姜麗博，華鵬

（中國人民解放軍新疆軍區(qū)總醫(yī)院，新疆 哈密 833400）

0 引言

軍事部隊的軍事訓練科目多，強度大，訓練致傷率居高不下。膝關節(jié)是人體承受力最大、結(jié)構(gòu)最復雜的關節(jié)，在軍事訓練中極易受損。其損傷類型因其結(jié)構(gòu)特異性呈多種類型[1]。只有加大對致傷類型的分析，找出不同病因，才能更好地避免膝關節(jié)的受傷發(fā)生率，以有效保障我軍的整體戰(zhàn)斗力。本文對當前軍事訓練致傷膝關節(jié)的不同病因類型進行了分析，現(xiàn)將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院在2019年10月-2020年10月治療的260例膝關節(jié)損傷患者作為研究對象。納入標準：均為膝關節(jié)損傷；均自愿參加此次研究。排除標準：膝關節(jié)有外傷史；有神經(jīng)系統(tǒng)疾病。年齡18～36歲，平均（27.2±3.8）歲，男180例，女80例，左膝蓋損傷135例，右膝蓋損傷125例。

1.2 方法

（1）統(tǒng)計患者膝關節(jié)致傷因素。對患者的膝關節(jié)病史及經(jīng)歷損傷訓練項目類型進行登記詢問，訓練項目類型包括變速跑、400m障礙、3～8km越野、其他體能訓練。

（2）采用回顧性分析方法，結(jié)合《軍事訓練傷診斷標準及防止原則》進行診斷分型，依據(jù)關節(jié)鏡手術(shù)記錄進行損傷類別的分類。

1.3 統(tǒng)計學分析

研究數(shù)據(jù)運用Excel軟件進行統(tǒng)計處理，分析不同類型的軍事訓練致膝關節(jié)傷的構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 患者膝關節(jié)致傷因素

260例患者中，3～8km越野致傷85例，占32.7%，400m障礙致傷85例，占32.7%，變速跑致傷49例，占18.8%，其他體能訓練致傷41例，占15.8%。其中內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、交叉韌帶斷裂及半月板損傷、創(chuàng)傷性滑膜炎發(fā)生占比較高。見表1。

表1 260例軍事訓練膝關節(jié)致傷因素[n（%）]

2.2 損傷類別的分類

根據(jù)膝關節(jié)損傷關節(jié)鏡手術(shù)顯示，膝關節(jié)損傷分類中，內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷比率最高，出現(xiàn)了93例，占構(gòu)成比的35.8%，排第二的是創(chuàng)傷性滑膜炎，發(fā)生68例，占構(gòu)成比26.2%，排第三的是交叉韌帶斷裂及半月板損傷，出現(xiàn)62例，占構(gòu)成比23.8%，排第四的是軟骨損傷，出現(xiàn)11例，占構(gòu)成比4.2%，排第五的是髕骨骨折，出現(xiàn)8例，占3.1%。見表2。

表2 260例軍事訓練致膝關節(jié)傷的分類(n，%)

3 討論

膝關節(jié)是人體內(nèi)結(jié)構(gòu)復雜、用力最多的關節(jié)，站立時，其承受人體體重的90%，運動時，要承受來自不同方向成倍的力量，尤其是跳躍、奔跑或是不斷進行體位變化時[2]。與其他髖關節(jié)相比，其關節(jié)面較窄、緩沖結(jié)構(gòu)差、穩(wěn)定性較弱，需要肌肉及韌帶組織進行加固，活動中應力集中，極易造成損傷。尤其是在軍事訓練中。當前的軍事訓練包括跑步、長途越野、體能訓練、攀巖躍障等，其膝關節(jié)長時間、高強度地進行負荷運轉(zhuǎn)，極易引發(fā)損傷[3]。有關統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，近年來軍事訓練中的膝關節(jié)損傷呈逐年上升趨勢，損傷類型多為內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、創(chuàng)傷性滑膜炎和交叉韌帶斷裂及半月板損傷，其次是軟骨損傷和髕骨骨折。且分軍齡段損傷情況不同，新兵損傷率高達69%，1～3年軍齡以上有所減少[4]。其損傷類型病因與解剖特點有密切的關系，具體如下：

