唐遠(yuǎn)姣 邱邐 劉伊鈴 李碧瑤 劉倪碹 張錦炫 乃比熱·斯馬義 孫婉婷

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)望江醫(yī)院超聲科，四川 成都 610065)

特發(fā)性炎性肌病是一組以橫紋肌和皮膚慢性炎癥為特征的異質(zhì)性自身免疫性疾病，臨床診斷困難，常需要肌肉活檢才能確診[1]。該病常累及四肢近端肌肉，導(dǎo)致肌肉厚度的改變，疾病晚期肌肉發(fā)生萎縮。肌肉厚度測(cè)量的影像學(xué)檢查主要包括CT、MRI及超聲檢查。CT具有輻射，且對(duì)肌肉細(xì)微結(jié)構(gòu)的分辨率不足，MRI具有多平面成像能力及較好的組織分辨力，但二者均無(wú)法實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢查，且檢查費(fèi)用較為昂貴，禁忌證相對(duì)較多。近年來(lái)，高頻超聲能夠精確測(cè)量肌肉厚度，清晰顯示肌肉形態(tài)結(jié)構(gòu)及回聲改變，具有方便、可重復(fù)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、安全無(wú)創(chuàng)、不受患者體位限制等優(yōu)點(diǎn)。在肌肉骨骼系統(tǒng)得到廣泛應(yīng)用，掌握健康成人四肢近端肌肉厚度范圍及其影響因素有利于特發(fā)性炎性肌病的診斷，但至今對(duì)四肢近端正常肌肉厚度方面的研究較少，尚缺乏對(duì)健康成人四肢近端肌肉厚度影響因素的研究。本研究應(yīng)用高頻探查健康成人四肢近端肌肉厚度，旨在分析其可能的影響因素，為特發(fā)性炎性肌病的深入研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019～2020年在四川大學(xué)華西醫(yī)院招募的健康志愿者，記錄受檢者的性別、年齡、BMI及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲。②近兩天無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)及飲酒。③檢查依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠。②局部或全身肌肉骨骼病、風(fēng)濕免疫疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、神經(jīng)系統(tǒng)病變等可能導(dǎo)致肌肉病變的疾病，長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致肌肉病變藥物的人群。③檢查部位存在炎癥、損傷、瘢痕、腫瘤及手術(shù)史。④檢查依從性差。本研究通過(guò)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得所有志愿者書(shū)面知情同意，且允許將其圖像資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 儀器 采用Aixplorer彩色超聲診斷儀，探頭選用10～12 MHz線陣探頭，選擇“MSK”條件，深度調(diào)節(jié)至完全包含被檢肌肉，F(xiàn)ocus調(diào)節(jié)至被檢肌層水平。

1.3 檢查部位及體位 檢查部位參照特發(fā)性炎性肌病肌肉受累的特點(diǎn)，選取四肢近端肌肉，包括上臂的三角肌、肱二頭肌及大腿的股直肌、股外側(cè)肌進(jìn)行測(cè)量。檢查三角肌時(shí)取坐位，雙上肢取中立位，手臂自然放松置于身體兩側(cè)，測(cè)量三角肌中束長(zhǎng)軸的中間位置；檢查肱二頭肌時(shí)取仰臥位，上肢伸直，掌心向上，自然放于身體兩側(cè)，測(cè)量肌肉起止點(diǎn)中上1/3處。檢查股直肌及股外側(cè)肌時(shí)取仰臥位，雙下肢自然平放于檢查床，測(cè)量髂前上棘與髕骨上緣連線的中上1/3處股直肌的中間位置，用記號(hào)筆畫一條與股直肌長(zhǎng)軸垂直的橫線做為標(biāo)記，在此橫線水平對(duì)股直肌、股外側(cè)肌進(jìn)行測(cè)量，各肌肉超聲檢查體位及探頭位置見(jiàn)圖1。

圖1 超聲檢查體位及探頭位置Figure 1 Exmination positions and probe location by ultrasonic examination注：A～D分別為三角肌、肱二頭肌、股直肌及股外側(cè)肌

