陳雅俊，徐 曼，張鼎女，曾明峰

（1.常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 常德 415100；2.常德市中心動(dòng)物醫(yī)院，湖南 常德 415100）

貓壞死性角膜炎是貓眼部的一種特發(fā)性疾病，又稱貓角膜腐骨，典型癥狀是角膜變成褐色，慢慢形成一個(gè)由壞死角膜基質(zhì)所構(gòu)成的深褐色斑塊，色素深度、壞死灶面積不定。隨著病程加深，患貓繼發(fā)角膜混濁潰瘍、新生血管增生、虹膜睫狀體炎等，嚴(yán)重者角膜溶解、壞死至穿孔，形成大面積的壞死灶導(dǎo)致視力完全喪失，只能摘除眼球［1］。其致病機(jī)理暫不明確，據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，皰疹病毒感染（50%）、角膜炎、格狀角膜切開術(shù)后、外傷等均是壞死性角膜炎的高發(fā)致病因素，且大多病例伴隨角膜潰瘍甚至角膜穿孔。研究表明，該病的發(fā)生與品種也有關(guān)聯(lián)，加菲貓、波斯貓、喜馬拉雅貓等短吻品種貓高發(fā)［2］。

貓壞死性角膜炎的治療原則是提高薄弱壞死角膜的再生能力，同時(shí)阻止壞死進(jìn)一步發(fā)展［3］。壞死性角膜炎的治療方案較多，分為保守治療和手術(shù)治療，如單純的淺層壞死性角膜炎可選擇局部給藥，觀察壞死層是否脫落［4］。角膜壞死層深至基質(zhì)層，或同時(shí)伴有損傷、感染的病例可在藥物治療基礎(chǔ)上切除壞死層進(jìn)行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療［5］。若角膜損傷非常嚴(yán)重，上述療法盡管最終可能會(huì)達(dá)到修復(fù)角膜的效果，但有極大可能導(dǎo)致角膜壞死灶嚴(yán)重瘢痕化、影響眼表美觀，同時(shí)伴有視力下降甚至失明。在臨床治療中，角膜深層壞死最為理想的治療手段是采用壞死板層切除+角膜移植術(shù)來治療［6］。作為器官移植手術(shù)，貓角膜供體來源有限，且角膜植片隨著保存時(shí)間的增長(zhǎng)其健康程度也會(huì)逐漸下降，這些因素嚴(yán)重制約了小動(dòng)物眼表移植學(xué)的發(fā)展［7］。隨著人工角膜研發(fā)工作的不斷深入，期望能找到合適的人工材料替換天然角膜。臨床上出現(xiàn)人工角膜移植術(shù)治療角膜壞死，相對(duì)于自體角膜移植術(shù)，該手術(shù)方法在一定程度上能有效緩解受制于取材面積及自體角膜移植術(shù)的外周健康角膜透光度差等問題，具有較好的療效［8］。整理了3 例貓壞死性角膜炎的診治方法，并對(duì)保守治療、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)及人工角膜移植術(shù)3種治療方法進(jìn)行了簡(jiǎn)要介紹和分析。

1 病例情況

1.1 病例一

橘貓，1 歲，雄性，體重3.5 kg，完全免疫，體況良好，呼吸（R）、脈搏（P）、血壓（BP）等一般生理指標(biāo)正常。血常規(guī)、生化指標(biāo)正常，皰疹、杯狀病毒檢測(cè)陰性。患貓右眼角膜有一斑塊（圖1A），呈褐色病變，主訴無其他異常，曾自行使用滴眼液滴眼，5 d 無好轉(zhuǎn)，故來就診。

1.2 病例二

英短，2 歲9 個(gè)月，雌性，近段時(shí)間發(fā)現(xiàn)貓咪經(jīng)常瞇眼、流眼淚、撓眼睛、眼睛分泌物增多。體重4 kg，完全免疫，體況良好，呼吸（R）、脈搏（P）、血壓（BP）等一般生理指標(biāo)均正常。血常規(guī)提示白細(xì)胞偏高，生化指標(biāo)正常，皰疹、杯狀病毒檢測(cè)陰性?；钾堄已劢悄ぶ醒胗幸缓诤稚珗A形斑塊，周圍毛細(xì)血管輕微充血（圖1B）。

