1.重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院放射科(重慶 402460)

2.重慶榮昌區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(重慶 402460)

王 亮1 周 渝2,*

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重，與穩(wěn)定性心絞痛相比，UAP持續(xù)時(shí)間更長，較低活動量便可誘發(fā)，且呈進(jìn)化性[1]。UAP是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛(SAP)與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)，臨床特征為心絞痛癥狀呈進(jìn)行性增加、新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛的時(shí)間延長，若患者未得到及時(shí)診治，則可能發(fā)展為急性心肌梗死[2]。導(dǎo)管法冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈病變情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)性檢查，且費(fèi)用較為高昂，存在一定危險(xiǎn)性及檢查禁忌證，臨床上患者接受程度較低[3]。MSCT冠脈造影(MSCTCA)具備安全簡便、無創(chuàng)傷的優(yōu)勢，且隨著心電門控技術(shù)的突破，時(shí)間、空間分辨率獲得提升，可獲得優(yōu)良的冠脈CT圖像[4]。動態(tài)心電圖(DCG)則是通過使用動態(tài)心電圖儀，在使用者日常生活狀態(tài)下進(jìn)行連續(xù)≥24h對機(jī)體心電活動的記錄，并將數(shù)據(jù)借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，為臨床診斷提供信息[5]。本文旨在探究UAP患者M(jìn)SCT冠脈造影、DCG表現(xiàn)及其診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年6月至2019年12月于我院收治的67例UAP患者臨床資料。其中男性37例，女性30例；年齡35～69歲，平均年齡(51.63±8.46)歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.53±2.48)kg/m2；合并高血壓者21例，合并糖尿病者16例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6]；年齡>18歲者；臨床資料完整者；均行MSCTCA、DCG、DSA檢查者；患者及家屬充分知情同意，簽署知情同意書。本研究嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言。

排除標(biāo)準(zhǔn)：靜息心電圖有束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征者；妊娠期、哺乳期者；各種心肌病、心律失常導(dǎo)致DCG改變者；存在溝通障礙、理解障礙者；合并造血功能異常者；嚴(yán)重心功能異常者；心臟起搏器治療者；藥物或電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心電圖異常者；近期存在外科手術(shù)創(chuàng)傷者。

1.2 研究方法所有患者均行MSCTCA、DCG檢查方法。

1.2.1 MSCTCA檢查 使用儀器為GE 64排128層CT，患者檢查前均接受碘過敏試驗(yàn)檢測，控制檢查前心率≤85次/min，若患者心率>85次/min則予以酒石酸美托洛爾片口服。掃描的范圍選擇胸廓入口至膈面下1～2cm處實(shí)施心臟冠狀動脈掃描。經(jīng)患者肘正中靜脈注射碘海醇，注射速度為4.5mL/s，在患者完成正常呼吸后一次屏氣的時(shí)間內(nèi)完成。掃描參數(shù)設(shè)置：電壓120kV，層厚0.625mm，矩陣512×512，螺距0.16～0.22，轉(zhuǎn)速0.35r/s，掃描時(shí)間為5～9s。掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)資料上傳至影像學(xué)處理軟件，采用多平面重建技術(shù)、容積再現(xiàn)技術(shù)、最大密度投影技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

1.2.2 DCG檢查方法使用儀器為美國Mortara公司生產(chǎn)的24h全息12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖記錄儀及分析軟件?；颊咴谶M(jìn)行檢查前2d禁止使用β-R阻滯劑、洋地黃等影響檢查結(jié)果的藥物，檢查期間不進(jìn)行劇烈運(yùn)動，避免出汗對電子儀器的干擾?；颊吲宕鲃討B(tài)心電圖分析儀進(jìn)行24h心電圖信號記錄。

1.3 評估方法及標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 冠脈狹窄程度評估方法以患者冠狀動脈狹窄部位及其鄰近血管為觀察部位，使用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行分析。冠脈狹窄程度=[1—(2×狹窄部位血管面積)/(狹窄遠(yuǎn)端正常血管面積+狹窄近段正常血管面積)]×100%[7]。以冠脈及其分支狹窄程度≥50%為陽性，所有影像學(xué)結(jié)果均由3位高年資醫(yī)師共同分析。

1.3.2 缺血性ST段診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照ACC/AHA診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)J點(diǎn)后80ms處測量ST段，呈水平型或下斜型壓低≥0.1mV，原有ST段已壓低者，在此基礎(chǔ)上壓低≥0.1mV；(2)每次發(fā)作引起ST段明顯位移至少持續(xù)≥1min；(3)兩次發(fā)作間隔≥5min。

1.4 觀察指標(biāo)以DSA檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析比較MSCTCA、DCG診斷表現(xiàn)及診斷價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果67例患者經(jīng)DSA證實(shí)，59例患者診斷為冠脈狹窄，其中26例為冠脈單支狹窄，33例為冠脈多支狹窄，8例患者為非冠脈狹窄。MSCTCA檢查顯示，57例患者存在冠脈狹窄，其中25例為單支狹窄，32例為冠脈多支狹窄。DCG檢查結(jié)果提示55例患者達(dá)到ST段下移心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)，ST段無異常改變者12例。

