黃 靜

惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)系指由于多種腫瘤以及結(jié)石等因素引起的左右肝管主干、肝總管以及膽總管等受壓從而導(dǎo)致的膽道狹窄，以老年人群為主，我國(guó)老年良惡性腫瘤群體中MOJ患病率亦處于逐年上升的態(tài)勢(shì)。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床，在老年MOJ的治療中亦取得滿意療效[1，2]。但是臨床工作中發(fā)現(xiàn)，老年MOJ患者ERCP術(shù)后可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔等[3，4]，現(xiàn)有護(hù)理方案研究大多針對(duì)這些常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行探索[5，6]。然而老年患者全身代謝功能減退、運(yùn)動(dòng)活力降低、控制力較差，加上腫瘤導(dǎo)致全身免疫力顯著下降，導(dǎo)致術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)大大提高，壓力性損傷對(duì)于術(shù)后患者生存質(zhì)量及康復(fù)效果等均有重要影響，病情嚴(yán)重者還可能引發(fā)全身性感染，甚至導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)老年MOJ患者ERCP圍術(shù)期如何實(shí)施皮膚護(hù)理以預(yù)防術(shù)后壓力性損傷的發(fā)生成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。全程護(hù)理是指在入院至出院全過(guò)程中為患者身心提供護(hù)理干預(yù)，該模式現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各類疾病的照護(hù)，尤其是可有效降低外科圍術(shù)期。并發(fā)癥發(fā)生率，加速術(shù)后康復(fù)。本研究將全程護(hù)理模式融入壓力性損傷護(hù)理中，并在常規(guī)ERCP圍術(shù)期護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施全程多維度皮膚護(hù)理方案，以期降低ERCP術(shù)后壓力性損傷的發(fā)生率，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選擇2019年7月至2020年9月于我院消化科收治的老年惡性梗阻性黃疸行ERCP的患者98例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合惡性梗阻性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)和ERCP適應(yīng)證[1]；③配合度較高，可以完成各項(xiàng)治療、護(hù)理、檢查以及信息采集。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在心臟、腎臟、肺等嚴(yán)重器質(zhì)性傷害；②存在嚴(yán)重凝血障礙等疾??；③合并骨骼肌肉系統(tǒng)疾?。虎芗韧蠩RCP手術(shù)史。98例患者中男性48例，女性50例，年齡范圍為60～92歲，平均(73.06±4.33)歲，體重指數(shù)(BMI)范圍為17.39～36.05kg/m2，平均(22.38±0.99)kg/m2。將患者按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，對(duì)照組48例，試驗(yàn)組50例，兩組患者性別、年齡、BMI和并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本次研究在得到所有受試者的知情同意下進(jìn)行，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般臨床資料特征

1.2 方法

1.2.1 ERCP方法：確認(rèn)患者各項(xiàng)身體指標(biāo)可以行ERCP手術(shù)，要求患者術(shù)前8h禁食，術(shù)前4h禁水?；颊吒┡P位麻醉后，醫(yī)師經(jīng)口緩慢置入十二指腸內(nèi)鏡(JF-260V，日本)，明確十二指腸乳頭后，緩慢拉直內(nèi)鏡，注入造影劑，于X射線下觀察病變情況，并確定是否行膽管擴(kuò)張。

