程增遂，邢曉偉，唐大立，來(lái)衛(wèi)東，張偉亞，袁宇飛

(1.邯鄲市口腔醫(yī)院，河北 邯鄲 056001 2.邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

隨著成年人預(yù)期壽命和牙齒保留率的提高，根面齲作為老年人口腔多發(fā)病之一在老年人群中越來(lái)越多見(jiàn)。全國(guó)第四次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)65～74 歲年齡段老年人患齲率為12.8%；而根面齲患病率高達(dá)39.4%。預(yù)防老年根面齲的方法通常是口腔衛(wèi)生宣教和定期復(fù)查，這兩種方式極大的依賴于患者的主觀能動(dòng)性，多數(shù)老年人由于身體或其他原因，很難做到良好的口腔衛(wèi)生維護(hù)和定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查。局部使用氟化物可以預(yù)防老年人根面齲，但存在細(xì)菌耐藥等一些問(wèn)題。有體外研究發(fā)現(xiàn)生物活性玻璃能夠促進(jìn)早期根面齲再礦化，其效果優(yōu)于氟化物。自酸蝕粘結(jié)劑作為一種高分子化合物近年來(lái)應(yīng)用越來(lái)越普遍，有學(xué)者在體外研究中發(fā)現(xiàn)鄰面去釉后涂抹自酸蝕粘結(jié)劑防齲效果也優(yōu)于氟化物。筆者應(yīng)用生物活性玻璃聯(lián)合自酸蝕粘結(jié)劑對(duì)老年人暴露的根面進(jìn)行處理，取得了良好的防齲效果。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從2018年1月到2018年10月選取口腔醫(yī)院門診患者90例，年齡64～86歲，均值(68.8±4.49)歲；其中，男47例，女43例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎疾病，高血壓，糖尿病，生活無(wú)自理能力，精神疾??；釉質(zhì)發(fā)育不全，氟牙癥，四環(huán)素牙，根面情況無(wú)法評(píng)估的患牙(如修復(fù)體邊緣擴(kuò)展到齦下、固定義齒橋體牙、種植牙)；口內(nèi)任意相對(duì)象限無(wú)可評(píng)估天然牙存留。本研究經(jīng)邯鄲市口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并自愿參與本研究，采用自制調(diào)查表調(diào)查并記錄患者的一般情況包括：年齡，性別，口腔衛(wèi)生行為(刷牙頻率，刷牙方式)等；口腔檢查情況包括是否佩戴活動(dòng)假牙，是否口干，菌斑指數(shù)，口內(nèi)根面齲情況等。

1.2 材料

3M Adper Easy One 自酸蝕粘結(jié)劑(3M，美國(guó))；生物活性玻璃(頂盛健齒膏Camgna)；社區(qū)牙周指數(shù)(CPI)探針；光固化燈。

1.3 方法

實(shí)驗(yàn)前由一名主治醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的口腔檢查，拆除不良修復(fù)體，拔除沒(méi)有保留價(jià)值的患牙，記錄患者的一般情況、口腔衛(wèi)生行為和口腔檢查情況，進(jìn)行齲齒和牙周治療。由另一名醫(yī)生將90位患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為空白對(duì)照組、生物活性玻璃組和粘結(jié)劑組，每組30名，除空白對(duì)照組外剩余兩組每半年干預(yù)1次，共干預(yù)4次；將這兩組患者的1區(qū)、3區(qū)劃為實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組患牙清潔根面后隔濕干燥，涂布生物活性玻璃，靜置1～2 min漱口后按上述步驟再涂1次；再次漱口隔濕干燥，用小毛刷朝一個(gè)方向涂布粘結(jié)劑，涂20 s，靜置20 s，吹20 s后重復(fù)上述步驟再涂1遍，光照20 s。生物活性玻璃組的2區(qū)、4區(qū)為對(duì)照組A，按上述步驟只涂布生物活性玻璃；粘結(jié)劑組的2區(qū)、4區(qū)為對(duì)照組B，按上述步驟只涂布粘結(jié)劑；所有涂布和上藥的操作均由另一名主治醫(yī)師完成。本實(shí)驗(yàn)采用雙盲法在第4次干預(yù)后半年，由首診醫(yī)師對(duì)所有患者進(jìn)行終線檢查并記錄菌斑指數(shù)和根面齲情況。

1.4 檢查標(biāo)準(zhǔn)

菌斑指數(shù)檢查標(biāo)準(zhǔn)：用探針輕刮無(wú)軟垢計(jì)為0；肉眼看不見(jiàn)，但輕刮后探針尖可見(jiàn)軟垢計(jì)為1；肉眼可見(jiàn)軟垢，但少于牙冠的1/2計(jì)為2；軟垢超過(guò)牙冠的1/2計(jì)為3。

