王安然，乃東紅，莫似恩，周莉，黃卡立，王書佳，萬江帆，黃暉，李潔

(廣西壯族自治區(qū)生殖醫(yī)院，南寧 530029)

凍融胚胎移植(FET)是目前應(yīng)用較為廣泛的輔助生殖技術(shù)項目之一[1]。多囊卵巢綜合征(PCOS)患者月經(jīng)周期不規(guī)律，激素替代方案(HRT)是目前PCOS患者FET周期中常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。目前HRT-FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中最常用的雌激素是口服戊酸雌二醇，其使用方法簡單，患者普遍易接受。但臨床工作中會發(fā)現(xiàn)口服劑量較大時，有部分患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)，并且可能會增加靜脈栓塞的風(fēng)險[2]。經(jīng)皮雌二醇凝膠卻能避免口服戊酸雌二醇對凝血功能的影響，發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險低于口服戊酸雌二醇[3]，引起靜脈血栓的危險性較小[4]。本研究回顧性分析經(jīng)皮雌二醇凝膠在PCOS患者HRT-FET周期的臨床應(yīng)用，旨在為生殖臨床醫(yī)師選擇何種雌二醇給藥途徑應(yīng)用于PCOS患者的HRT方案中提供參考。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2019年12月至2020年11月在廣西壯族自治區(qū)生殖醫(yī)院行HRT-FET的PCOS患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2003年鹿特丹PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；FET周期；HRT準(zhǔn)備內(nèi)膜。

排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮腺肌病、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、染色體異常。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的PCOS患者82例。根據(jù)HRT內(nèi)膜準(zhǔn)備中所用雌激素劑型分為經(jīng)皮雌二醇凝膠組(A組，31例)，口服戊酸雌二醇組(B組，51例)。

二、內(nèi)膜準(zhǔn)備方案及胚胎移植

1.內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：A組(經(jīng)皮雌二醇凝膠組)：于月經(jīng)來潮或黃體酮撤藥性出血的第2～5 天起每日外用涂抹經(jīng)皮雌二醇凝膠(愛斯妥，Besins，比利時)10 g/d，連用7 d后返院行陰道超聲檢查。如內(nèi)膜厚度<7 mm，加量至15 g/d再使用5 d后檢查如內(nèi)膜厚度≥7 mm，擇期進(jìn)行孕酮轉(zhuǎn)化，最長時間不超過25 d；如連續(xù)使用7 d后內(nèi)膜≥7 mm，則按照原量(10 g/d)使用，擇期進(jìn)行孕酮轉(zhuǎn)化，最長時間亦不超過25 d。

B組(口服戊酸雌二醇組)：于月經(jīng)來潮或黃體酮撤藥性出血的第2～5天起每日口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳，德國)3 mg/d，連用7 d后返院行陰道超聲檢查。如內(nèi)膜厚度<7 mm，加量至6 mg/d，再使用5 d后檢查，如內(nèi)膜厚度≥7 mm，擇期進(jìn)行孕酮轉(zhuǎn)化，最長時間不超過25 d；如連續(xù)使用7 d后內(nèi)膜厚度≥7 mm，則按照原量(3 mg/d)使用，最長時間亦不超過25 d。

經(jīng)皮雌二醇凝膠(80 g)本醫(yī)院零售價為132.93元/盒，口服戊酸雌二醇(補佳樂，1 mg×21片)本醫(yī)院零售價為33.49元/盒。HRT雌激素總價定義為從HRT開始至孕酮轉(zhuǎn)化前一日所產(chǎn)生的雌二醇藥物費用。

2.孕酮轉(zhuǎn)化及胚胎移植：兩組患者子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm并且<15 mm時，口服地屈孕酮片(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)20 mg，3次/d。卵裂期胚胎于轉(zhuǎn)化第4天移植，囊胚期胚胎于轉(zhuǎn)化第5天移植。移植后繼續(xù)按原劑量進(jìn)行黃體支持。

