轉(zhuǎn)1～2 個(gè)月47 名，3～4 個(gè)月21 名，4個(gè)月以上6 名。

1.2 研究方法

以某三甲醫(yī)院全科基地住培、助理全科作為研究對(duì)象，對(duì)其藥理學(xué)學(xué)習(xí)相關(guān)情況進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷為自填式，包括：（1）基本情況問(wèn)卷包括：性別、年齡、學(xué)歷、培訓(xùn)專業(yè)、科室、畢業(yè)時(shí)間、輪轉(zhuǎn)基層社區(qū)時(shí)常以及所輪轉(zhuǎn)科室共7 項(xiàng)內(nèi)容。（2）住培輪轉(zhuǎn)情況表包括3 個(gè)方面分別為：對(duì)藥理學(xué)的評(píng)價(jià)、藥理學(xué)的掌握情況以及對(duì)“三位一體”教學(xué)模式的看法，每個(gè)方面4 項(xiàng)內(nèi)容，共12 項(xiàng)內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo)

參與人員對(duì)住培輪轉(zhuǎn)情況表的3 個(gè)方面，包括對(duì)藥理學(xué)的評(píng)價(jià)、藥理學(xué)的掌握情況以及對(duì)“三位一體”教學(xué)模式的看法進(jìn)行打分，每項(xiàng)評(píng)分從0～20 分，0 分為非常不贊同或非常不滿意，20 分為非常贊同或非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查結(jié)果使用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥理學(xué)學(xué)習(xí)情況

2.1.1 對(duì)藥理學(xué)理論課程評(píng)價(jià)

對(duì)于在學(xué)校期間醫(yī)學(xué)院開設(shè)的藥理學(xué)教學(xué)的總體評(píng)價(jià)，有10 名認(rèn)為非常滿意，40 名認(rèn)為比較滿意，22 名認(rèn)為一般，僅有2 名認(rèn)為不滿意，說(shuō)明大多數(shù)學(xué)生對(duì)學(xué)校開設(shè)的藥理學(xué)課程總體是滿意的。選擇一般或不滿意的人認(rèn)為藥理學(xué)課程存在的主要問(wèn)題詳見表1，其中有8 人選擇了兩項(xiàng)藥理學(xué)課程中存在的問(wèn)題。提示教學(xué)方式陳舊和理論脫離實(shí)際是造成學(xué)生對(duì)學(xué)校開設(shè)的藥理學(xué)課程不滿意的主要原因。見表1。

表1 受訪者認(rèn)為藥理學(xué)課程存在的主要問(wèn)題

2.1.2 從學(xué)校畢業(yè)時(shí)藥理學(xué)掌握情況

對(duì)于從學(xué)校畢業(yè)時(shí)的藥理學(xué)掌握情況，沒有人認(rèn)為非常好，僅有6 名認(rèn)為比較好，這直接體現(xiàn)了對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)藥理學(xué)學(xué)習(xí)的難度，大多數(shù)人雖然對(duì)學(xué)校開設(shè)的藥理學(xué)課程表示滿意，但仍不能較好的掌握藥理學(xué)知識(shí)，詳見表2。

表2 受訪者從學(xué)校畢業(yè)時(shí)藥理學(xué)掌握情況

2.1.3 藥理學(xué)學(xué)習(xí)難點(diǎn)

在藥理學(xué)課程的學(xué)習(xí)中，大多數(shù)人認(rèn)為“作用機(jī)制”和“藥理作用”最為困難，選擇這兩項(xiàng)的人均超過(guò)80%，另外選擇“臨床作用”的人數(shù)也超過(guò)了50%，這體現(xiàn)了藥理學(xué)教學(xué)改革應(yīng)向著藥物應(yīng)用方面?zhèn)戎兀斠姳?。

表3 受訪者認(rèn)為藥理學(xué)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)

2.2 醫(yī)院實(shí)踐與藥理學(xué)學(xué)習(xí)

2.2.1 對(duì)醫(yī)院實(shí)踐提升藥理學(xué)學(xué)習(xí)的認(rèn)同程度

調(diào)查結(jié)果顯示，分別有21.62%和51.35%的受訪者對(duì)醫(yī)院的實(shí)踐過(guò)程提升藥理學(xué)學(xué)習(xí)表示非常同意和比較同意。這體現(xiàn)了實(shí)際應(yīng)用對(duì)藥理學(xué)學(xué)習(xí)的重要性，詳見表4。