牙齦退縮診斷標(biāo)準(zhǔn)：牙齦退縮至釉牙骨質(zhì)界下方，牙周探針探診有附著喪失，齲損或充填體覆蓋在釉牙骨質(zhì)界或根面上，滿足上述任何一項(xiàng)即診斷為牙齦退縮。

齲齒診斷標(biāo)準(zhǔn)：牙根面顏色變黃或變黑，形態(tài)出現(xiàn)明顯齲洞(1/2以上面積位于根面)，或者可探及軟化牙本質(zhì)，已充填的根面齲邊緣有繼發(fā)齲，滿足上述任何一項(xiàng)即診斷為根面齲。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過(guò)雙錄入法將采集到的信息錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±)表示，計(jì)數(shù)資料用“%”表示，空白對(duì)照組等3個(gè)組組間比較采用方差分析、檢驗(yàn)；組內(nèi)基線、終線比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較采用配對(duì)樣本檢驗(yàn)；以基線是否患齲分組，口腔衛(wèi)生行為的比較采用檢驗(yàn)；“<0.05”表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

所有患者的基線指標(biāo)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，終線時(shí)除患齲率外其他指標(biāo)在組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，結(jié)果如表1所示。

表1 組間終線情況比較分析

組內(nèi)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的初始菌斑指數(shù)、齲面均、牙齦退縮牙面數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，終線時(shí)生物活性玻璃組內(nèi)實(shí)驗(yàn)組的菌斑指數(shù)低于對(duì)照組A，粘結(jié)劑組內(nèi)實(shí)驗(yàn)組的終線齲面均低于對(duì)照組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，結(jié)果如表2所示。

表2 組內(nèi)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的比較分析

將患者按基線時(shí)是否患齲分為兩組，比較兩組口腔衛(wèi)生行為發(fā)現(xiàn)口腔檢查頻率，是否使用牙線、間隙刷、沖牙器和喜食甜食的頻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，結(jié)果如表3所示。

表3 基線時(shí)口腔衛(wèi)生行為對(duì)是否患齲齒的卡方分析

各組基線和終線的菌斑指數(shù)進(jìn)行比較，組間的粘結(jié)劑組、組內(nèi)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組B差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，結(jié)果如表4所示。

表4 各組菌斑指數(shù)在基線和終線的比較分析

3 討論

根面由于先天性牙骨質(zhì)薄或牙本質(zhì)暴露，后天增齡性改變或牙周炎導(dǎo)致的牙齦退縮、牙根暴露、食物嵌塞等因素，易形成根面齲；老年人由于唾液分泌量減少或者佩戴可摘局部義齒影響根面自潔和齲損再礦化能力，致使根面齲進(jìn)展迅速。在根面齲充填治療中，由于隔濕困難，齦溝液和血液的存在會(huì)阻礙充填體的固化反應(yīng)，并且充填材料吸水膨脹后會(huì)影響粘接效果，導(dǎo)致根面齲充填治療的效果不好，后期常并發(fā)急性牙周炎、慢性牙周炎以及牙髓炎等，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)牙齒折斷，所以預(yù)防根面齲的發(fā)生、發(fā)展與老年人口腔健康狀況密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)與空白對(duì)照組相比，干預(yù)組的終線指標(biāo)均下降了，除患齲率外其他指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明干預(yù)措施對(duì)預(yù)防根面齲有效。

