甘海燕 劉丹紅 林燕勤

由于增齡而導(dǎo)致機(jī)體代謝水平的下降或因慢性疾病的長(zhǎng)期困擾，均可造成老年人的營(yíng)養(yǎng)不良，尤其在長(zhǎng)期住院的老年病患者中營(yíng)養(yǎng)不良更為常見[1]，其中以長(zhǎng)期鼻飼的患者營(yíng)養(yǎng)不良的程度最為嚴(yán)重[2]。長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加患者的感染率，進(jìn)一步降低各個(gè)器官功能，引發(fā)器官衰竭等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成極大影響[3]。因此，改善老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是老年護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。筆者采用綜合康復(fù)護(hù)理方式聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2020年12月在我科住院治療的84例患者，其中腦卒中32例、冠心病患者27例、慢阻肺患者12例、肺癌患者4例、肝癌患者5例和胰腺癌患者4例。患者的疾病診斷均經(jīng)臨床醫(yī)生確認(rèn)。將84例患者采用簡(jiǎn)單數(shù)字隨機(jī)的方式平均分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。所有納入患者均由本人或者家屬簽署知情同意書。本研究對(duì)參與者(及其家屬)、評(píng)估人員和結(jié)果統(tǒng)計(jì)人員設(shè)盲。兩組基線情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線情況比較

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于65歲；②病程超過12個(gè)月，連續(xù)住院時(shí)間超過6個(gè)月；③BMI≤20；④簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有明顯意識(shí)障礙、認(rèn)知功能低下不能配合著；②具有嚴(yán)重代謝功能疾??；③存在嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙，不能配合康復(fù)護(hù)理者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組(常規(guī)胃外/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理)：根據(jù)患者的實(shí)際情況，給予常規(guī)胃外護(hù)理措施，注意胃腸減壓治療，關(guān)注患者血壓和血糖情況，注意能量補(bǔ)充，計(jì)算每個(gè)患者的能量攝入值。場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液采用非要素制劑，按照腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)給予營(yíng)養(yǎng)液給勻速注入或滴注。護(hù)理持續(xù)3個(gè)月。

1.2.2 觀察組(康復(fù)綜合護(hù)理)[4]：①成立由護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、臨床醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師的綜合康復(fù)護(hù)理小組；②常規(guī)護(hù)理以及常規(guī)胃外/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理同對(duì)照組；③定時(shí)排便訓(xùn)練，由護(hù)士指導(dǎo)患者定時(shí)排便，對(duì)于排便困難的患者給予直結(jié)腸放射訓(xùn)練，手指戴指套，涂潤(rùn)滑油后緩緩插入直腸，沿直腸壁做環(huán)形運(yùn)動(dòng)并緩慢牽伸肛管，誘導(dǎo)排便反射。每次刺激不超過1min，每天最多三次。④腹部按摩，由護(hù)士單手或者雙手自右沿結(jié)腸解剖位置向左環(huán)行按摩。每次15～20min，每天2次。⑤腹肌運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者腹式呼吸，并用手感受患者呼吸的深度，注意調(diào)整患者的呼吸深度和頻率，每天練習(xí)5min；⑥盆底部肌肉運(yùn)動(dòng)：患者平臥，雙下肢并攏，雙膝屈曲稍分開，輕抬臀部，縮肛、提肛10～20次，每天2組。護(hù)理持續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 分別收集干預(yù)前和干預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)：①生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用生活質(zhì)量指數(shù)量表(QL-Index，QLI)，量表包括5個(gè)項(xiàng)目，分別為活動(dòng)、日常生活、健康、支持和總體情況，每個(gè)項(xiàng)目分為3個(gè)等級(jí)，計(jì)為0～2分，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。②BMI指數(shù)：是目前國(guó)際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算公式為：BMI=體重(千克)除以身高(米)的平方。成年人標(biāo)準(zhǔn)BMI為 18.5～23.9，BMI<18.5為偏瘦，BMI>23.9為偏胖。③肱三頭肌皮褶厚度[5]：該指標(biāo)是判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，將用肱三頭肌皮拇指和食指捏起皮膚，再用尺子量量雙折皮膚的厚度。正常情況下男性11.3～13.7mm，女性14.9～18.1mm。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)比較 兩組患者在治療前的QLI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3個(gè)月后觀察組和對(duì)照組的QLI評(píng)分均較治療前提高(P<0.05)，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)療前后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)分比較 單位：分

2.2 兩組患者BMI指數(shù)比較 兩組患者在治療前的BMI指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3個(gè)月后觀察組BMI指數(shù)均較治療前提高(P<0.05)，而對(duì)照組改變無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間對(duì)比具有差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)療前后BMI指數(shù)比較 單位：分