1.3 病例三

暹羅貓，2 歲，雌性，左眼羞明流淚，分泌物增多。體重3 kg，完全免疫，體況良好，呼吸（R）、脈搏（P）、血壓（BP）等一般生理指標(biāo)均正常。血常規(guī)表明輕微脫水、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞偏高，生化指標(biāo)正常，皰疹病毒檢測(cè)陽性，杯狀病毒檢測(cè)陰性。左眼角膜中央?yún)^(qū)域有一較大面積的黑褐色斑塊（圖1C）。

圖1 3 例壞死性角膜炎的眼部褐色斑塊

2 實(shí)驗(yàn)室眼科檢查

實(shí)驗(yàn)室眼科檢查結(jié)果見表1。熒光素染色提示暹羅左眼角膜出現(xiàn)破損，即潰瘍或糜爛。 裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)暹羅左眼壞死層已深至角膜層3/5。

表1 3 病例的常規(guī)眼科檢查情況

3 診斷

臨床癥狀及眼科檢查診斷結(jié)果見表2，3 例患貓均診斷為壞死性角膜炎。

表2 3 例患貓?jiān)\斷結(jié)果

4 治療

4.1 病例一

橘貓的角膜壞死層較淺（角膜層的1/5），除了輕微的角膜壞死外，沒有其他癥狀，在與主人溝通后，決定先采取保守療法，如1 周內(nèi)壞死層沒有脫落或治療期間壞死層有嚴(yán)重化趨勢(shì)則采用手術(shù)治療。具體用藥方案：透明質(zhì)酸鈉眼藥水滴眼，素高捷療滴眼，每天清理眼角分泌物，適當(dāng)補(bǔ)充維生素C及復(fù)合維生素B，每天觀察貓是否有抓撓，壞死層面積是否增大。

4.2 病例二

英短角膜壞死層較深（厚度為角膜層1/3），因此直接采用手術(shù)治療，手術(shù)方案為角膜板層切除并進(jìn)行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。手術(shù)實(shí)施步驟：術(shù)前鎮(zhèn)靜止痛，丙泊酚誘導(dǎo)麻醉，異氟烷維持麻醉，術(shù)部消毒。在眼科手術(shù)顯微鏡下，先使用眼瞼開張器開張眼瞼，暴露術(shù)野（圖2A）。使用板層刀輕輕剝離病灶區(qū)域（圖2B），將所有病變角膜（包括色素沉積的組織）全部剝離。然后使用無齒鑷制備結(jié)膜瓣，覆蓋被切除病灶的角膜缺損處，避免張力過大可用8-0PGA 線進(jìn)行8 字縫合，后用6-0PGA 線進(jìn)行第三眼瞼遮蓋縫合，可在球結(jié)膜下的空間適當(dāng)注入抗生素。

4.3 病例三

暹羅貓的角膜壞死較為嚴(yán)重（壞死層厚度約為角膜的3/5），在與主人商議后直接采用手術(shù)療法，由于壞死層較厚且伴有嚴(yán)重角膜潰瘍，手術(shù)方案為角膜板層切除+人工角膜移植+角膜保護(hù)鏡佩戴。術(shù)前處置完畢后先測(cè)量角膜壞死灶大小，角膜環(huán)鉆壓痕，按0.3～0.4 mm 的深度沿壓痕處切割，使用角膜穿刺刀將角膜板層基部進(jìn)行切割分離。切割過程中角膜破裂可能會(huì)流出大量房水導(dǎo)致切割面渾濁不清，此時(shí)可快速輕柔沖洗后用眼科止血海綿迅速將液體吸干。完成板層切割后，修剪植床，使用生理鹽水反復(fù)沖洗眼表，清除碎片與殘骸（圖2C）。打開無菌人工角膜包裝袋，取出人工角膜，使用角膜剪修剪至理想大小。將植片置于植床上，調(diào)整方位后縫合即可（圖2D）。完成縫合后，生理鹽水輕柔反復(fù)沖洗，涂抹少量抗生素眼膏防止繼發(fā)感染即可（圖2E）。

圖2 手術(shù)實(shí)施步驟

病例二和病例三術(shù)后處方如下。角膜生長(zhǎng)因子類（上皮生長(zhǎng)因子、纖維生長(zhǎng)因子類）眼藥水滴眼，每2 h 1 次?？股仡愌鬯幩疄轭^孢甲肟、妥布霉素，間隔4 h 1 次，滴眼。口服多西環(huán)素，1 次/d。