3.胚胎評級：卵裂期胚胎(D3)評分根據(jù) Peter分級標(biāo)準(zhǔn)記錄胚胎的分級及卵裂球數(shù)，將≥6CG2的胚胎評級為優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎；囊胚期胚胎(D5、D6)根據(jù)Gardner評分標(biāo)準(zhǔn)觀察囊胚形成情況并評分，將≥3BB的胚胎評級為優(yōu)質(zhì)囊胚。

三、觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

患者基本臨床資料，包括年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕類型、授精方式等；HRT內(nèi)膜準(zhǔn)備方案相關(guān)指標(biāo)，包括HRT天數(shù)、HRT雌激素總價、HRT 7 d后子宮內(nèi)膜厚度、孕酮轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、孕酮轉(zhuǎn)化日激素(LH、E2、P)水平；胚胎移植及妊娠結(jié)局相關(guān)指標(biāo)，包括平均移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚率，以及臨床妊娠率、胚胎種植率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、異位妊娠率、多胎率、早產(chǎn)率、極低體重兒出生率、新生兒平均出生體重。

臨床妊娠：凍融胚胎移植后4～6周B超下見到孕囊(宮內(nèi)、宮外、宮內(nèi)外)，或經(jīng)病理檢查證實有絨毛者；流產(chǎn)：臨床妊娠后發(fā)生的自然流產(chǎn)或胚胎停育；早產(chǎn)：滿28孕周至不足37孕周間分娩者。

臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/FET周期數(shù)×100%；種植率=B超下見到孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；流產(chǎn)率=(早期+晚期)流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；多胎率=B超下見到≥2個孕囊數(shù)的周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活胎分娩的周期數(shù)/FET周期數(shù)×100%；早產(chǎn)率=小于37周活胎分娩的周期數(shù)/活產(chǎn)分娩周期數(shù)×100%；極低體重兒出生率=新生兒體重<2.5 kg的周期數(shù)/活產(chǎn)分娩周期數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者一般資料

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的82例PCOS患者的82個FET周期。根據(jù)HRT內(nèi)膜準(zhǔn)備中所用雌激素劑型分為經(jīng)皮雌二醇凝膠組(A組，31例)和口服戊酸雌二醇組(B組，51例)。

兩組患者間年齡、不孕年限、BMI、不孕類型、授精方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較[(-±s)，n(%)]

二、患者HRT相關(guān)資料

兩組患者間HRT 7 d后內(nèi)膜厚度、孕酮轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度、孕酮轉(zhuǎn)化日LH和P水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；然而兩組患者間HRT天數(shù)、HRT總價、孕酮轉(zhuǎn)化日E2水平比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，A組患者HRT天數(shù)、雌激素總價以及孕酮轉(zhuǎn)化日E2水平均高于B組患者(表2)。

表2 兩組患者HRT情況比較[(-±s)，M(P25，P75)]

三、患者FET結(jié)局

兩組患者間移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚率、移植胚胎類型、臨床妊娠率、胚胎種植率、流產(chǎn)率、異位妊娠率、多胎率、活產(chǎn)率、早產(chǎn)率、極低出生體重兒出生率、新生兒平均出生體重比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但A組的臨床妊娠率、種植率、活產(chǎn)率有升高趨勢(表3)。

表3 兩組患者FET結(jié)局比較[(-±s)，%]

討 論

人體內(nèi)有3種雌激素，包括雌酮、雌二醇和雌三醇，其中以雌二醇的生物活性最強。臨床上，雌二醇有多種給藥途徑，包括口服、經(jīng)陰道給藥、經(jīng)皮給藥等。在各種雌激素制劑中，經(jīng)皮吸收的雌激素更接近自然狀態(tài)下雌激素的分泌方式，是目前在臨床工作中較常用的雌激素補充劑之一[6]。

經(jīng)皮吸收雌激素不存在肝臟首過效應(yīng)，因此可避免一些復(fù)雜的生物學(xué)作用。在臨床工作中，對于一些存在肝功能輕度損害、脂肪肝等疾病的患者，經(jīng)皮雌激素可能成為臨床醫(yī)生為患者內(nèi)膜準(zhǔn)備的首選藥物之一。此外，“對圍絕經(jīng)期婦女心血管疾病危險的處理：歐洲心臟病醫(yī)生與婦科醫(yī)生的一項共識聲明”[7]中指出：經(jīng)皮吸收雌激素的使用與靜脈血栓危險增加無關(guān)。亦有研究表明，對于有冠心病風(fēng)險的絕經(jīng)期婦女，C-反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)水平與冠心病風(fēng)險增加相關(guān)[8]，而經(jīng)皮雌激素不增加CRP水平，可能是絕經(jīng)期婦女雌激素用藥的最佳選擇。

