劉艷玲，肖子文，陳慧*

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴陽 550004)

一、病例資料

患者，女，31歲，因“停經(jīng)11+3周，右下腹痛5+h”于2020年6月9日入住貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。

患者G3P1A1，自然受孕，末次月經(jīng)2020年3月21日。就診前5+h，患者出現(xiàn)無明顯誘因、持續(xù)性、劇烈的右下腹疼痛，無陰道流血、流液。查體：生命體征平穩(wěn)，身高158 cm，體重51 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.4 kg/m2。輔助檢查：入院B超提示雙側(cè)附件區(qū)均可見囊實性回聲團塊，左、右卵巢大小分別為9.61 cm×6.71 cm×5.81 cm(圖1A)和11.64 cm×7.37 cm×5.65 cm(圖1B)，未見明顯血流信號；β-HCG為230 541 U/L；雌二醇>11 010 pmol/L；糖鏈抗原125(CA125)61.72 U/ml；抗苗勒管激素(AMH)5.26 ng/ml；闌尾及泌尿系統(tǒng)B超均未見明顯異常。婦科檢查：子宮增大如孕3+月大小、質(zhì)軟，壓痛明顯，雙側(cè)附件區(qū)可捫及大小約9 cm×7 cm×6 cm和11 cm×8 cm×6 cm包塊，邊界清楚，活動度可，雙側(cè)附件區(qū)均有壓痛及反跳痛，以右側(cè)為甚。入院診斷：(1)腹痛原因：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)？OHSS？；(2)G3P1孕11+3周；(3)雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠。

A：左側(cè)卵巢B超圖像；B：右側(cè)卵巢B超圖像；C：術(shù)中見右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。圖1 雙側(cè)卵巢B超及術(shù)中腹腔鏡下圖像

由于患者腹痛難忍，故考慮卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，行急診腹腔鏡探查。術(shù)中見子宮增大如孕3+月，左右卵巢增大，大小約9 cm×6 cm×5 cm和10 cm×8 cm×6 cm，卵巢表面有多個囊泡突出，呈多囊樣改變；右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2圈，呈藍紫色(圖1C)，表面可見黃體樣組織。將右卵巢復(fù)位后，行雙側(cè)卵巢穿刺抽液術(shù)。術(shù)后予頭孢呋辛鈉預(yù)防感染、硫酸鎂抑制宮縮、地屈孕酮保胎治療。檢測DIC全套：D-二聚體檢測1.18 μg/ml、纖維蛋白原降解物3.80 μg/ml。予低分子肝素鈉抗凝治療。術(shù)后第4天病情平穩(wěn)出院。術(shù)后42 d復(fù)查B超示雙側(cè)附件未見異常。定期產(chǎn)檢無異常，孕36+6周剖宮產(chǎn)一活男嬰和一活女嬰，均體健。

二、討論

自發(fā)性卵巢過度刺激綜合征(sOHSS)在臨床較少見，發(fā)生時卵巢并未受到刺激，可能與自發(fā)排卵周期有關(guān)[1]。據(jù)報道，12%～20%的sOHSS女性發(fā)生卵巢蒂扭轉(zhuǎn)[2]，而右側(cè)附件較左側(cè)更常見[1]，但也有發(fā)生雙側(cè)附件扭轉(zhuǎn)的報道[3]。調(diào)查顯示，發(fā)生sOHSS的常見危險因素包括年齡<35歲、BMI偏低、多囊卵巢綜合征、血清雌二醇水平迅速升高、既往發(fā)生過sOHSS史[4]。本病例中患者年齡(31歲)<35歲、BMI(20.4 kg/m2)偏低及雌二醇水平(>11 010 pmol/L)升高是sOHSS明確的危險因素。

目前sOHSS的發(fā)病機制尚不明確，可能是由于HCG對突變的卵泡刺激素受體(FSHR)異常敏感或具有相同β亞單位的糖蛋白激素過多分泌造成的[4]。也有研究指出HCG濃度的增高，可引發(fā)FSHR突變，促進下游激素的級聯(lián)反應(yīng)，從而導(dǎo)致sOHSS的發(fā)生[5]。最近的研究表明，所有FSHR基因突變均與sOHSS相關(guān)[6]。FSHR的基因突變會導(dǎo)致FSHR特異性配體與受體結(jié)合減少，從而增強HCG的反應(yīng)性，最終導(dǎo)致sOHSS[2，7]。也有學(xué)者認(rèn)為卵巢內(nèi)的腎素-血管緊張素系統(tǒng)在OHSS的發(fā)病過程中起重要作用[8-9]。