2.2.2 不同學(xué)歷藥理學(xué)學(xué)習(xí)情況差異

對(duì)于“從學(xué)校畢業(yè)時(shí)的藥理學(xué)掌握情況”，以學(xué)歷作為因子計(jì)算后顯示P＞0.05，即不同學(xué)歷間受訪者自認(rèn)為的從學(xué)校畢業(yè)時(shí)的藥理學(xué)掌握情況無(wú)顯著性差異，結(jié)合表2 和表5 可得出，不同學(xué)歷受訪者均認(rèn)為藥理學(xué)較難掌握；對(duì)于“醫(yī)院實(shí)踐提升了藥理學(xué)學(xué)習(xí)效果”，以學(xué)歷作為因子計(jì)算后顯示P＞0.05，即不同學(xué)歷間受訪者在對(duì)醫(yī)院實(shí)踐提升了藥理學(xué)學(xué)習(xí)的認(rèn)知無(wú)顯著性差異，結(jié)合表4 和表5 可得出，不同學(xué)歷受訪者均認(rèn)為醫(yī)院實(shí)踐提升了藥理學(xué)學(xué)習(xí)效果。

表4 受訪者對(duì)醫(yī)院實(shí)踐提升藥理學(xué)學(xué)習(xí)的認(rèn)同程度

表5 不同學(xué)歷受訪者間藥理學(xué)學(xué)習(xí)情況差異的方差分析結(jié)果

2.3 社區(qū)實(shí)踐與藥理學(xué)學(xué)習(xí)

由表6 可以看出，大多數(shù)人認(rèn)為在社區(qū)實(shí)踐中藥理學(xué)知識(shí)是重要的，在學(xué)校期間學(xué)過(guò)的藥理學(xué)知識(shí)對(duì)社區(qū)實(shí)踐工作幫助很大，且實(shí)踐工作加強(qiáng)了藥理學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

表6 社區(qū)實(shí)踐與藥理學(xué)學(xué)習(xí)情況[例（%）]

2.4 對(duì)目前教學(xué)模式的整體評(píng)價(jià)

對(duì)于“您目前接受到的藥理學(xué)教學(xué)模式達(dá)到了“理論教學(xué)”“實(shí)驗(yàn)教學(xué)”“社區(qū)-醫(yī)院-社區(qū)實(shí)踐”三位一體模式”，有16 名非常同意，33 名比較同意，這兩項(xiàng)人數(shù)占總?cè)藬?shù)的66.2%，另有19 名認(rèn)為一般，6 名不同意（詳見表7）。這體現(xiàn)了該三甲醫(yī)院目前開展的“三位一體”教學(xué)模式已經(jīng)取得了一定的成效，獲得了大多數(shù)學(xué)生的認(rèn)同，但仍有改進(jìn)空間。

表7 對(duì)目前教學(xué)模式的整體評(píng)價(jià)情況

3 討論

3.1 “三位一體”模式介紹

醫(yī)院作為國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，承擔(dān)多所大學(xué)醫(yī)學(xué)生的教學(xué)任務(wù)，除了針對(duì)住培生、實(shí)習(xí)生以及見習(xí)生等不同類別學(xué)生安排理論課程之外，還安排醫(yī)學(xué)生到臨床科室和社區(qū)基地進(jìn)行實(shí)踐，將自己所學(xué)的基礎(chǔ)和實(shí)驗(yàn)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，特別是社區(qū)實(shí)踐環(huán)節(jié)，要求學(xué)生在實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)社區(qū)有關(guān)醫(yī)藥的相關(guān)問(wèn)題，并以實(shí)踐報(bào)告形式記錄。通過(guò)體驗(yàn)社區(qū)與公立醫(yī)院用藥和管理的異同，尋找改善社區(qū)醫(yī)藥管理的辦法，促使學(xué)生從被動(dòng)接受向主動(dòng)學(xué)習(xí)、主動(dòng)實(shí)踐轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院之間的知識(shí)流通與人才流動(dòng)，為社區(qū)人才隊(duì)伍建設(shè)提供了支持和保障[2]。

3.1.1 理論教學(xué)

作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程之一的藥理學(xué)，理論教學(xué)在課程中占有主導(dǎo)地位。如何在理論教學(xué)中體現(xiàn)服務(wù)于全科醫(yī)生培養(yǎng)的教學(xué)理念，突出全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)特色，成為藥理學(xué)課程改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

3.1.2 實(shí)驗(yàn)教學(xué)

