陳雅俊，徐 曼，張鼎女，曾明峰

（1.常德職業(yè)技術學院，湖南 常德 415100；2.常德市中心動物醫(yī)院，湖南 常德 415100）

貓壞死性角膜炎是貓眼部的一種特發(fā)性疾病，又稱貓角膜腐骨，典型癥狀是角膜變成褐色，慢慢形成一個由壞死角膜基質(zhì)所構(gòu)成的深褐色斑塊，色素深度、壞死灶面積不定。隨著病程加深，患貓繼發(fā)角膜混濁潰瘍、新生血管增生、虹膜睫狀體炎等，嚴重者角膜溶解、壞死至穿孔，形成大面積的壞死灶導致視力完全喪失，只能摘除眼球［1］。其致病機理暫不明確，據(jù)臨床經(jīng)驗，皰疹病毒感染（50%）、角膜炎、格狀角膜切開術后、外傷等均是壞死性角膜炎的高發(fā)致病因素，且大多病例伴隨角膜潰瘍甚至角膜穿孔。研究表明，該病的發(fā)生與品種也有關聯(lián)，加菲貓、波斯貓、喜馬拉雅貓等短吻品種貓高發(fā)［2］。

貓壞死性角膜炎的治療原則是提高薄弱壞死角膜的再生能力，同時阻止壞死進一步發(fā)展［3］。壞死性角膜炎的治療方案較多，分為保守治療和手術治療，如單純的淺層壞死性角膜炎可選擇局部給藥，觀察壞死層是否脫落［4］。角膜壞死層深至基質(zhì)層，或同時伴有損傷、感染的病例可在藥物治療基礎上切除壞死層進行結(jié)膜瓣遮蓋術治療［5］。若角膜損傷非常嚴重，上述療法盡管最終可能會達到修復角膜的效果，但有極大可能導致角膜壞死灶嚴重瘢痕化、影響眼表美觀，同時伴有視力下降甚至失明。在臨床治療中，角膜深層壞死最為理想的治療手段是采用壞死板層切除+角膜移植術來治療［6］。作為器官移植手術，貓角膜供體來源有限，且角膜植片隨著保存時間的增長其健康程度也會逐漸下降，這些因素嚴重制約了小動物眼表移植學的發(fā)展［7］。隨著人工角膜研發(fā)工作的不斷深入，期望能找到合適的人工材料替換天然角膜。臨床上出現(xiàn)人工角膜移植術治療角膜壞死，相對于自體角膜移植術，該手術方法在一定程度上能有效緩解受制于取材面積及自體角膜移植術的外周健康角膜透光度差等問題，具有較好的療效［8］。整理了3 例貓壞死性角膜炎的診治方法，并對保守治療、結(jié)膜瓣遮蓋術及人工角膜移植術3種治療方法進行了簡要介紹和分析。

1 病例情況

1.1 病例一

橘貓，1 歲，雄性，體重3.5 kg，完全免疫，體況良好，呼吸（R）、脈搏（P）、血壓（BP）等一般生理指標正常。血常規(guī)、生化指標正常，皰疹、杯狀病毒檢測陰性。患貓右眼角膜有一斑塊（圖1A），呈褐色病變，主訴無其他異常，曾自行使用滴眼液滴眼，5 d 無好轉(zhuǎn)，故來就診。

1.2 病例二

英短，2 歲9 個月，雌性，近段時間發(fā)現(xiàn)貓咪經(jīng)常瞇眼、流眼淚、撓眼睛、眼睛分泌物增多。體重4 kg，完全免疫，體況良好，呼吸（R）、脈搏（P）、血壓（BP）等一般生理指標均正常。血常規(guī)提示白細胞偏高，生化指標正常，皰疹、杯狀病毒檢測陰性?；钾堄已劢悄ぶ醒胗幸缓诤稚珗A形斑塊，周圍毛細血管輕微充血（圖1B）。