研究者根據(jù)臨床表現(xiàn)和FSHR突變情況將sOHSS分為4種亞型[10]。(1)Ⅰ型：與FSHR的突變相關(guān)，即使HCG、促甲狀腺激素(TSH)及FSH水平正常，F(xiàn)SHR突變也可以被FSH、LH、HCG及具有相同β亞基的TSH激活[11]，從而促進FSHR對自然妊娠的影響。這類sOHSS具有家族性及復(fù)發(fā)性的特點[12]；(2)Ⅱ型：是繼發(fā)于高水平HCG，在葡萄胎和多胎妊娠中較常見。多胎妊娠和妊娠滋養(yǎng)細胞疾病可使內(nèi)源性HCG水平升高[3，13]，較高的HCG生物活性可導(dǎo)致卵巢顆粒細胞內(nèi)FSHR受到過度刺激[2，11]，從而引發(fā)sOHSS；(3)Ⅲ型：與TSH高水平的甲狀腺功能減退有關(guān)。甲狀腺功能減退引起促性腺激素釋放過多導(dǎo)致sOHSS的發(fā)生，但經(jīng)甲狀腺激素替代治療后病情好轉(zhuǎn)[14]；(4)Ⅳ型：與分泌FSH或LH的促性腺激素腺瘤有關(guān)。本例患者入院時的HCG水平顯著高于其他自然受孕的宮內(nèi)妊娠者，其中雙胎妊娠的HCG顯著高于單胎妊娠。較高水平的HCG可促進卵巢腎素原的分泌，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使毛細血管通透性增加，從而引起卵巢過度刺激，故認(rèn)為其發(fā)病因素與高水平HCG有關(guān)。因此，妊娠期HCG水平升高激活腎素血管緊張素系統(tǒng)可能是sOHSS的發(fā)病機制。由于環(huán)境和資源的限制，該患者未進行FSH受體基因檢測及甲狀腺功能評估，根據(jù)現(xiàn)有臨床資料考慮該病例的sOHSS分型為Ⅱ型。

sOHSS的臨床癥狀及影像學(xué)檢查可反映該疾病的嚴(yán)重性及預(yù)后。臨床癥狀包括腹脹腹痛、惡心嘔吐和呼吸困難；影像學(xué)檢查主要表現(xiàn)為卵巢增大、胸水、腹水及心包積液。文獻報道sOHSS患者的血液生化檢查顯示血液濃縮、紅細胞壓積增大，白蛋白濃度下降，血清離子紊亂，HCG、FSH、LH等血清激素及CA125水平同時出現(xiàn)不同程度升高[15]。在嚴(yán)重的情況下，血液高凝狀態(tài)可能導(dǎo)致血栓栓塞、肝腎衰竭、急性呼吸窘迫，甚至死亡[16]。對于存在腹水、CA125升高、卵巢增大的sOHSS患者，應(yīng)與卵巢惡性腫瘤相鑒別。有學(xué)者指出，由于妊娠、腹膜刺激和OHSS等共同作用也可使CA125升高，臨床上sOHSS容易被誤診為卵巢惡性腫瘤，因此需要綜合分析[17]。本例患者年齡在35歲以下、BMI偏低，發(fā)病時間約在妊娠11周左右，臨床表現(xiàn)以腹痛為主，無多囊卵巢綜合征病史，未使用促排卵藥物及保胎藥物，HCG>200 000 U/L、E2>11 010 pmol/L、CA125顯著升高，影像學(xué)和手術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變，可確診為sOHSS。

目前sOHSS缺乏有效的預(yù)防措施，因此早期診斷和治療sOHSS，對預(yù)防并發(fā)癥有重要意義。sOHSS以輕中度為主，病程呈自限性。對于sOHSS治療的總體原則是：對癥支持治療，推薦繼續(xù)妊娠，盡量避免手術(shù)操作[18]。治療上以增加膠體滲透壓擴容為主，同時糾正電解質(zhì)絮亂、預(yù)防血栓形成以及其他對癥治療。Nwafor等[19]研究認(rèn)為若患者胸腹水較多伴呼吸困難則需行胸腔穿刺或腹腔穿刺放液緩解癥狀。Ahmed Kamel[20]報道了1例自然妊娠合并重度sHOSS，經(jīng)保守治療后反應(yīng)良好，足月順利分娩。

對于不適合對癥治療的患者，特別是卵巢蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫破裂出血或妊娠合并卵巢惡性腫瘤時，應(yīng)及時進行手術(shù)治療，腹腔鏡檢查可作為診斷和輔助治療的重要手段。當(dāng)sOHSS并發(fā)急腹癥時，需及時手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷性小、恢復(fù)期短，因此臨床上首選腹腔鏡手術(shù)[21]。本文中患者自然妊娠，無多囊卵巢綜合征病史，無促排卵藥物使用史，超聲檢查雙側(cè)卵巢明顯增大，CA125進行性升高，主要癥狀為腹痛、無明顯腹脹及腹水等癥狀，但仍不排除卵巢惡性腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的可能性，因此急診行腹腔鏡探查。Munshi等[3]報道1例單胎妊娠sOHSS合并雙側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)病例，腹腔鏡下行雙側(cè)卵巢穿刺和卵巢固定術(shù)，術(shù)后效果改善明顯。胡曉燕等[22]報道了1例自然妊娠并發(fā)sOHSS病例，經(jīng)腹腔鏡下行卵巢復(fù)位和卵巢穿刺放液術(shù)后，繼續(xù)妊娠至足月分娩。雷瑞霖等[23]也報道了1例妊娠合并重度sOHSS可疑腹腔內(nèi)出血病例，經(jīng)腹腔鏡下取卵巢囊腫活檢及抽吸腹水后，成功保胎至足月分娩。

當(dāng)血液濃縮或凝血因子異常時，可以進行預(yù)防性肝素治療；伴有血栓性疾病的患者應(yīng)積極進行抗凝和溶栓治療[24]。對于保留卵巢的患者，術(shù)后需監(jiān)測凝血功能，若血液處于高凝狀態(tài)，D-二聚體升高，應(yīng)適當(dāng)給予肝素治療，避免深部血栓形成。

總之，充分認(rèn)識sOHSS的同時還需警惕卵巢惡性腫瘤的發(fā)生，及早診斷，及時治療，以免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延誤患者病情甚至危及生命。