萬伍牛 曾海燕 何成松

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，四川 瀘州 646000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種以滑膜增生、血管翳形成、關(guān)節(jié)軟骨與骨破壞為主要病理改變的全身性自身免疫疾病[1]，全球發(fā)病率約為1%，在女性中的發(fā)病率為男性的2～3倍[2-3]；臨床主要表現(xiàn)為慢性對稱性關(guān)節(jié)炎，隨著病情進展及病程延長最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失，除關(guān)節(jié)受累外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還可累及肺、腎、心血管、血液等關(guān)節(jié)外器官系統(tǒng)[4]，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，增加社會經(jīng)濟負擔(dān)。早期診斷及治療對控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情進一步進展尤為重要。激活素A(activin A，ACT-A)是轉(zhuǎn)化生長因子-β(Transforming grouth factor-β，TGF-β)超家族的一員[5]，因其可刺激垂體中卵泡刺激素的釋放而得名。ACT-A生物學(xué)功能主要為調(diào)節(jié)細胞增殖分化、胚胎發(fā)育、骨重塑、創(chuàng)傷修復(fù)以及炎癥反應(yīng)等[6]。有研究[7-11]發(fā)現(xiàn)ACT-A在支氣管哮喘、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等炎性疾病及間質(zhì)性肺纖維化中表達增加。另有研究發(fā)現(xiàn)在炎性關(guān)節(jié)病患者的關(guān)節(jié)腔積液中檢測到高濃度的激活素A，且在滑膜組織中發(fā)現(xiàn)ACT-A的表達[12]；另外也更有研究[13]提出ACT-A能促進成纖維樣滑膜細胞的增殖，而在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中成纖維樣滑膜細胞過度增殖形成血管翳，造成關(guān)節(jié)骨與軟骨破壞，最終發(fā)展為關(guān)節(jié)畸形。目前，國內(nèi)關(guān)于ACT-A與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)性的文獻較少，本研究旨在通過檢測類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者與健康對照組血清ACT-A水平以了解兩者相關(guān)性，并進一步探討ACT-A與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月～8月于我院風(fēng)濕免疫科住院確診RA的71例患者作為病例組，所有患者均符合美國2010年ACR/EULAR的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標準，并排除其他自身免疫性疾病、慢性阻塞性肺疾病、代謝性疾病、感染性疾病、嚴重肝腎功能損害、心血管疾病及腫瘤等。選取同期我院健康體檢者40例作為對照組。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 收集RA患者的臨床資料包括性別、年齡、病程、關(guān)節(jié)壓痛個數(shù)(Tenderness joint count，TJC)及關(guān)節(jié)腫脹個數(shù)(Swollen joint count，SJC)，28個關(guān)節(jié)疾病活動指數(shù)(DSA28)評分、是否合并肺間質(zhì)纖維化以及是否使用激素、甲氨蝶呤、生物制劑等，實驗室指標包括白細胞、中性粒細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板、紅細胞沉降速度(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白 (C-reactive protein，CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)、抗突變型瓜氨酸波形蛋白(MCV)抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)抗體、IgA、IgM、IgG、IgE、補體C3、C4。

1.3 血清ACT-A檢測方法 用分離膠促凝管分別抽取病例組及對照組清晨空腹靜脈血5 mL，室溫靜置30 min后離心分離血清(3000 r/min，10 min)，收集上清液于EP管內(nèi)，并放置于-40℃冰箱保存。采用ELISA法檢測血清ACT-A水平。嚴格按照試劑及儀器說明進行ELISA檢測，質(zhì)量控制和定標結(jié)果均在要求范圍內(nèi)。試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供。

1.4 分組標準 根據(jù)RA患者ACT-A上下四分位數(shù)(25%，75%)分為ACT-A低水平組(<27.54 ng/mL)、中等水平組(27.54～39.14 ng/mL)、高水平組(>39.14 ng/mL)，比較三亞組的臨床資料及實驗室指標。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料 病例組中男性15例，女性56例，年齡30.0～85歲，平均(57.11±11.13)歲；對照組中男性17例，女性23例，年齡24～60歲，平均(40.5±10.25)歲。

2.2 兩組ACT-A水平比較 病例組與對照組ACT-A分別為(33.07±7.21)ng/mL、(24.07±3.53)ng/mL。與對照組比較，ACT-A在病例組中明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 三亞組間臨床資料及實驗室指標分析 將ACT-A按上下四分位數(shù)分組后ACT-A低水平組有17例(23.9%)，中等水平組有37例(52.1%)，高水平組有17例(23.9%)。其中關(guān)節(jié)壓痛個數(shù)、DAS28在ACT-A高水平組明顯高于中等水平組及低水平組，關(guān)節(jié)腫脹個數(shù)在高水平組高于低水平組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。三亞組白細胞、中性粒細胞、紅細胞等實驗室指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三亞組實驗室指標比較Table 2 Comparison of laboratory indicators in three groups

2.4 RA患者血清ACT-A與臨床資料及實驗室指標相關(guān)性分析 ACT-A與關(guān)節(jié)壓痛個數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹個數(shù)、DAS28呈正相關(guān)(r分別為0.678、0.452、0.575，P<0.05)，與年齡、病程、RF、抗CCP抗體、抗MCV抗體、CRP、ESR、IgA、IgM、IgG、補體C3、C4無相關(guān)性(P>0.05)，見表3。

表3 ACT-A與臨床資料及免疫學(xué)指標相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis between ACT-A and clinical data or immunological indicators