1.3 病例三

暹羅貓，2 歲，雌性，左眼羞明流淚，分泌物增多。體重3 kg，完全免疫，體況良好，呼吸（R）、脈搏（P）、血壓（BP）等一般生理指標均正常。血常規(guī)表明輕微脫水、白細胞和中性粒細胞偏高，生化指標正常，皰疹病毒檢測陽性，杯狀病毒檢測陰性。左眼角膜中央?yún)^(qū)域有一較大面積的黑褐色斑塊（圖1C）。

圖1 3 例壞死性角膜炎的眼部褐色斑塊

2 實驗室眼科檢查

實驗室眼科檢查結(jié)果見表1。熒光素染色提示暹羅左眼角膜出現(xiàn)破損，即潰瘍或糜爛。 裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)暹羅左眼壞死層已深至角膜層3/5。

表1 3 病例的常規(guī)眼科檢查情況

3 診斷

臨床癥狀及眼科檢查診斷結(jié)果見表2，3 例患貓均診斷為壞死性角膜炎。

表2 3 例患貓診斷結(jié)果

4 治療

4.1 病例一

橘貓的角膜壞死層較淺（角膜層的1/5），除了輕微的角膜壞死外，沒有其他癥狀，在與主人溝通后，決定先采取保守療法，如1 周內(nèi)壞死層沒有脫落或治療期間壞死層有嚴重化趨勢則采用手術治療。具體用藥方案：透明質(zhì)酸鈉眼藥水滴眼，素高捷療滴眼，每天清理眼角分泌物，適當補充維生素C及復合維生素B，每天觀察貓是否有抓撓，壞死層面積是否增大。

4.2 病例二

英短角膜壞死層較深（厚度為角膜層1/3），因此直接采用手術治療，手術方案為角膜板層切除并進行結(jié)膜瓣遮蓋術。手術實施步驟：術前鎮(zhèn)靜止痛，丙泊酚誘導麻醉，異氟烷維持麻醉，術部消毒。在眼科手術顯微鏡下，先使用眼瞼開張器開張眼瞼，暴露術野（圖2A）。使用板層刀輕輕剝離病灶區(qū)域（圖2B），將所有病變角膜（包括色素沉積的組織）全部剝離。然后使用無齒鑷制備結(jié)膜瓣，覆蓋被切除病灶的角膜缺損處，避免張力過大可用8-0PGA 線進行8 字縫合，后用6-0PGA 線進行第三眼瞼遮蓋縫合，可在球結(jié)膜下的空間適當注入抗生素。

4.3 病例三

暹羅貓的角膜壞死較為嚴重（壞死層厚度約為角膜的3/5），在與主人商議后直接采用手術療法，由于壞死層較厚且伴有嚴重角膜潰瘍，手術方案為角膜板層切除+人工角膜移植+角膜保護鏡佩戴。術前處置完畢后先測量角膜壞死灶大小，角膜環(huán)鉆壓痕，按0.3～0.4 mm 的深度沿壓痕處切割，使用角膜穿刺刀將角膜板層基部進行切割分離。切割過程中角膜破裂可能會流出大量房水導致切割面渾濁不清，此時可快速輕柔沖洗后用眼科止血海綿迅速將液體吸干。完成板層切割后，修剪植床，使用生理鹽水反復沖洗眼表，清除碎片與殘?。▓D2C）。打開無菌人工角膜包裝袋，取出人工角膜，使用角膜剪修剪至理想大小。將植片置于植床上，調(diào)整方位后縫合即可（圖2D）。完成縫合后，生理鹽水輕柔反復沖洗，涂抹少量抗生素眼膏防止繼發(fā)感染即可（圖2E）。

圖2 手術實施步驟

病例二和病例三術后處方如下。角膜生長因子類（上皮生長因子、纖維生長因子類）眼藥水滴眼，每2 h 1 次?？股仡愌鬯幩疄轭^孢甲肟、妥布霉素，間隔4 h 1 次，滴眼。口服多西環(huán)素，1 次/d。

