王業(yè)績

（山東省單縣海吉亞醫(yī)院 神經(jīng)外科，山東 菏澤 274300）

0 引言

隨著工業(yè)、交通業(yè)的迅速發(fā)展，事故發(fā)生率也越來越高，顱腦外傷患者也有所增多。顱腦外傷是臨床常見的疾病類型，發(fā)病急且發(fā)展迅速，可在短時間內(nèi)造成人體多種神經(jīng)功能的損傷，患者可能出現(xiàn)12h以上的昏迷，隨著病情的發(fā)展可造成神經(jīng)功能受損并引發(fā)機體內(nèi)多項系統(tǒng)功能的障礙，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭[1-2]。由于顱腦外傷發(fā)病急且發(fā)展迅速，若不及時處理很容易引發(fā)嚴(yán)重后果，因此能夠及時進(jìn)行搶救對挽救患者生命具有重要的意義。目前，對于重型顱腦損傷患者首選的急救方式就是開顱手術(shù)，能夠及時將顱腦損傷導(dǎo)致的血腫清除干凈并降低顱內(nèi)壓，但部分患者術(shù)后會發(fā)生腦積水并造成顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者還可能發(fā)生腦疝，具有較高的致殘、致死率，嚴(yán)重危及患者的生命安全[3-4]?，F(xiàn)階段臨床正積極探尋誘發(fā)腦積水的相關(guān)因素，力求提高患者的救治成功率并降低腦積水的發(fā)生率。本次研究選取就診于我院行開顱手術(shù)治療后并發(fā)腦積水的重型顱腦損傷患者36例，主要探討重型顱腦損傷患者開顱術(shù)后并發(fā)腦積水的治療效果及預(yù)后，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年1月就診于我院行開顱手術(shù)治療后并發(fā)腦積水的重型顱腦損傷患者36例作為本次研究對象，男20例，女16例，年齡21～68歲，平均（45.35±1.52）歲。有11例交通事故傷，8例高處墜落傷，7例砸傷或意外摔傷，7例打擊傷，3例其他。入院時對其進(jìn)行GCS評分，24例3～5分，12例6～8分。23例采取去骨瓣減壓術(shù)治療，13例保留骨瓣。對比所有患者的基線資料后得P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)CT檢查均確診為重型顱腦損傷，符合開顱手術(shù)指征，格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分，存在明確的腦外傷，研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范并獲得許可，將研究內(nèi)容真實客觀地告知患者家屬，患者家屬知情后同意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除腦血管病史、顱腦損傷史、傷前存在腦積水、嚴(yán)重復(fù)合傷、合并慢性顱內(nèi)血腫、術(shù)后短期內(nèi)死亡以及中途退出者。

1.2 方法

所有重型顱腦損傷患者入院后均采取開顱手術(shù)，術(shù)中將患者顱內(nèi)血腫徹底清除，將蛛網(wǎng)膜下腔打開。在縫合硬膜前盡量將腦組織創(chuàng)面和骨窗周圍沖洗干凈，直到?jīng)_洗液可見清亮為止。手術(shù)完畢時嚴(yán)密地縫合硬腦膜，對于需要減壓的患者可給予縫合硬腦膜擴大減張嚴(yán)密縫合。術(shù)后密切關(guān)注患者顱內(nèi)壓，對其采用引流管引流3～5d，保持引流管的通暢，觀察引流量和引流液性質(zhì)，待沒有引流液時可將其拔除。拔除引流管后采取常規(guī)腰椎穿刺或者采用腰大池置管將血性腦脊液引流出來，根據(jù)患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行控制性引流，基于預(yù)防腦疝的前提下對患者充分引流直到腦脊液為清亮，當(dāng)引流出腦脊液清亮并且經(jīng)腦脊液實驗室檢查各項指標(biāo)恢復(fù)正常可停止引流。對于采取去骨瓣減壓術(shù)治療的患者在其水腫期后需及時在骨窗外應(yīng)用彈力繃帶適當(dāng)加壓以維持顱內(nèi)壓在正常范圍內(nèi)。行去骨瓣減壓術(shù)治療的患者通常會在3個月內(nèi)進(jìn)行早期修補。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析重型顱腦損傷患者經(jīng)開顱術(shù)后并發(fā)腦積水的相關(guān)因素，包括性別、年齡、入院時GCS評分、顱內(nèi)血腫部位、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、手術(shù)時間、采取去骨瓣減壓術(shù)、采取腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)以及合并顱內(nèi)感染。