1.4 肌肉標(biāo)準(zhǔn)灰階圖像及厚度測(cè)量 探頭表面均勻涂上適量的耦合劑，垂直輕放于已做好標(biāo)記的皮膚表面，不施加任何壓力，并避免耦合劑內(nèi)氣泡產(chǎn)生。觀察肌肉的形態(tài)結(jié)構(gòu)及回聲。正常肌肉具有特征性結(jié)構(gòu)：肌束膜的高回聲結(jié)締組織以及介于其間的低回聲肌纖維。橫斷面：肌肉外形依據(jù)不同的部位呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，低回聲的肌束間隔短棒樣高回聲分隔，排列有序。縱斷面：低回聲肌纖維與高回聲結(jié)締組織略呈平行狀排列，逐漸融合或匯聚致腱膜、肌腱處。測(cè)量肌肉橫斷面的厚度，見(jiàn)圖2。

圖2 超聲測(cè)量肌肉厚度Figure 2 The measurement of muscle thicknesses by ultrasound注：A～D分別為三角肌、肱二頭肌、股直肌及股外側(cè)肌

2 結(jié)果

2.1 健康志愿者一般資料 88例健康志愿者，其中男性40例，女性48例；18～45歲者34例，46～70歲者54例；BMI<18.5者6例，18.5～24者60例，≥24者22例；規(guī)律運(yùn)動(dòng)(>3次/周，30～60分鐘/次，包括健身、跑步、游泳、步行1萬(wàn)步/天)者31例，少運(yùn)動(dòng)者57例。

2.2 各肌肉厚度雙側(cè)比較 雙側(cè)肱二頭肌、三角肌、及股外側(cè)肌厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，股直肌右側(cè)較左側(cè)稍厚(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 肌肉厚度雙側(cè)比較[M(P25，P75)，mm]Table 1 Comparison of muscle thicknesses in different sides

2.3 不同肌肉厚度比較 為了避免右利手影響，且發(fā)現(xiàn)左側(cè)的可信區(qū)間更窄，故后面統(tǒng)計(jì)分析均采用左側(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。不同部位肌肉厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較分析，除了肱二頭肌與股外側(cè)肌厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以外，其余各組間肌肉厚度比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 不同肌肉厚度值比較[M(P25，P75)，mm]Table 2 Comparison of thicknesses among different muscles

2.4 不同性別肌肉厚度比較 男性三角肌、肱二頭肌、股直肌及股外側(cè)肌厚度高于女性，見(jiàn)圖3。

圖3 不同性別肌肉厚度比較Figure 3 Comparision of muscle thicknesses in different genders注：①P<0.05

2.5 兩組不同年齡肌肉厚度比較 三角肌及肱二頭肌肌肉厚度年齡間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，18～45歲組股直肌、股外側(cè)肌肌肉厚度大于46～70歲組(P<0.05)，見(jiàn)圖4。三角肌與肱二頭肌厚度與年齡無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，股直肌與股外側(cè)肌與年齡呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.293、-0.357，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 肌肉厚度與年齡相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis between muscle thicknesses and ages

圖4 不同年齡肌肉厚度比較Figure 4 Comparision of muscle thicknesses in different ages注：①P<0.05

2.6 不同BMI值肌肉厚度比較 不同BMI值間肌肉厚度比較，BMI越高，肌肉厚度越大。三角肌厚度：BMI為18.5～24及≥24組大于BMI<18.5組(P<0.05)；肱二頭肌的厚度：BMI為18.5～24及≥24組大于BMI<18.5組，BMI≥24組大于BMI為18.5～24組(P<0.05)；股直肌厚度：BMI為18.5～24組大于BMI<18.5組(P<0.05)；股外側(cè)肌厚度：BMI為≥24組大于BMI<18.5及BMI為18.5～24組(P<0.05)，見(jiàn)圖5。三角肌、肱二頭肌、股直肌及股外側(cè)肌厚度與BMI值均呈正相關(guān)(r值分別為0.505、0.503、0.320、0.378，P<0.05)，見(jiàn)表4。