宋娟等[2]的回顧性分析顯示，在HRT-FET周期中，經(jīng)皮雌二醇凝膠與口服戊酸雌二醇的妊娠結(jié)局相似，并且給藥方式安全方便，是可靠的FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備藥物。另有研究顯示，相比于口服戊酸雌二醇組，經(jīng)皮雌二醇凝膠組患者的血清E2水平升高可能更為理想，可達(dá)到較理想的臨床妊娠率，妊娠率為45%～69.1%[9-10]。本研究中經(jīng)皮雌二醇凝膠組與口服戊酸雌二醇組比較，孕酮轉(zhuǎn)化日血清E2水平升高亦較為明顯(P<0.05)，而在妊娠結(jié)局方面，臨床妊娠率(67.74% vs. 58.82%)、胚胎種植率(56.52% vs. 42.68%)、活產(chǎn)率(51.61% vs. 41.76%)也表現(xiàn)為某種升高趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

有研究報道，經(jīng)皮雌凝二醇膠中含有酒精成分，當(dāng)酒精揮發(fā)后，藥物逐漸蓄積皮膚，通過皮膚接觸可能會轉(zhuǎn)移至其他人出現(xiàn)污染[11-13]。雖然沒有大數(shù)據(jù)的研究證實，但已有個案報道經(jīng)皮吸收雌激素對家庭親密接觸成員產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)[14-15]。金聰聰?shù)萚16]的研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮雌二醇凝膠需要患者每天涂抹在皮膚上，使用量較大的時候可能沾染衣物，亦或吸收不佳，影響其實際用量，使得用藥時間延長，給患者造成的心理負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)成本增加，從而導(dǎo)致患者依從性較差。本研究的結(jié)果也顯示經(jīng)皮雌二醇凝膠組的HRT天數(shù)、HRT中雌激素總價均高于口服戊酸雌二醇組，用藥時間延長且經(jīng)濟(jì)成本增加。我們的研究在病例資料收集過程中就發(fā)現(xiàn)有部分病例無法納入本研究，究其原因就是部分患者依從性較差，對于單用經(jīng)皮雌二醇凝膠一種雌激素藥物來進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備存在疑慮，會要求采用聯(lián)合口服戊酸雌二醇用藥，因此導(dǎo)致單用經(jīng)皮雌二醇凝膠組的樣本數(shù)較少。

本研究的局限性：(1)樣本量較少；(2)未能區(qū)分季節(jié)對于經(jīng)皮雌二醇凝膠用于HRT的影響：冬季因為天氣寒冷，患者對于經(jīng)皮雌二醇接受度較低，而夏季天氣炎熱，汗液堵塞毛孔，也可能影響經(jīng)皮雌二醇的吸收；(3)未能排除實際用藥量的影響因素：患者的文化水平差異可能影響藥物涂抹的掌握程度，亦不排除衣物沾染，影響實際用藥量；(4)未能標(biāo)準(zhǔn)化用藥時間和成本量化的影響因素：本中心HRT-FET中孕酮轉(zhuǎn)化的時機會盡量避開移植日在周末或者節(jié)假日，因此HRT的用藥時間和經(jīng)濟(jì)成本的矯正需要加大樣本量或者多中心前瞻性隨機對照研究來進(jìn)一步證實。

盡管本研究中經(jīng)皮雌二醇凝膠組的HRT天數(shù)、總價相比口服戊酸雌二醇組而言有所增加，但費用及時間均在合理可接受的范圍內(nèi)，而且相關(guān)的FET結(jié)局至少與口服戊酸雌二醇組相當(dāng)(或有某種改善的趨勢)，可以有效地應(yīng)用于PCOS患者FET周期的內(nèi)膜準(zhǔn)備。