遲慶龍，張守利

（吉林市中心醫(yī)院 泌尿外科，吉林 吉林 132001）

0 引言

鹿角形腎結(jié)石又稱為鑄型腎結(jié)石，臨床治療方法主要是手術(shù)，但難度較大。隨著微創(chuàng)理念在臨床上的應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)在治療鹿角形腎結(jié)石中得到廣泛的應(yīng)用。在臨床上，復(fù)雜鹿角形腎結(jié)石單純給予經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）效果較差[1]，術(shù)后并發(fā)癥也較多。為此，我院積極探索此類患者的臨床干預(yù)方案，近年來應(yīng)用斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡并逆行輸尿管軟鏡（RIRS）對(duì)復(fù)雜鹿角型腎結(jié)石患者進(jìn)行治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究納入患者群體均為我院2016年3月-2018年2月確診并收治的166例完全性鹿角形腎結(jié)石患者。所有患者均經(jīng)專科查體、超聲檢查、靜脈腎盂造影檢查及CT檢查確診，同時(shí)排除臟器功能不全、嚴(yán)重感染、凝血功能障礙、合并其他泌尿系結(jié)石、惡性腫瘤等不適宜納入研究的類型。將全部患者分為研究組和對(duì)照組，每組83例。對(duì)照組中男47例，女36例，年齡在41～70歲，平均（53.4±6.6）歲；結(jié)石直徑在3.2～6.5cm，平均（4.5±1.1）cm；STONE評(píng)分在8～12分，平均（10.3±1.2）分；其中19例系左腎結(jié)石，在本組中占比22.9%；22例系右腎結(jié)石，在本組中占比26.5%；42例系雙腎結(jié)石，在本組中占比50.6%。觀察組中男49例，女34例，年齡在42～69歲，平均（53.1±6.4）歲；結(jié)石直徑在3.3～6.4cm，平均（4.4±1.0）cm；STONE評(píng)分在8～11分，平均（10.2±1.0）分；其中18例系左腎結(jié)石，在本組中占比21.7%；22例系右腎結(jié)石，在本組中占比26.5%；43例系雙腎結(jié)石，在本組中占比51.8%。兩組一般資料對(duì)比無顯著差異（P＞0.05），故具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究組

本組患者給予斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)用逆行輸尿管軟鏡進(jìn)行治療。本組患者術(shù)前2w即實(shí)施雙J管預(yù)留置，以實(shí)施輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張。為患者實(shí)施全麻后，取將患者擺置健側(cè)斜仰臥截石位，先將預(yù)留置的雙J管以輸尿管硬鏡取出，而后在輸尿管內(nèi)插入COOK導(dǎo)絲，并沿插入的導(dǎo)絲將F12/14 輸尿管導(dǎo)引鞘置入，而后經(jīng)由導(dǎo)引鞘內(nèi)芯將沖洗液關(guān)注到腎盂內(nèi)，制造人工腎積水。而后即可在超聲引導(dǎo)下選用18G穿刺針對(duì)靶腎盞實(shí)施穿刺，穿刺完成后置入斑馬導(dǎo)絲，而后實(shí)施逐層通道擴(kuò)張至F24，即可將標(biāo)準(zhǔn)腎鏡置入，并將導(dǎo)引鞘內(nèi)芯拔除，同時(shí)置入輸尿管軟鏡。先經(jīng)由腎鏡以EMS超聲碎石清石系統(tǒng)對(duì)術(shù)野內(nèi)可見結(jié)石進(jìn)行清除，而后輔以輸尿管軟鏡細(xì)致查找上下盞/平行盞內(nèi)殘存結(jié)石，體積大的結(jié)石先以COOK網(wǎng)籃套取至腎盂內(nèi)由腎鏡清除，體積較小的實(shí)施鈥激光碎石，使其碎裂為最大徑低于4mm的微小結(jié)石，最后留置腎造瘺管及F6/F7雙J 管，手術(shù)即告完成。