齲壞是一個(gè)脫礦和再礦化交替進(jìn)行的動(dòng)態(tài)過(guò)程，在早期階段，牙體中的礦物質(zhì)在酸的作用下發(fā)生溶解、流失，這時(shí)使用再礦化劑可以促進(jìn)牙體組織再礦化，減緩甚至逆轉(zhuǎn)齲壞的發(fā)展。臨床上常用氟化物預(yù)防牙體組織脫礦，可是由于氟的滲透性不佳，濃度低時(shí)效果不明顯，濃度高時(shí)有氟中毒風(fēng)險(xiǎn)，還有報(bào)道稱含氟制劑治療齲齒時(shí)易產(chǎn)生耐藥菌株。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道生物活性玻璃促進(jìn)脫礦牙本質(zhì)再礦化的效果優(yōu)于含氟牙膏，所以本研究選擇生物活性玻璃預(yù)防牙體組織脫礦。據(jù)報(bào)道，在體外實(shí)驗(yàn)中證實(shí)生物活性玻璃可以促進(jìn)牙周組織的再生和牙骨質(zhì)再礦化，對(duì)致齲菌也有一定的抑制作用。其在水或唾液的作用下，通過(guò)釋放鈣、磷酸鹽離子，升高環(huán)境pH值，中和部分酸性產(chǎn)物，一方面殺菌抑菌；另一方面這些鈣、磷離子會(huì)在牙體表面不斷沉積，形成生物活性玻璃陶瓷(PO-NaO-CaOSiO)，覆蓋暴露的牙本質(zhì)。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組B的終線齲面均高于粘結(jié)劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)原因可能是對(duì)照組B只涂布了粘結(jié)劑，未使用生物活性玻璃促進(jìn)再礦化，所以終線齲面均高于實(shí)驗(yàn)組。生物活性玻璃實(shí)驗(yàn)組的菌斑指數(shù)低于對(duì)照組A，推測(cè)原因可能是實(shí)驗(yàn)組不僅涂布生物活性玻璃，還涂布了粘結(jié)劑，將各組基線、終線菌斑指數(shù)對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，使用粘結(jié)劑的組終線菌斑指數(shù)均下降了，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)原因可能是粘結(jié)劑的使用降低了菌斑指數(shù)，而菌斑指數(shù)僅次于牙齦萎縮是影響根面齲發(fā)生的第二大重要的危險(xiǎn)因素。因?yàn)檠栏娓采w的牙骨質(zhì)較薄甚至缺如，在做牙周治療去除齦上下菌斑及牙石的同時(shí)，也會(huì)刮除部分病變的牙骨質(zhì)，造成根部牙本質(zhì)小管暴露、表面不光滑，所以菌斑附著增多。自酸蝕粘結(jié)劑由處理劑和粘結(jié)劑兩部分組成，弱酸性的處理劑通過(guò)酸蝕作用使牙本質(zhì)表面適當(dāng)脫礦，暴露牙本質(zhì)小管以及膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使低黏度親水性的樹(shù)脂能夠滲入到微孔、牙本質(zhì)小管以及膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中去封閉牙本質(zhì)小管，在短時(shí)間內(nèi)形成能抵抗刷牙和食物磨損的覆蓋層；還有在體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)同向涂布雙層自酸蝕粘結(jié)劑能夠較好地封閉暴露的牙本質(zhì)小管。國(guó)內(nèi)有研究將3M自酸蝕粘結(jié)劑用于治療超聲潔牙后的牙本質(zhì)過(guò)敏，也取得了良好的臨床效果。

本研究發(fā)現(xiàn)單用粘結(jié)劑或單用生物活性玻璃的防齲效果不如兩者聯(lián)合運(yùn)用，推測(cè)原因可能是由于生物活性玻璃作用時(shí)間短、使用頻率低，有效濃度難以維持，所以不能很快形成光滑表面減少菌斑附著。粘結(jié)劑雖然能在短時(shí)間內(nèi)形成覆蓋層封閉牙本質(zhì)小管，但是不能促進(jìn)牙體組織再礦化。國(guó)內(nèi)有學(xué)者在體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樯锘钚圆ＡЭ梢源龠M(jìn)牙本質(zhì)再礦化，在一定程度上填補(bǔ)了粘接界面樹(shù)脂滲透不足和膠原水解造成的空隙，所以先用生物活性玻璃處理牙本質(zhì)粘接界面再涂粘結(jié)劑可以減少膠粘劑混合層的微滲漏，并在老化試驗(yàn)中保持牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度不顯著下降。國(guó)外有研究也發(fā)現(xiàn)摻雜納米生物玻璃的自酸蝕粘結(jié)劑能夠促進(jìn)人工脫礦牙本質(zhì)再礦化，并且對(duì)粘結(jié)劑性能無(wú)影響。本研究也發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合運(yùn)用防齲效果較好。

以患者基線時(shí)是否患齲分組，本研究發(fā)現(xiàn)是否使用牙線、間隙刷、沖牙器在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)；而刷牙頻率、刷牙方式、牙刷更換頻率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著人們口腔保健意識(shí)的提高，正確的刷牙方法已經(jīng)在人群中廣泛普及，但是部分老年人由于身體或其他原因難以保證刷牙的效果，所以輔助清潔工具的使用會(huì)影響老年人的口腔衛(wèi)生狀況，進(jìn)一步影響根面齲的發(fā)生。通過(guò)臨床試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)沖牙器及牙間隙刷輔助老年牙周病患者清除菌斑的效果優(yōu)于單純刷牙。本研究發(fā)現(xiàn)口腔檢查和進(jìn)食甜食的頻率在兩組間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，也有報(bào)道進(jìn)食甜食的頻率與根齲均數(shù)相關(guān)。通過(guò)定期口腔檢查可以在齲齒的早期階段發(fā)現(xiàn)并給予專業(yè)的處理，對(duì)保持口腔健康的意義重大，本研究表明今后還需要在老年人群中繼續(xù)宣傳普及定期口腔檢查及輔助清潔工具使用的重要作用。

4 結(jié)語(yǔ)

齲病是危害口腔健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，老年人由于自身生理性因素和日常生活自理能力下降，口腔自我保健能力降低，使得齲齒特別是根面齲的患病率較高。本研究用生物活性玻璃和自酸蝕粘結(jié)劑聯(lián)合運(yùn)用預(yù)防老年人根面齲，取得了較好的臨床效果，可以在臨床上推廣使用，但其長(zhǎng)期效果還需要進(jìn)一步觀察。