藥理學(xué)是一門重要的實(shí)踐型學(xué)科，回顧人類藥物的發(fā)展史、藥物的研究與開發(fā)等，無(wú)一不是從實(shí)踐中來(lái)[3]。藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)是教學(xué)的重要組成部分，開展藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)，能夠進(jìn)一步加深學(xué)生對(duì)藥物作用規(guī)律與機(jī)理的理解，并對(duì)學(xué)生綜合素質(zhì)產(chǎn)生重要影響。實(shí)驗(yàn)教學(xué)既是對(duì)理論教學(xué)的一種重要補(bǔ)充，也能通過(guò)實(shí)驗(yàn)教學(xué)讓學(xué)生很好地復(fù)習(xí)及驗(yàn)證理論知識(shí)。

3.1.3 社區(qū)-醫(yī)院-社區(qū)實(shí)踐

通過(guò)醫(yī)院與學(xué)校的協(xié)作將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式從原來(lái)“講課+實(shí)驗(yàn)”的二維模式優(yōu)化為“講課+實(shí)驗(yàn)+實(shí)踐”的三維模式，為培養(yǎng)學(xué)歷型全科醫(yī)學(xué)人才夯實(shí)基礎(chǔ)。學(xué)校與各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，安排學(xué)生到社區(qū)和公立醫(yī)院進(jìn)行實(shí)踐，將自己所學(xué)的基礎(chǔ)和實(shí)驗(yàn)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并在實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)社區(qū)有關(guān)醫(yī)藥的相關(guān)問(wèn)題，以實(shí)踐報(bào)告形式記錄下來(lái)，隨后通過(guò)進(jìn)入公立醫(yī)院相關(guān)醫(yī)藥部門學(xué)習(xí)，體驗(yàn)社區(qū)與公立醫(yī)院用藥和管理的異同，尋找改善社區(qū)醫(yī)藥管理的辦法，促使學(xué)生從被動(dòng)接受向主動(dòng)學(xué)習(xí)和主動(dòng)實(shí)踐轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院之間的知識(shí)流通與人才流動(dòng)，為社區(qū)人才隊(duì)伍建設(shè)提供了支持和保障。

3.2 藥理學(xué)教學(xué)改革的建議

3.2.1 構(gòu)建多元化的藥理學(xué)課程教學(xué)體系

大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為自己在學(xué)校學(xué)習(xí)過(guò)的藥理學(xué)知識(shí)對(duì)自己在醫(yī)院及社區(qū)實(shí)踐當(dāng)中有較大幫助，體現(xiàn)了學(xué)校階段藥理學(xué)教學(xué)的重要性。對(duì)藥理學(xué)課程不滿意的受訪者中，有50%認(rèn)為藥理學(xué)課程存在教學(xué)方式陳舊的問(wèn)題，因此有必要通過(guò)精煉基礎(chǔ)、梳理藥理學(xué)基本理論、歸納成點(diǎn)和連點(diǎn)成面等方式改進(jìn)教學(xué)，運(yùn)用混合式案例教學(xué)等教學(xué)模式，滿足學(xué)生個(gè)性化學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)的需求[4-7]。充分利用網(wǎng)絡(luò)教育資源，改變傳統(tǒng)的理論與實(shí)驗(yàn)分立的觀念，在熟知理論知識(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥理學(xué)基礎(chǔ)及綜合實(shí)驗(yàn)[8]。鼓勵(lì)學(xué)生自行組成科研小組，開展自主創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)，促使學(xué)生建立科研思路，培養(yǎng)科研團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提高分析、解決問(wèn)題能力和科技創(chuàng)新能力，減少人為因素導(dǎo)致的資源匱乏問(wèn)題[9]。除課堂講授外，互動(dòng)交流是培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐思維的重要途徑與方法[10]。學(xué)生可通過(guò)自學(xué)討論、分析用藥案例以及開辦藥物知識(shí)講座等方式進(jìn)行互動(dòng)交流[11-12]。

3.2.2 藥理學(xué)教學(xué)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合

41.67%的受訪者認(rèn)為自己接受到的藥理學(xué)課程存在理論脫離實(shí)際的問(wèn)題，說(shuō)明目前高校藥理學(xué)教學(xué)應(yīng)在與臨床結(jié)合方面進(jìn)行改進(jìn)。在理論教學(xué)方面，應(yīng)以藥物的臨床應(yīng)用、藥理作用、不良反應(yīng)、禁忌證及注意事項(xiàng)為重點(diǎn)，注重課程的實(shí)用性，并注意將藥物與臨床實(shí)際使用趨勢(shì)保持同步。在應(yīng)用教學(xué)方面，要強(qiáng)化培養(yǎng)學(xué)生“問(wèn)病薦藥”的能力，包括藥品注意事項(xiàng)以及正確引導(dǎo)患者用藥等內(nèi)容[13]。除了常規(guī)藥理學(xué)教學(xué)內(nèi)容之外，教師應(yīng)多渠道了解新藥信息、臨床診斷及用藥原則，搜集患者案例、處方和不良反應(yīng)事件，建立教學(xué)資源庫(kù)，使學(xué)生能夠?qū)W習(xí)到更實(shí)用的藥理學(xué)知識(shí)。