1.2.2 對(duì)照組

本組采用俯臥位標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL術(shù)治療。為患者實(shí)施全麻。而后將其擺置截石位，在膀胱鏡下將F5輸尿管導(dǎo)管逆行插入其患側(cè)輸尿管內(nèi)，而后實(shí)施沖洗液導(dǎo)管灌注制造人工腎積水。而后留置尿管，并將輸尿管導(dǎo)管固定。而后即可將其體位改變?yōu)楦┡P位。經(jīng)超聲引導(dǎo)下B超引導(dǎo)下選用18G穿刺針對(duì)靶腎盞實(shí)施穿刺，穿刺完成后置入斑馬導(dǎo)絲，而后實(shí)施逐層通道擴(kuò)張至F24，即可將標(biāo)準(zhǔn)腎鏡置入，使用EMS超聲碎石清石系統(tǒng)，若清除不徹底則再次給予穿刺，以進(jìn)行多通道碎石。完成碎石后留置腎造瘺管及F6/F7雙J管，手術(shù)即告完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療概況

對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、首日清石率、2w清石率。

1.3.2 術(shù)式損傷指標(biāo)

對(duì)比兩組血紅蛋白下降幅度、輸血率、尿路感染率、術(shù)后血清降鈣素原（PCT）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究獲取臨床數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以比率表示，采用卡方檢驗(yàn)，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療概況對(duì)比

兩組手術(shù)時(shí)間無顯著差異（P＞0.05），研究組術(shù)后住院時(shí)間、首日清石率及2w清石率顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療概況對(duì)比

2.2 兩組術(shù)式損傷指標(biāo)對(duì)比

研究組術(shù)后血紅蛋白下降幅度、輸血率、尿路感染率及術(shù)后PCT均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療概況對(duì)比

3 討論

腎結(jié)石是尿液中一些可成石的成分在某些因素的作用下濃度增加或溶解度降低，進(jìn)而析出，在腎臟局部聚積。尿液中常見的可成石成分包括鈣、草酸、尿酸、胱氨酸等，結(jié)石的成分也可以反映出患者體內(nèi)代謝異常的情況[2]。腎結(jié)石在泌尿外科臨床非常常見。我國腎結(jié)石發(fā)病率較高，尤其在30～50歲的男性當(dāng)中具有較高的發(fā)病率。據(jù)調(diào)查，我國南方的腎結(jié)石發(fā)病率高于北方，夏季腎結(jié)石的發(fā)生率高于春秋冬季。這可能是因?yàn)椋瑴囟雀呖蓪?dǎo)致體內(nèi)的水分隨著排汗和呼吸而丟失，進(jìn)而使尿液中水的含量降低，可成石的成分飽和、析出；而且較長時(shí)間的日照會(huì)使人體內(nèi)合成較多的1，25-雙羥維生素D，進(jìn)而增加體內(nèi)鈣的含量，導(dǎo)致尿液中鈣的含量增多，進(jìn)而易形成結(jié)石。腎結(jié)石的形成與患者日常生活飲食習(xí)慣有一定的關(guān)系?；颊咂綍r(shí)攝入的水分不足可導(dǎo)致尿液中水的含量低，可成石的成分飽和、析出，攝入過量的動(dòng)物蛋白、鈉、鈣及攝入過低的鎂、維生素A、維生素B6或長期飲用未凈化的水也會(huì)增加腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。還有一部分患者發(fā)生腎結(jié)石的原因是患有其他尿路疾病。尿路梗阻、尿路感染、尿路異物等尿路疾病均可導(dǎo)致腎結(jié)石的發(fā)生，而腎結(jié)石作為一種尿路異物又會(huì)加重尿路感染和尿路梗阻[3]。此外，還有1%～2%的患者因?yàn)殚L期服用藥物而發(fā)生腎結(jié)石，如維生素C、維生素D、氨苯蝶啶、茚地那韋等。腎結(jié)石在臨床上的表現(xiàn)包括腰腹部疼痛、血尿、煩躁不安、腹脹、惡心嘔吐等，若合并有尿路感染，還可發(fā)生發(fā)熱、畏寒的癥狀。其中腰腹部疼痛可根據(jù)結(jié)石的大小表現(xiàn)出不同的疼痛癥狀。疼痛的原因主要是結(jié)石移動(dòng)。若結(jié)石較大，則移動(dòng)較小，臨床表現(xiàn)為鈍痛或隱痛，甚至無痛。若結(jié)石較小，則一頓個(gè)較大，讓你引發(fā)比較嚴(yán)重的腎絞痛。腎絞痛的疼程度重，發(fā)作時(shí)間主要在深夜至凌晨，疼痛范圍可從腰腹部放射到膀胱。