（1）內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷。其臨床表現(xiàn)為膝內(nèi)側(cè)疼痛劇烈，關節(jié)被動固定，不能活動，休息及停止活動時疼痛減輕。在軍事訓練中主要受傷于山地越野、短距離跨越障礙及格斗訓練中。人體的膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)都有側(cè)副韌帶加固，以阻擋膝關節(jié)的內(nèi)翻及外翻。內(nèi)側(cè)副韌帶像三角形，位于股骨內(nèi)髁和脛骨內(nèi)髁間，膝蓋伸屈時，內(nèi)側(cè)副韌帶呈緊繃狀態(tài)，半屈位時相對松弛。其具體作用是防止小腿外展、外旋，并維持膝關節(jié)穩(wěn)定。軍事訓練中，長距離、大運動量的越野拉跑，時間一長，人體會缺血缺氧，導致身體對肢體的控制能力減弱，姿勢變得不準確，步態(tài)穩(wěn)定性降低。導致膝關節(jié)在內(nèi)收外翻過程中失去平衡，引起內(nèi)側(cè)副韌帶的拉裂。如內(nèi)收外翻力量較小，可能只會引起內(nèi)側(cè)副韌帶部分撕裂，如力量較大時，會導致內(nèi)側(cè)副韌帶出現(xiàn)完全斷裂，嚴重者會造成交叉韌帶損傷。此時，應立即停止活動，制動患肢，臥床休息及診斷對癥治療，處理關節(jié)積液，固定患肢3周[5]。如不及時治療，會累積發(fā)展為慢性關節(jié)損傷，且受長期屈膝和疼痛刺激易引起大腿內(nèi)收肌群的反射性痙攣。

（2）創(chuàng)傷性滑膜炎。其病因是肌腱受到急性損傷，周圍出現(xiàn)充血、水腫，或是傷后沒有及時治療導致肌腱周圍變性、出現(xiàn)炎性組織、血管增生，肌腱與骨膜粘連，進而引發(fā)慢性損傷，影響肌腱的運動功能和關節(jié)活動受限。也有相關研究顯示，膝關節(jié)損傷后滑膜組織的直接反應呈無菌炎性反應。癥狀為輕微發(fā)熱紅腫，疼痛劇烈。如損傷累積滑膜炎時，關節(jié)滑膜會增加通透性和增生滑液以降低致傷因子的損害。且有報道稱，關節(jié)腔內(nèi)滲出積液和滑膜吸收代償是創(chuàng)傷性滑膜炎發(fā)生的主要原因，也是關節(jié)發(fā)生退行性變的病理基礎。如果膝關節(jié)長時間進行單一、超負荷的重復動作，會升高關節(jié)腔內(nèi)壓力，降低氧分壓，引起滑膜組織充血、水腫，導致膝關節(jié)內(nèi)紅細胞、白細胞、纖維素滲出。尤其是軍事訓練中，其高強度的運動會加重癥狀。如其滲出速度超過滑膜代償吸收速度，關節(jié)會迅速積液形成腫脹，關節(jié)腔內(nèi)壓持續(xù)升高，氧分壓持續(xù)下降。不斷發(fā)展持續(xù)影響，滑膜發(fā)生退變，改變慢性無性炎癥。對其治療應采用推拿以改善關節(jié)腔內(nèi)組織的代謝及血液循環(huán)，修復關節(jié)腔內(nèi)組織。并對股四頭肌及關節(jié)粘連進行松解，以恢復關節(jié)應力及張力。（3）交叉韌帶斷裂及半月板損傷。交叉韌帶的作用是穩(wěn)定膝關節(jié)結(jié)構(gòu)，控制脛骨前移、旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定。軍事訓練中，障礙訓練和鞍馬訓練中起跳和落地時如關節(jié)出現(xiàn)突發(fā)劇痛，伴有皮筋斷裂聲，且關節(jié)腫脹、難以行走，多是韌帶損傷。其斷裂致關節(jié)失穩(wěn)，如不及時治療會累積成負荷及應力改變，導致膝關節(jié)原有運動規(guī)律及應力負荷喪失，進一步引起半月板和軟骨損傷。半月板是膝關節(jié)內(nèi)整體呈半月形的軟骨板，其內(nèi)側(cè)是O形，外側(cè)是C形。具有分泌滑液、減緩振動及穩(wěn)定關節(jié)的作用。一般的半月板損傷多發(fā)生在軍事訓練中長距離的強化訓練中。膝關節(jié)伸屈時伴有內(nèi)外旋位移，活動軸心力線隨伸屈移動，其內(nèi)外側(cè)半月板會呈不一致的前后移動運動。因此增加了股骨髁和脛骨平臺間的摩擦。且軍事訓練中常常出現(xiàn)內(nèi)收外翻失衡，導致內(nèi)側(cè)副韌帶伴有外側(cè)半月板損傷。最常見的是半月板前角撕裂及邊緣出現(xiàn)分離。此外，半月板的損傷還易伴有滑膜損傷，導致積血腫脹和劇烈疼痛。慢性期半月板還會出現(xiàn)股四頭肌萎縮，并牽拉滑膜出現(xiàn)積液，部分會出現(xiàn)異響及關節(jié)交鎖。

（4）軟骨損傷。因半月板等損傷，膝關節(jié)軟骨出現(xiàn)改變，其基質(zhì)內(nèi)的糖蛋白丟失導致關節(jié)表層軟骨出現(xiàn)軟化，一旦承受壓力即出現(xiàn)斷裂，導致軟骨表面轉(zhuǎn)換為絲絨狀，后期軟骨變薄，甚至片狀脫落或消失。而軟骨下的骨質(zhì)發(fā)生骨折和壞死，關節(jié)面和周圍骨質(zhì)增生。此外，關節(jié)滑膜因軟骨及骨質(zhì)破壞形成的脫落物落入關節(jié)腔導致滑膜細胞增生及淋巴細胞浸潤。其整個發(fā)展過程對膝關節(jié)軟骨、軟骨下骨、關節(jié)囊、韌帶、滑膜和周圍肌肉均產(chǎn)生不同程度的影響。