3.2.3 建立科學(xué)的效果評(píng)價(jià)體系

在現(xiàn)有的教學(xué)模式下，教學(xué)效果評(píng)價(jià)體系在引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)中發(fā)揮非常重要的作用[14]。學(xué)校不僅可以改革和完善考核模式，建立一套科學(xué)、完整以及合理的評(píng)分規(guī)則，從而調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和創(chuàng)新性，還能從調(diào)整筆試成績(jī)、實(shí)驗(yàn)成績(jī)、實(shí)踐成績(jī)和平時(shí)成績(jī)的比重入手，增加實(shí)驗(yàn)課、實(shí)踐課和平時(shí)成績(jī)的比重，使學(xué)生更加注重學(xué)習(xí)的過(guò)程和所學(xué)知識(shí)的臨床轉(zhuǎn)化與應(yīng)用。學(xué)校還應(yīng)將學(xué)生學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)結(jié)果與教師教學(xué)水平以及教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)掛鉤，促進(jìn)“教”“學(xué)”和“用”的良性循環(huán)[15]。

3.3 改進(jìn)“三位一體”模式的措施

3.3.1 創(chuàng)造更多社區(qū)實(shí)踐機(jī)會(huì)

“三位一體”模式相較于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，最大的突破在于社區(qū)實(shí)踐環(huán)節(jié)。比起醫(yī)院臨床，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥學(xué)習(xí)也更貼合全科醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)，且更能提升學(xué)生的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力。隨著醫(yī)療體制改革的進(jìn)行，越來(lái)越多的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為居民的醫(yī)保定點(diǎn)單位，“大病進(jìn)醫(yī)院，小病在社區(qū)”就醫(yī)局面逐漸顯現(xiàn)[16]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為“三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系”的網(wǎng)底，是居民獲得基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的主要場(chǎng)所[17]。創(chuàng)造更多社區(qū)實(shí)踐機(jī)會(huì)能夠使學(xué)生在社區(qū)實(shí)踐中掌握最具有針對(duì)性的藥理學(xué)知識(shí)，真正體會(huì)到作為全科醫(yī)生如何更好的為病人服務(wù)。社區(qū)與醫(yī)院的環(huán)境差別也能夠幫助學(xué)生了解醫(yī)療體制全貌及各自特征，熟悉不同的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)模式。

3.3.2 做好實(shí)踐教育指導(dǎo)工作

教學(xué)模式的有效開展需要教師團(tuán)隊(duì)的支撐，高?？啥ㄆ诮M織藥理學(xué)教師到醫(yī)院參與臨床實(shí)踐工作，豐富臨床知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，把握臨床實(shí)際用藥情況。對(duì)學(xué)校來(lái)說(shuō)，應(yīng)建設(shè)“三師型”教師隊(duì)伍，建設(shè)理論、科研及實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。目前高校擔(dān)任藥理學(xué)科目的教師多畢業(yè)于藥學(xué)專業(yè)，藥理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)豐富，但是臨床知識(shí)較為欠缺。高校應(yīng)鼓勵(lì)教師參加學(xué)術(shù)交流、科學(xué)研究和臨床實(shí)踐，讓其體會(huì)到轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的重要性[18]。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師、醫(yī)院臨床醫(yī)師及社區(qū)臨床醫(yī)師之間建立相互交流的平臺(tái)，組織教師到實(shí)驗(yàn)及實(shí)踐教學(xué)改革執(zhí)行優(yōu)良的教學(xué)中心交流。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，應(yīng)使臨床帶教人員在熟練掌握臨床技能的情況下，在理論方面也能不斷跟進(jìn)，特別是對(duì)于全科醫(yī)學(xué)這一發(fā)展較新興的領(lǐng)域。在選取社區(qū)作為實(shí)踐基地時(shí)，學(xué)校或醫(yī)院應(yīng)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心較為優(yōu)秀的骨干人員作為學(xué)生的帶教老師，并對(duì)這些帶教老師進(jìn)行定期培訓(xùn)，加強(qiáng)其理論知識(shí)學(xué)習(xí)。