病例二增加抗病毒類更昔洛韋，4 h 1 次，滴眼?？诜何袈屙f，2 次/d，90 mg/kg。

病例三增加5%高滲氯化鈉，6 h 1 次，滴眼。人工淚液I-drop，4 h 1 次，滴眼。

5 愈后追蹤

病例二1 周后拆除第三眼瞼和眼瞼縫線，結(jié)膜瓣生長(zhǎng)良好，觀察2 d 后出院，回家護(hù)理，定期復(fù)診。

病例三術(shù)后5 d 去掉角膜保護(hù)鏡，眼角膜熒光染色呈陰性，術(shù)后2 周角膜恢復(fù)良好，出院回家護(hù)理，定期復(fù)診。

6 討論

臨床治療中，根據(jù)角膜壞死程度采用不同的治療方式，壞死只存在于淺表（前1/3 基質(zhì)層）時(shí)可嘗試使用保守療法，等待腐膜自行脫落，治愈率為30%～60%，壞死角膜可無損脫落，完全治愈，不影響視力，但脫落時(shí)間無法預(yù)知，且角膜壞死可能會(huì)向角膜深層發(fā)展，脫落后形成深度角膜潰瘍甚至角膜穿孔［9］。病例一角膜壞死在淺表層，且熒光素檢查陰性，加上主人抗拒手術(shù)，因此采用保守治療，雖完全治愈，但有一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此，采用保守療法時(shí)必須定期檢查，壞死灶如有加重則立即采取手術(shù)治療。

深層角膜壞死（超過基質(zhì)層1/3～1/2）一般采用手術(shù)治療，最常用的手術(shù)方式是板層角膜切除術(shù)，切除壞死角膜，當(dāng)壞死灶面積較大、色素較深時(shí)，角膜切除后的缺損可以用自體結(jié)膜瓣或人工角膜等其他移植物來修補(bǔ)。通過手術(shù)清除壞死角膜可減輕眼部不適，如眼部持續(xù)的疼痛和眼瞼痙攣［10］。病例二中壞死灶面積較大、色素較深，因此采用壞死病灶板層切除+結(jié)膜瓣遮蓋+第三眼瞼縫合三級(jí)結(jié)合的手術(shù)方式。板層切除后遮蓋結(jié)膜瓣一方面有利于術(shù)部快速供血，另一方面，結(jié)膜瓣的占位性可有效阻止壞死灶復(fù)發(fā)。但結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)存在術(shù)后疤痕較厚，外觀及視力會(huì)受一定程度影響。

人工眼角膜是人為體外培育出的可用于移植的角膜內(nèi)皮細(xì)胞層。病例三所使用的人工角膜是豬眼角膜經(jīng)過病毒滅火與脫細(xì)胞等工藝制備而成的生物工程角膜基質(zhì)材料［11］。該人工角膜復(fù)水后會(huì)出現(xiàn)厚度略微增大的情況，但隨著時(shí)間的推移，會(huì)逐漸恢復(fù)到正常厚度。需注意的是，為了盡量形成最佳的光學(xué)平面并且促進(jìn)術(shù)后人工角膜上皮化，受體植床的厚度應(yīng)盡量與產(chǎn)品的型號(hào)厚度匹配。術(shù)后2 周有輕微水腫，角膜整體無明顯感染與炎性反應(yīng)。術(shù)后1 個(gè)月，外周植片區(qū)域逐漸完成上皮化并恢復(fù)部分透明度，血管主要集中在中央植片區(qū)域。術(shù)后4 個(gè)月，人工植片幾乎完全恢復(fù)透明，僅殘留極其輕微的瘢痕化，清晰可見瞳孔輪廓以及毯部反光，動(dòng)物視力恢復(fù)良好，無任何炎性、感染跡象。角膜保護(hù)鏡屬于高含水材料，可減輕角膜潰瘍，緩解角膜干燥，緩解疼痛，促進(jìn)角膜上皮再生。在角膜壞死程度差不多的情況下，對(duì)比結(jié)膜瓣移植術(shù)，人工角膜移植術(shù)后長(zhǎng)期光學(xué)性保持較好，保證了視軸區(qū)域透明度。相對(duì)于角膜結(jié)膜移植術(shù)而言，解決了病灶面積取材、外周健康角膜透光度等問題，愈合效果幾乎等同于自體角膜移植手術(shù)。但是，人工角膜移植術(shù)手術(shù)更為復(fù)雜，操作時(shí)間長(zhǎng)且成本較高，當(dāng)前應(yīng)用范圍較小。人工角膜移植是治療角膜深度損傷的一大趨勢(shì)，隨著生物材料的深入研究和制造成本的下降，必然會(huì)廣泛應(yīng)用于寵物眼科臨床。