（2）統(tǒng)計患者對癥治療后病情緩解情況。

（3）對比患者治療前后生活質(zhì)量評分，采用SF-36生活質(zhì)量評分量表對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評分，評價包括認(rèn)知功能、軀體功能、情感功能、角色功能、社會功能5個維度，每項0～20分，共100分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0版本統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量型數(shù)據(jù)用（）表示，用t值檢驗；計數(shù)型數(shù)據(jù)用%表示，用χ2檢驗，P＜0.05代表數(shù)據(jù)對比存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 分析重型顱腦損傷患者經(jīng)開顱術(shù)后并發(fā)腦積水的相關(guān)因素

患者術(shù)后引發(fā)腦積水與其性別和手術(shù)時間無關(guān)，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；患者年齡超過60歲、GCS評分在3～5分、存在腦室內(nèi)積血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、合并顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫部位在硬膜外、采取去骨瓣減壓術(shù)以及未采取腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)者術(shù)后發(fā)生腦積水的風(fēng)險顯著增高，對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 重型顱腦損傷患者經(jīng)開顱術(shù)后并發(fā)腦積水的相關(guān)因素[n(%)]

2.2 統(tǒng)計患者對癥治療后病情緩解情況

對36例重癥顱腦損傷開顱術(shù)后并發(fā)腦積水患者1個月后進(jìn)行隨訪，有14例患者腦室有不同程度的縮小，有15例患者腦室恢復(fù)到正常的形態(tài)。對其進(jìn)行為期12個月的隨訪，8例腦積水較輕的患者癥狀已完全緩解，28例腦積水中重型患者中18例患者的癥狀已完全緩解，10例患者癥狀有所緩解但不明顯，無植物人和死亡病例，癥狀總緩解率為72.2%（28/36）。

2.3 對比患者治療前后生活質(zhì)量評分

患者治療后生活質(zhì)量評分明顯高于治療前，對比差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后生活質(zhì)量評分對比（）

表2 治療前后生活質(zhì)量評分對比（）

3 討論

顱腦外傷常見于車禍、頭部受到鈍器打擊、高空墜落等意外引起的顱腦組織嚴(yán)重受損，典型的癥狀就是顱內(nèi)血腫以及顱內(nèi)高壓等，隨著病情的發(fā)展可造成神經(jīng)功能受損，嚴(yán)重者可再次引發(fā)昏迷。該疾病病情危重且發(fā)展迅速，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。臨床多采取開顱手術(shù)將顱內(nèi)血腫清除干凈并降低顱內(nèi)壓，但術(shù)后仍存在較高的概率發(fā)生腦積水[5-6]。造成腦積水的原因如下：①受到外傷的影響顱內(nèi)血腫可壓迫腦脊液的循環(huán)通路和顱內(nèi)靜脈竇，當(dāng)其發(fā)生了回流障礙就會形成腦積水；②當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔出血時，腦脊液中的紅細(xì)胞、纖維蛋白以及紅細(xì)胞碎片等就會隨著腦脊液的循環(huán)將蛛網(wǎng)膜下腔堵塞，一旦蛛網(wǎng)膜顆粒發(fā)生粘連其對腦脊液的吸收就會減少甚至停止吸收進(jìn)而形成腦積水；③采取去骨瓣減壓手術(shù)也容易導(dǎo)致慢性腦積水。若患者術(shù)后發(fā)生腦積水會對其預(yù)后造成不利影響，很可能對患者腦組織造成二次且不可逆的損傷。