病例二增加抗病毒類更昔洛韋，4 h 1 次，滴眼?？诜何袈屙f，2 次/d，90 mg/kg。

病例三增加5%高滲氯化鈉，6 h 1 次，滴眼。人工淚液I-drop，4 h 1 次，滴眼。

5 愈后追蹤

病例二1 周后拆除第三眼瞼和眼瞼縫線，結(jié)膜瓣生長良好，觀察2 d 后出院，回家護理，定期復診。

病例三術后5 d 去掉角膜保護鏡，眼角膜熒光染色呈陰性，術后2 周角膜恢復良好，出院回家護理，定期復診。

6 討論

臨床治療中，根據(jù)角膜壞死程度采用不同的治療方式，壞死只存在于淺表（前1/3 基質(zhì)層）時可嘗試使用保守療法，等待腐膜自行脫落，治愈率為30%～60%，壞死角膜可無損脫落，完全治愈，不影響視力，但脫落時間無法預知，且角膜壞死可能會向角膜深層發(fā)展，脫落后形成深度角膜潰瘍甚至角膜穿孔［9］。病例一角膜壞死在淺表層，且熒光素檢查陰性，加上主人抗拒手術，因此采用保守治療，雖完全治愈，但有一定的風險，因此，采用保守療法時必須定期檢查，壞死灶如有加重則立即采取手術治療。

深層角膜壞死（超過基質(zhì)層1/3～1/2）一般采用手術治療，最常用的手術方式是板層角膜切除術，切除壞死角膜，當壞死灶面積較大、色素較深時，角膜切除后的缺損可以用自體結(jié)膜瓣或人工角膜等其他移植物來修補。通過手術清除壞死角膜可減輕眼部不適，如眼部持續(xù)的疼痛和眼瞼痙攣［10］。病例二中壞死灶面積較大、色素較深，因此采用壞死病灶板層切除+結(jié)膜瓣遮蓋+第三眼瞼縫合三級結(jié)合的手術方式。板層切除后遮蓋結(jié)膜瓣一方面有利于術部快速供血，另一方面，結(jié)膜瓣的占位性可有效阻止壞死灶復發(fā)。但結(jié)膜瓣遮蓋術存在術后疤痕較厚，外觀及視力會受一定程度影響。

人工眼角膜是人為體外培育出的可用于移植的角膜內(nèi)皮細胞層。病例三所使用的人工角膜是豬眼角膜經(jīng)過病毒滅火與脫細胞等工藝制備而成的生物工程角膜基質(zhì)材料［11］。該人工角膜復水后會出現(xiàn)厚度略微增大的情況，但隨著時間的推移，會逐漸恢復到正常厚度。需注意的是，為了盡量形成最佳的光學平面并且促進術后人工角膜上皮化，受體植床的厚度應盡量與產(chǎn)品的型號厚度匹配。術后2 周有輕微水腫，角膜整體無明顯感染與炎性反應。術后1 個月，外周植片區(qū)域逐漸完成上皮化并恢復部分透明度，血管主要集中在中央植片區(qū)域。術后4 個月，人工植片幾乎完全恢復透明，僅殘留極其輕微的瘢痕化，清晰可見瞳孔輪廓以及毯部反光，動物視力恢復良好，無任何炎性、感染跡象。角膜保護鏡屬于高含水材料，可減輕角膜潰瘍，緩解角膜干燥，緩解疼痛，促進角膜上皮再生。在角膜壞死程度差不多的情況下，對比結(jié)膜瓣移植術，人工角膜移植術后長期光學性保持較好，保證了視軸區(qū)域透明度。相對于角膜結(jié)膜移植術而言，解決了病灶面積取材、外周健康角膜透光度等問題，愈合效果幾乎等同于自體角膜移植手術。但是，人工角膜移植術手術更為復雜，操作時間長且成本較高，當前應用范圍較小。人工角膜移植是治療角膜深度損傷的一大趨勢，隨著生物材料的深入研究和制造成本的下降，必然會廣泛應用于寵物眼科臨床。