2.3 兩組患者肱三頭肌皮褶厚度比較 兩組患者在治療前的肱三頭肌皮褶厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3個(gè)月后觀察組和對(duì)照組的肱三頭肌皮褶厚度均較治療前提高(P<0.05)，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)療前后肱三頭肌皮褶厚度比較 單位：分

3.討論

在許多長(zhǎng)期住院臥床的高齡患者中存在營(yíng)養(yǎng)不良的問題，主要原因是具有眾多的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括同時(shí)患有多個(gè)基礎(chǔ)病、機(jī)體免疫力低下、代謝功能紊亂等[6]。長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良將給患者帶來嚴(yán)重的后果，包括感染的發(fā)生和并發(fā)癥的遷延不愈等，嚴(yán)重的甚至危及生命，因此在老年病患護(hù)理中，營(yíng)養(yǎng)支持越來越受到護(hù)理學(xué)的關(guān)注。研究表明[7]，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方案，可有效的控制并發(fā)癥的發(fā)生同時(shí)減少感染的風(fēng)險(xiǎn)，這不僅能后有效的改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)有利于提高患者的生存質(zhì)量。因此，許多醫(yī)院已經(jīng)將老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理納入醫(yī)院的護(hù)理培訓(xùn)課程中，對(duì)于老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查以及營(yíng)養(yǎng)支持的管理有力系統(tǒng)的方案。但是在護(hù)理實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)無(wú)論是胃外營(yíng)養(yǎng)方案或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，雖然對(duì)于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)具有積極的作用，能夠明顯提高患者的營(yíng)養(yǎng)水平，但是我們關(guān)注到對(duì)于患者的胃腸道功能的提高略顯不足，且在患者回歸家庭和社會(huì)后，效果持續(xù)下降。因此需要康復(fù)護(hù)理的介入，以提高患者胃腸道功能，進(jìn)一步提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[8]。

綜合康復(fù)護(hù)理是在康復(fù)醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，針對(duì)患者的不同功能障礙給予相應(yīng)康復(fù)方法的護(hù)理方式。目前已經(jīng)在許多疾病和功能康復(fù)中得到廣泛的應(yīng)用[9～11]。在胃腸營(yíng)養(yǎng)康復(fù)護(hù)理中，主要關(guān)注到老年患者的排便能力以及胃腸的蠕動(dòng)功能。因此本研究指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的定時(shí)排便的習(xí)慣，促進(jìn)機(jī)體養(yǎng)成排便記憶，同時(shí)每天給予患者一定刺激量的腹部按摩護(hù)理。腹部按摩可以很好地促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)。研究表明，腹部按摩通過手法的外力作用能夠促進(jìn)腹部區(qū)域的血供情況，加快深層胃腸的血液流速，刺激胃腸的消化功能和蠕動(dòng)能力，同時(shí)手法刺激可以刺激腹部神經(jīng)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的功能，使內(nèi)臟功能恢復(fù)正常而反過來促使神經(jīng)支配領(lǐng)域恢復(fù)正常，還可以降低其內(nèi)臟敏感性,改善患者不良情緒[12]。在護(hù)理中指導(dǎo)患者腹式呼吸不僅有利于患者呼吸功能的改善，對(duì)于胃腸道功能也具有促進(jìn)作用。通過3個(gè)月的綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，患者的生活質(zhì)量指數(shù)明顯提高，且優(yōu)于一般護(hù)理，說明綜合康復(fù)護(hù)理能夠明顯提高患者的生活質(zhì)量，這可能與在定期排便、腹部按摩以及呼吸訓(xùn)練后，患者的活動(dòng)功能明顯提高相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)一般的護(hù)理對(duì)BMI指數(shù)的提高不明顯，但是綜合康復(fù)護(hù)理前后比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明其能夠增加患者的體重，進(jìn)一步說明綜合康復(fù)護(hù)理在營(yíng)養(yǎng)改善方面優(yōu)于一般的護(hù)理模式。肱三頭肌皮褶厚度是衡量患者皮下脂肪的重要指標(biāo)，也是反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，兩組在3個(gè)月后皮下脂肪含量均提高，說明兩種護(hù)理方式對(duì)于患者營(yíng)養(yǎng)均有改善，但是綜合護(hù)理康復(fù)作用更加明顯。

綜上，在住院的老年患者中應(yīng)用綜合康復(fù)護(hù)理，有利于提高患者生活質(zhì)量，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，且效果明顯，是值得推廣的營(yíng)養(yǎng)支持管理方案。