針對重型顱腦損傷開顱術(shù)后并發(fā)腦積水患者，實施去骨瓣減壓術(shù)與腦室腹腔分流是最終治療方式，但是，臨床上對于分期手術(shù)還是同期手術(shù)有著很大的爭議。既往研究中主張的是分期手術(shù)，先對患者進(jìn)行腦室腹腔分流，待腦膨出癥狀消失之后再進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)，認(rèn)為此種手術(shù)方式的風(fēng)險性比較大。本文中患者進(jìn)行治療之后，腦積水癥狀緩解率為72.2%。本文作者總結(jié)出分期手術(shù)的不足有以下幾點：①單純分流之后減壓窗的壓力比較低，并且與大氣壓相通，會徹底引出腦脊液，影響患者的腦功能恢復(fù)；②患者的病程會延長，反復(fù)應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療，會明顯增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；③增加一次全麻手術(shù)，就會增加手術(shù)的風(fēng)險性。同期手術(shù)有以下幾個優(yōu)點：①可以促進(jìn)患者早期神經(jīng)功能的恢復(fù)，將致殘率降到最低；②減少減壓窗與大氣相通的概率，最大限度地保護腦部功能；③可以減輕二次手術(shù)與麻醉帶來痛苦與手術(shù)風(fēng)險；④不會反復(fù)應(yīng)用抗生素藥物，減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；⑤可以縮短疾病的病程，有助于身體的康復(fù)；⑥即使在手術(shù)中硬膜有破裂的情況，存在腦室腹腔分流皮下積液的發(fā)生率也會降低。因此，針對重型顱腦損傷開顱術(shù)后并發(fā)腦積水患者實施同期手術(shù)效果會更好。手術(shù)的適應(yīng)證主要包括以下幾點：①重型顱腦損傷去骨瓣減壓后患者的腦室會成慢性擴大，或者腦穿通發(fā)生畸形，滲透性腦水腫所致的神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢患者；②CT檢查結(jié)果提示側(cè)腦室擴大，三腦室擴大變圓，腰穿腦脊液時引流比較通暢，但是腦脊液吸收功能發(fā)生障礙，引起的交通性腦積水；③手術(shù)切口未發(fā)生感染，并且顱內(nèi)無感染患者[7]。

臨床上對于手術(shù)時機的選擇也存在著爭議，通常認(rèn)為，顱骨修補術(shù)應(yīng)該在骨瓣減壓術(shù)后3～6個月完成，原因為早期腦表面的纖維假膜形成并不完整，在進(jìn)行皮瓣翻起時，纖維假膜破裂就會導(dǎo)致腦脊液大量流出，極易引起腦組織塌陷，同時，顱骨修補后不利于硬膜的懸吊，導(dǎo)致術(shù)后皮下積液和感染的概率增加。本次研究中36例重型顱腦損傷患者誘發(fā)其術(shù)后并發(fā)腦積水的危險因素包括患者年齡超過60歲（占69.4%）、GCS評分在3～5分之間（占66.7%）、存在腦室內(nèi)積血（占66.7%）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（占63.9%）、合并顱內(nèi)感染（占72.2%）、顱內(nèi)血腫部位在硬膜外（占63.9%）、采取去骨瓣減壓術(shù)（占63.9%）以及未采取腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)（占66.7%）。術(shù)后1個月患者的癥狀緩解率達(dá)72.2%。與治療前相比，治療后患者的生活質(zhì)量明顯提升（t=3.7173、4.6111、4.5383、4.0315、2.7276，P＜0.05）。

綜上所述，對于重型顱腦損傷開顱術(shù)后并發(fā)腦積水的患者應(yīng)掌握其誘發(fā)因素，并采取有效的措施進(jìn)行干預(yù)以降低發(fā)生腦積水的風(fēng)險，改善患者預(yù)后，提高救治成功率。