圖5 不同BMI肌肉厚度比較Figure 5 Comparision of muscle thicknesses in different BMIs注：①P<0.05

表4 肌肉厚度與BMI值相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis between muscle thicknesses and BMI values

2.7 不同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)肌肉厚度比較 各肌肉厚度規(guī)律運(yùn)動(dòng)者大于少運(yùn)動(dòng)者，但除了肱二頭肌不同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)肌肉厚度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外，余肌肉不同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)肌肉厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖6。

3 討論

骨骼肌是人體最大的運(yùn)動(dòng)器官，約占體重的40%，由肌肉纖維和間質(zhì)結(jié)締組織兩部分組成，不同肌群的收縮和舒張完成身體各項(xiàng)活動(dòng)。肌肉的厚度是反映肌肉含量的重要指標(biāo)，可在一定程度上反映患者肌力和活動(dòng)水平[2]。多種疾病，如肌少癥、二型糖尿病及長(zhǎng)期臥床的重癥患者均存在肌肉厚度變薄的現(xiàn)象[2-4]。特發(fā)性炎性肌病是一種常累及四肢近端肌肉的自身免疫性疾病，臨床診斷困難，常常導(dǎo)致肌肉厚度的改變，晚期發(fā)生肌肉萎縮[5]。目前對(duì)健康成人四肢近端肌肉厚度值及其影響因素的相關(guān)研究較少。已有研究[6-9]證實(shí)，超聲是評(píng)估肌肉厚度及肌肉萎縮的可靠方法，具有較好的組間及組內(nèi)一致性。本研究應(yīng)用高頻探查健康成人四肢近端肌肉厚度，旨在分析其可能的影響因素，為特發(fā)性炎性肌病的深入研究提供依據(jù)。

對(duì)比雙側(cè)肱二頭肌、三角肌、股直肌及股外側(cè)肌厚度的研究發(fā)現(xiàn)，健康成人雙側(cè)肱二頭肌、三角肌、股外側(cè)肌肌肉厚度無(wú)明顯差異。肌肉發(fā)生病變時(shí)，肌肉厚度可能發(fā)生改變。我們的研究結(jié)果提示當(dāng)上述肌肉一側(cè)肌肉發(fā)生病變時(shí)，可以將對(duì)側(cè)的厚度值作為參考和對(duì)照，評(píng)估病變側(cè)的肌肉厚度是否發(fā)生改變及病變的嚴(yán)重程度。本研究中，股直肌右側(cè)較左側(cè)稍厚，可能與我們納入的研究對(duì)象有關(guān)，在以后的研究中，我們將對(duì)其進(jìn)一步評(píng)估，以探討其可能的原因及影響因素。此外，不同肌肉厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，股直肌厚度低于其余各肌肉厚度。由于肌肉本身的解剖位置及生理功能差異，不同肌肉厚度和影響因素可能不同。我們的研究為四肢近端肌肉病變的厚度變化提供了可靠參考依據(jù)。

不同性別的生理特點(diǎn)不同，男性肌肉含量大于女性，反映在肌肉形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為肌肉的厚度亦大于女性。Nishihara等[10]應(yīng)用超聲檢查對(duì)社區(qū)老年人的股直肌、股中間肌等厚度進(jìn)行測(cè)量并建立正常參考值范圍，發(fā)現(xiàn)男性的肌肉厚度大于女性。另有研究[11]應(yīng)用超聲對(duì)65名健康人群的肌肉厚度進(jìn)行測(cè)量發(fā)現(xiàn)，在諸多影響因素中，性別對(duì)肌肉厚度的影響最為顯著。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體生理及運(yùn)動(dòng)功能逐漸下降，肌肉的含量有所減少，既往研究發(fā)現(xiàn)，老年人的肌肉厚度較年輕時(shí)有所減少[12-13]。Ota等[14]應(yīng)用超聲測(cè)量112位20～60歲健康女性肌肉厚度，發(fā)現(xiàn)50歲及60歲組腹直肌及腹外斜肌厚度較20歲組明顯減小，而60歲組豎脊肌厚度較20歲組明顯減小。本研究結(jié)果顯示，男性三角肌、肱二頭肌、股直肌及股外側(cè)肌厚度均大于女性。股直肌及股外側(cè)肌肌肉厚度18～45歲組大于46～70歲組，且肌肉厚度與年齡呈負(fù)相關(guān)。