腎結(jié)石根據(jù)發(fā)生的位置不同，可分為腎盂結(jié)石、腎上盞結(jié)石、腎中盞結(jié)石、腎下盞結(jié)石。復(fù)雜性鹿角型腎結(jié)石的位置在腎盂、其分支進(jìn)入腎盞，是臨床上比較特殊的一種腎結(jié)石[4-6]。腎臟內(nèi)的管道系統(tǒng)有多個(gè)分支，結(jié)石沿著這些管道生長，就會(huì)成為鹿角狀。臨床治療復(fù)雜鹿角型腎結(jié)石時(shí)主要使用手術(shù)，其中利用經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)在臨床比較常用。輸尿管硬鏡在治療復(fù)發(fā)鹿角型腎結(jié)石臨床操作時(shí)無法達(dá)到腎盂、腎盞，對(duì)診斷和治療上尿路疾病存在缺陷。輸尿管軟鏡也被稱為軟性輸尿管腎鏡，近幾年在泌尿外科常用于進(jìn)行診斷和手術(shù)。輸尿管軟鏡的鏡體纖細(xì)（直徑僅為2mm）、柔軟，而且鏡體頭端可以彎曲，在診斷和治療上尿路疾病時(shí)可以輕松通過輸尿管，達(dá)到腎臟，并利用鏡體頭端的靈活性對(duì)上尿路進(jìn)行觀察和處理[7]。在臨床上，復(fù)雜性鹿角型腎結(jié)石手術(shù)難度極大，傳統(tǒng)PCNL術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥高，清石率差，很多患者甚至被迫二次手術(shù)。而單純輸尿管軟鏡碎石鈥激光碎石功率不夠，會(huì)增加手術(shù)時(shí)間漫長相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為此，我院嘗試同期實(shí)施這兩組術(shù)式同期進(jìn)行，在應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL迅速粉碎清除結(jié)石的同時(shí)應(yīng)用RIRS來轉(zhuǎn)移腎盞內(nèi)PCNL難以觸及的殘余結(jié)石至腎盂內(nèi)，使得PCNL能夠發(fā)揮其治療作用，這樣不但能夠充分清除死角結(jié)石，還能夠避免單純給予PCNL產(chǎn)生的腎鏡大幅度擺動(dòng)，這樣才能使得兩組術(shù)式聯(lián)用的臨床治療優(yōu)勢最大化，在獲得良好的治療效果的同時(shí)顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

復(fù)雜鹿角型腎結(jié)石患者其結(jié)石負(fù)荷大，術(shù)后多殘留大量結(jié)石，后續(xù)治療難，且可能誘發(fā)繼發(fā)性結(jié)石。因而我科室果斷棄用小通道，而是采用24F標(biāo)準(zhǔn)通道，雖然增加了出血，但是能促進(jìn)結(jié)石清除，減輕腎盂內(nèi)壓力，間接降低感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。而雙鏡聯(lián)合碎石，能夠同時(shí)完成探查和挪移死角結(jié)石兩個(gè)任務(wù)，故不會(huì)顯著延長手術(shù)時(shí)間。

本次研究中，兩組手術(shù)時(shí)間無顯著差異，研究組術(shù)后住院時(shí)間、首日清石率及2w清石率顯著更優(yōu)，且術(shù)后血紅蛋白下降幅度、輸血率、尿路感染率及術(shù)后PCT均更優(yōu)。因而，復(fù)雜鹿角型腎結(jié)石采用斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)用逆行輸尿管軟鏡在不會(huì)顯著增加手術(shù)復(fù)雜度的情況下可顯著減輕創(chuàng)傷，促進(jìn)結(jié)石清除，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。