3 討論

激活素(Activin，ACT)是Wylie Val在索爾克研究所從豬卵泡液中分離純化出的一種糖蛋白[14]，因其可刺激垂體中卵泡刺激素的釋放而得名，屬于轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)超家族的一員。激活素是由β亞基構(gòu)成的同源二聚體或抑制二聚體，目前發(fā)現(xiàn)的具有生物活性的激活素主要有三種：ACT-A(βA/βA)、ACT-B(βB/βB)及ACT-AB(βA/βB)，其中以ACT-A組織分布及生理作用最為廣泛。在單核細胞、巨噬細胞、T細胞 、B細胞、肥大細胞、樹突狀細胞等多種炎癥細胞中均有表達[15]。與其他TGF-β超家族成員一樣，激活素細胞內(nèi)信號傳遞過程主要由Smad蛋白家族介導(dǎo)，通過與靶細胞上絲氨酸/蘇氨酸激酶(Ser/Thr)Ⅰ/Ⅱ型受體復(fù)合物結(jié)合來傳遞信號[16]，其過程可簡述如下：激活素直接與激活素Ⅱ型受體結(jié)合后招募激活素Ⅰ型受體，并使Ⅰ型受體磷酸化而活化，活化的Ⅰ型受體進一步促進Smad2和Smad3磷酸化，磷酸化的Smad2/3與受體分離后，再與Smad4結(jié)合成復(fù)合物進入細胞核，促進靶基因轉(zhuǎn)錄[17]。這一機制介導(dǎo)了激活素對細胞增殖、分化、代謝、修復(fù)和凋亡的主要生物學(xué)作用[18]。除了激活Smads通路外，激活素的信號通路也可通過核因子KB通路、泛素-蛋白水解酶體通路、P38絲裂原活化蛋白激酶和細胞外信號調(diào)節(jié)激酶通路等多條信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路發(fā)揮作用[15]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清ACT-A明顯升高，這與El-gendi等[19]結(jié)果一致。不同ACT-A水平的RA患者關(guān)節(jié)壓痛個數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹個數(shù)及DAS28具有差異，關(guān)節(jié)壓痛個數(shù)、DAS28在ACT-A高水平組明顯高于中等水平組及低水平組，關(guān)節(jié)腫脹數(shù)在高水平組高于低水平組。Pearson相關(guān)性分析提示ACT-A與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)壓痛個數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹個數(shù)及DAS28之間存在正相關(guān)。這可能是由于激活素A增加類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨破壞所致。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病理組織學(xué)改變主要表現(xiàn)為滑膜慢性炎性增生、血管翳形成以及骨與軟骨的破壞。成纖維樣滑膜細胞是連接血管翳及軟骨最常見的細胞類型，在炎性因子刺激下成纖維樣滑膜細胞分化為侵蝕性亞型并產(chǎn)生細胞因子、趨化因子及基質(zhì)降解分子等導(dǎo)致骨與軟骨破壞[20-21]。研究發(fā)現(xiàn)破骨細胞通過RANKL從造血前體或組織內(nèi)巨噬細胞分化，激活素A通過激活I(lǐng)kBα/NF-κB通路對RANK介導(dǎo)的破骨細胞生成具有促進作用[22]；Ota等[13]應(yīng)用免疫組化發(fā)現(xiàn)ACT-A和ACT Ⅱ型受體均表達于滑膜襯里層和副襯里層的成纖維樣滑膜細胞，成纖維樣滑膜細胞對ACT-A的表達受到促炎性細胞因子如TNF-α、IL-1β和TGF-β的刺激，這表明ACT-A作為成纖維樣滑膜細胞增殖的誘導(dǎo)因子在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎中起作用。許多研究[23-24]顯示，與骨關(guān)節(jié)炎相比，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者滑膜組織和成纖維樣滑膜細胞中RANKL的表達更高，并且與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的成纖維樣滑膜細胞共培養(yǎng)可以促進破骨細胞的體外發(fā)育，這表明活化的成纖維樣滑膜細胞中RANKL的上調(diào)可能促進破骨細胞的活化。因此，ACT-A誘導(dǎo)增殖的滑膜組織與RANKL水平升高有關(guān)，這可能是導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中骨與軟骨破壞增加的原因。

巨噬細胞是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎癥的關(guān)鍵效應(yīng)細胞，是TNF-α等細胞因子的主要來源。大量實驗研究[25]表明，滑膜組織中巨噬細胞數(shù)量的增加與關(guān)節(jié)破壞程度相關(guān)，并導(dǎo)致滑膜襯里層增生，從而在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中起致病作用。有研究[26-27]提出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者滑液中高水平的激活素A是由促炎性巨噬細胞產(chǎn)生的，且ACT-A有助于巨噬細胞向促炎性巨噬細胞分化，抑制抗炎性巨噬細胞分泌脂多糖介導(dǎo)的IL-10，降低單核細胞和巨噬細胞中抗炎巨噬細胞依賴性標記物的表達。這從另一方面說明ACT-A可促進類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)炎癥從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛。但有研究認為，ACT-A對炎癥的調(diào)節(jié)比較復(fù)雜，其促炎及抗炎的作用受到微環(huán)境中的濃度及細胞等影響，如Hedger等[28]認為ACT-A通過活化單核細胞及淋巴細胞，介導(dǎo)抑制IL-6調(diào)節(jié)信號、IL-1受體對抗物的分泌、LPS活化的巨噬細胞合成一氧化氮、樹突狀細胞的成熟等過程而具有抗炎作用。因此，可能需要進一步研究以明確ACT-A在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中對炎癥的具體調(diào)節(jié)作用。但本實驗納入樣本量小，其結(jié)論有待未來大樣本量研究來驗證。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，血清ACT-A在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中高表達，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、DAS28呈正相關(guān)，或可作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動的參考指標，可能在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者滑膜炎及軟骨與骨破壞中起重要作用。