BMI對(duì)肌肉硬度的影響，不同研究結(jié)果差異較大：Pereira等[15]研究應(yīng)用超聲測(cè)量肱二頭肌、肱三頭肌、股四頭肌及小腿三頭肌的厚度，發(fā)現(xiàn)肌肉厚度與BMI呈負(fù)相關(guān)。顳肌厚度可以用來(lái)檢測(cè)可能存在肌少癥危險(xiǎn)的患者，Steindl等[16]研究認(rèn)為BMI與顳肌厚度呈低度相關(guān)或無(wú)相關(guān)。而本研究所有檢測(cè)肌肉厚度則與BMI值呈正相關(guān)。這可能與不同研究納入的人群、肌肉、體重構(gòu)成比、檢查方法、檢查體位及樣本量不同等有關(guān)。因此需要更大樣本量、更統(tǒng)一的檢查方法的研究去驗(yàn)證BMI值對(duì)肌肉厚度的影響。多項(xiàng)研究[17-22]證實(shí)，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)對(duì)肌肉的厚度具有影響。Ikezoe等[17]應(yīng)用超聲測(cè)量下肢肌肉厚度，發(fā)現(xiàn)臀中肌厚度與日常體力活動(dòng)呈顯著的正相關(guān)，長(zhǎng)期堅(jiān)持體力活動(dòng)的人有利于延緩?fù)沃屑〖∪獾臏p少。Shamsi等[18]應(yīng)用超聲成像探查非特異性慢性腰痛患者核心穩(wěn)定性運(yùn)動(dòng)和一般運(yùn)動(dòng)對(duì)腹直肌厚度的影響，結(jié)果表明一般運(yùn)動(dòng)使雙側(cè)腹直肌厚度顯著增加，而核心穩(wěn)定性運(yùn)動(dòng)使右側(cè)腹直肌厚度顯著增加。王晨等[20]研究認(rèn)為核心穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療能有效增加腦卒中偏癱患者軀干肌肉厚度，改善其軀干肌肉活動(dòng)。我們的研究結(jié)果亦提示肌肉厚度與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)呈正相關(guān)。綜上，臨床上利用超聲檢查對(duì)肌肉厚度評(píng)估時(shí)，應(yīng)考慮性別、年齡、BMI值及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)因素的影響。三角肌、肱二頭肌、股直肌及股外側(cè)肌厚度與BMI值均呈正相關(guān)，BMI值越大，肌肉越厚；肱二頭肌厚度規(guī)律運(yùn)動(dòng)者大于少運(yùn)動(dòng)者。

本研究的不足：①健康志愿者數(shù)量還需擴(kuò)大，以建立基于大樣本的不同肌肉厚度的比較。②缺乏與其他反應(yīng)肌肉形態(tài)學(xué)的方法進(jìn)行對(duì)比。

4 結(jié)論

超聲檢測(cè)健康成人四肢近端肌肉厚度雙側(cè)比較無(wú)明顯差異，單側(cè)病變時(shí)可以選擇對(duì)側(cè)作為對(duì)照；不同部位肌肉厚度不同；四肢近端肌肉厚度受性別、年齡、BMI值及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)影響，不同肌肉影響不同；男性人群厚度大于女性，規(guī)律運(yùn)動(dòng)人群大于少運(yùn)動(dòng)人群，肌肉的厚度與年齡呈負(fù)相關(guān)，與BMI值呈正相關(guān)，以上可為常累及四肢近端肌肉的特發(fā)性炎性肌病評(píng)估肌肉厚度改變時(shí)提供診斷依據(jù)。