2.2 兩種影像學(xué)檢查診斷價(jià)值比較MSCTCA診斷結(jié)果見表1，DCG診斷結(jié)果見表2。MSCTCA、DCG靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較差異不顯著(P>0.05)，見表3。

表1 MSCTCA診斷結(jié)果(例)

表2 DCG診斷結(jié)果(例)

表3 MSCTCA、DCG診斷價(jià)值比較[(%)n]

2.3 典型病例影像特征分析典型病例影像分析結(jié)果見圖1～3。

圖1 MSCT圖像，患者黃某，男，51歲，因心絞痛入院，顯示患者左旋支中段管腔狹窄程度>75%。圖2 DSA圖像：患者江某，女，52歲，顯示患者左前降支內(nèi)軟斑塊形成導(dǎo)致左前降支明顯狹窄。圖3 MSCTCA圖像：患者張某，男，47歲，因心絞痛入院；左前降支重建圖像，顯示左前降支近段存在附壁斑塊，官腔狹窄程度76%～100%。

3 討 論

UAP的病因及發(fā)病機(jī)制呈現(xiàn)多樣性，但其主要病發(fā)原因在于炎癥、血管壁張力、板塊等改變使不穩(wěn)定斑塊產(chǎn)生，導(dǎo)致斑塊破裂、潰爛、出血[9]。有研究證實(shí)，UAP極易進(jìn)展為心肌梗死，屬于心血管疾病中較為嚴(yán)重的階段[10]。臨床常規(guī)心電圖對UAP檢出率較低，常規(guī)冠脈造影檢查花費(fèi)較高，且屬于創(chuàng)傷性檢查，易出現(xiàn)并發(fā)癥，運(yùn)動試驗(yàn)屬于UAP的無創(chuàng)診斷方法，但適用性受限較大。DCG作為無創(chuàng)、簡單、易于操作的檢查方法，能在不影響患者日?；顒拥那闆r下對患者進(jìn)行24h連續(xù)監(jiān)測，而日常生活中的適量運(yùn)動可能誘發(fā)心肌缺血，有利于UAP心肌缺血診斷。MSCTCA主要應(yīng)用容積重建圖像、血管的曲面重建圖像對機(jī)體冠狀動脈管腔及管壁的改變進(jìn)行評價(jià)。

本研究將MSCTCA、DCG兩種影像學(xué)檢查方法進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MSCTCA、DCG靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較差異不顯著，說明MSCTCA、DCG兩種影像學(xué)檢查方法對不穩(wěn)定型心絞痛患者診斷價(jià)值均較高。

MSCTCA獲得結(jié)果后，利用多平面重建、曲面重建、表面陰影遮蓋、容積重建、最大密度投影進(jìn)行圖像后處理，獲得冠狀動脈及其分支重建圖像。通過此方法獲得的圖像能多角度觀察患者管腔，提供管壁的病理表現(xiàn)及相鄰血管、組織結(jié)構(gòu)，清晰顯示冠狀動脈壁內(nèi)鈣化斑塊、血栓情況，有利于醫(yī)師對患者冠脈是否狹窄及狹窄程度、狹窄部位進(jìn)行評估。吳震等[11]研究認(rèn)為，單一使用某一種重建圖像對冠脈疾病進(jìn)行判斷存在較大局限性，建議采用綜合診斷方法MSCTCA。本研究結(jié)果顯示，MSCTCA靈敏度、準(zhǔn)確率均較高，故可在冠心病初步篩查中取代部分傳統(tǒng)冠脈造影法。另外，MSCTCA能通過多種圖像后處理技術(shù)能較為清晰地顯示行冠狀動脈支架的位置和形態(tài)結(jié)構(gòu)，可用于判斷有無冠脈支架術(shù)后的再狹窄。

DCG診斷心肌缺血的主要依據(jù)為ST段下移，其原理在于患者因心肌缺血缺氧導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜需維持部分極化狀態(tài)，而使其表面極化程度降低，導(dǎo)致正常細(xì)胞與損傷細(xì)胞在全部心肌細(xì)胞完成復(fù)極后出現(xiàn)電位差，表現(xiàn)為ST段下移[12]。由于UAP是機(jī)體冠狀動脈不完全阻塞或痙攣導(dǎo)致的，故患者在日常生活中無癥狀，進(jìn)行正常運(yùn)動后心電圖無異常，而在夜間休息時(shí)表現(xiàn)出胸悶、氣促，此部分心電圖變化僅能通過24hDCG進(jìn)行捕捉，因此DCG在診斷UAP上呈現(xiàn)顯著優(yōu)勢。此前有研究認(rèn)為，隨著機(jī)體冠脈病變支數(shù)的增多，診斷UAP的特異性也隨之升高。從MSCTCA、DCG兩種影像學(xué)檢查方法的經(jīng)濟(jì)成本進(jìn)行考慮，顯然DCG更具優(yōu)勢，而MSCTCA則能顯示全方位的影像學(xué)圖像，診斷效能更高。

綜上所述，MSCTCA、DCG兩種影像學(xué)檢查方法對不穩(wěn)定型心絞痛患者診斷價(jià)值均較高，在臨床診斷過程中，可根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)狀況、疾病嚴(yán)重程度等情況進(jìn)行選擇。