（5）髖骨骨折。其主要受傷于軍事訓練中的落地不慎、雙膝跪地和股四頭肌的強力牽拉。股四頭肌是具有維持膝關節(jié)穩(wěn)定的作用。主要表現(xiàn)：伸直膝關節(jié)；膝關節(jié)屈曲時收縮以對抗重力，維持膝關節(jié)穩(wěn)定；膝關節(jié)活動時維持動態(tài)穩(wěn)定，股內(nèi)側(cè)肌附著位置較股外側(cè)肌更低，纖維斜度較大。所以對穩(wěn)定髕骨作用較大。膝關節(jié)伸直10°～15°時，股內(nèi)側(cè)肌能使脛骨外旋，以增強膝關節(jié)扣鎖。加強股四頭肌鍛煉有利于保護膝關節(jié)，強化股四頭肌訓練可改善膝關節(jié)負重調(diào)控和步態(tài)的穩(wěn)定性。

本文通過對260例膝關節(jié)損傷軍事訓練致膝關節(jié)損傷患者進行致傷因素分類及膝關節(jié)致傷類型分類，結(jié)果顯示，260例患者中，以3～8km越野和400m障礙致傷最多，分別占了85例，32.7%（85/260），其次是變速跑致傷49例，占18.8%，其他體能訓練致傷41例，占15.8%；其中內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、交叉韌帶斷裂及半月板損傷、創(chuàng)傷性滑膜炎發(fā)生占比較高。對膝關節(jié)損傷進行關節(jié)鏡手術(shù)的類別分類顯示，260例膝關節(jié)損傷分類中，內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷比率最高，出現(xiàn)了93例，占構(gòu)成比的35.8%，排第二的是創(chuàng)傷性滑膜炎，發(fā)生68例，占構(gòu)成比26.2%，排第三的是交叉韌帶斷裂及半月板損傷，出現(xiàn)62例，占構(gòu)成比23.8%，排第四的是軟骨損傷，出現(xiàn)11例，占構(gòu)成比4.2%，排第五的是髕骨骨折，出現(xiàn)8例，占3.1%。因軍事訓練中，需要進行大量的跳、跑、躍、攀爬等動作，膝關節(jié)是受力最大、做多的部位，其穩(wěn)定性依靠肌肉和韌帶維持，而軍事訓練中的跑步、體能訓練等使膝不停地半屈、外展、內(nèi)收，或受旋轉(zhuǎn)或重力擠壓，極易損傷半月板。尤其是軍事訓練中為完成某項特殊科目時，其精神易高度集中緊張，膝關節(jié)旋轉(zhuǎn)時易發(fā)生半月板損傷。根據(jù)以往的臨床研究資料顯示，軍事訓練中因奔跑類項目發(fā)生的膝關節(jié)損傷高達90%。軍事訓練的反復性強、強度高，對膝蓋形成了反復的刺激，使其超出了膝關節(jié)局部生理負荷，產(chǎn)生肌肉疲勞，導致膝關節(jié)損傷。分析軍事訓練中膝關節(jié)損傷的主要原因，軍事訓練中大量的跑跳、攀爬、屈伸動作使膝蓋在扭曲外力作用下，腿部承受力量超負荷，同時人體力量固定于半屈伸位置，大腿內(nèi)側(cè)半月板在筋骨和股骨間受重大的旋轉(zhuǎn)壓力作用，導致其撕裂。軍事訓練中半月板撕裂一般發(fā)生在半月板前角、中間、后腳，或是同時撕裂邊緣，其呈現(xiàn)為水平撕裂或不規(guī)則撕裂，會出現(xiàn)血管內(nèi)疼痛、關節(jié)內(nèi)腫脹、積液情況，進而影響到關節(jié)功能的正常伸屈。若關節(jié)出現(xiàn)腫脹或積液，應停止訓練，適當休息，以自行消除其癥狀。若關節(jié)仍疼痛，尤其是跑跳、下蹲時加劇，應立即停止訓練進行治療，一般需要3個月。若仍繼續(xù)參加跑跳運動，膝關節(jié)會嚴重撕裂，引發(fā)關節(jié)內(nèi)部問題及后遺癥。所以，在軍事訓練中應做好膝關節(jié)損傷的病因及類型分析，掌握軍事訓練傷的發(fā)病特點，有利于軍隊采取有效措施進行規(guī)避，做好合理的預防及有效的前期治療，以確保軍事人員的訓練安全及身體健康，進而提高整體軍事水平。

綜上所述，對當前軍事訓練下膝關節(jié)傷類型進行分類，分析其發(fā)病特點，以及早做好干預，最大程度地減少訓練傷，對促進軍隊戰(zhàn)斗力有極大作用。