1.2.2 護(hù)理方法：對(duì)照組采用ERCP圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，主要包括生命體征監(jiān)測(cè)、飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，引流管護(hù)理。術(shù)中和術(shù)后皮膚護(hù)理，以及膽道出血、膽道感染、胰腺炎等并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理(包括定時(shí)測(cè)量體溫、監(jiān)測(cè)血淀粉酶、胃腸減壓等)，必要的心理護(hù)理，提高患者配合術(shù)后康復(fù)的積極性。試驗(yàn)組在對(duì)照組護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，采用全程多維度皮膚管理方案，具體如下：(1)成立專項(xiàng)小組：由消化科護(hù)士長(zhǎng)1名、消化科護(hù)士2名、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)1名、手術(shù)室護(hù)士1名、消化科主任醫(yī)師1名和消化科主治及以上職稱的臨床醫(yī)師1名組成的專項(xiàng)小組，共同完成圍術(shù)期壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，多維度干預(yù)措施的制定和實(shí)施(包括心理干預(yù)、健康宣教、飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)、壓力性損傷專項(xiàng)干預(yù))，以及干預(yù)效果評(píng)估。(2)術(shù)前管理：選擇Braden量表作為壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具，要求專項(xiàng)小組所有成員熟練應(yīng)用該量表。術(shù)前采用該量表對(duì)患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩選出評(píng)分≥18分的患者，并依據(jù)MOJ患者的心理健康情況、營(yíng)養(yǎng)狀況(包括血紅蛋白、人血白蛋白等指標(biāo))、皮膚狀態(tài)、免疫功能、凝血功能、手術(shù)時(shí)間、麻醉以及體位等制定個(gè)性化干預(yù)措施，做到“一人一案”。每位患者均由1名消化科護(hù)士負(fù)責(zé)建立健康檔案，詳細(xì)記錄Braden評(píng)分、干預(yù)方案等，方便科室之間的交接工作。術(shù)前護(hù)士及醫(yī)師應(yīng)與患者及其家屬進(jìn)行溝通，詳細(xì)講解壓力性損傷的發(fā)生原因、后果、影響因素和干預(yù)措施等，并對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)，盡可能消除疑慮。(3)術(shù)中管理：由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士負(fù)責(zé)患者的術(shù)中壓力性損傷護(hù)理，包括：①患者進(jìn)入手術(shù)室后，由護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、受力點(diǎn)、局部組織灌注情況和患者一般狀況等在相關(guān)部位貼敷壓瘡貼、放置減壓墊，如骶尾部、足跟部等，并在術(shù)前再次詳細(xì)檢查和確認(rèn)。②術(shù)前至術(shù)中持續(xù)給予加溫毯進(jìn)行保溫處理。手術(shù)過(guò)程中由手術(shù)室護(hù)士詳細(xì)記錄患者的皮膚狀態(tài)以及壓瘡貼、減壓墊使用情況等，便于工作交接。(4)術(shù)后管理：術(shù)后由手術(shù)室護(hù)士與消化科護(hù)士進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理工作的交接，由消化科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士負(fù)責(zé)依據(jù)患者的手術(shù)情況、術(shù)中皮膚護(hù)理情況，并聯(lián)合術(shù)前制定的干預(yù)措施進(jìn)行術(shù)后皮膚護(hù)理，主要措施包括：①及時(shí)清潔皮膚，隨時(shí)關(guān)注患者治療部位皮膚的潮濕狀況以維持局部干燥。②進(jìn)行手術(shù)部位消毒時(shí)關(guān)注碘伏的待干時(shí)間，隨時(shí)關(guān)注患者的體溫變化。③合理安置體位，小心移動(dòng)患者，避免拖拉等行為，關(guān)注不必要的摩擦與受壓，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行間隔性按摩。④由護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行壓力性損傷預(yù)防方法的講解和示范，幫助其掌握清潔和翻身的方法，并指導(dǎo)其隨時(shí)觀察自身皮膚狀況。⑤指導(dǎo)患者進(jìn)行合理飲食、運(yùn)動(dòng)，飲食注意低脂、低糖、低鹽，同時(shí)應(yīng)注意蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，術(shù)后鍛煉以深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等為主。如果發(fā)生壓力性損傷應(yīng)及時(shí)予以對(duì)癥處理，病情復(fù)雜或程度較重者應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院傷口護(hù)理專項(xiàng)小組進(jìn)行協(xié)助治療。

1.3 壓力性損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用NPUAP分期標(biāo)準(zhǔn)，將壓力性損傷分為4期及不可分期、深部組織損傷。1期為指壓不出白紅斑，皮膚完整；2期為部分皮層損傷，伴真皮層暴露；3期為全層皮膚缺失；4期為全層皮膚和組織缺失。不可分期即為全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋；深部組織損傷即指反復(fù)性的指壓不變白，顏色為深紅色、栗色或紫色。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者ERCP術(shù)后至出院前1周壓力性損傷的發(fā)生率、發(fā)生程度和發(fā)生部位的差異。②比較兩組患者術(shù)后6h和術(shù)后7d營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)水平的差異，分別于手術(shù)后和出院前清晨采集空腹靜脈血，檢測(cè)人血白蛋白、血紅蛋白水平。③采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有臨床資料采用Epidata 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)與校準(zhǔn)。計(jì)量資料采用(平均值±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，使用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確概率法進(jìn)行組間率的比較。確定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，即P<0.05即認(rèn)為兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組壓力性損傷發(fā)生率、損傷程度和部位比較 試驗(yàn)組患者壓力性損傷發(fā)生率為6.00%，顯著低于對(duì)照組(22.92%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組主要為1期壓力損傷，對(duì)照組各期壓力性損傷均有發(fā)生；試驗(yàn)組壓力性損傷部位為骶尾部(45.40%)和髖部(18.20%)，對(duì)照組各部位壓力性損傷均有發(fā)生。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者ERCP術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率、損傷程度和部位比較 單位：例(%)

2.2 兩組患者術(shù)后人血白蛋白和血紅蛋白水平比較 術(shù)后6h兩組患者術(shù)后白蛋白和血紅蛋白水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后7d血紅蛋白水平較術(shù)后6h顯著升高，但對(duì)照組仍顯著低于試驗(yàn)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后7d人血白蛋白水平與術(shù)后6h并無(wú)顯著差異，兩組間比較亦無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者ERCP術(shù)后人血白蛋白和血紅蛋白水平比較

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較 試驗(yàn)組患者對(duì)于服務(wù)態(tài)度、健康教育和活動(dòng)指導(dǎo)的滿意率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 不同護(hù)理模式患者的護(hù)理滿意度比較 單位：例(%)

3.討論

壓力性損傷即由醫(yī)療器械使用不當(dāng)、護(hù)理過(guò)程中摩擦等外部因素以及溫度變化、炎癥等內(nèi)部因素所導(dǎo)致的一類臨床表征，以皮膚以及軟組織局部損傷較為常見(jiàn)[7]，其發(fā)生主要為壓力、外因以內(nèi)因三者共同作用的結(jié)果。其中，外因常見(jiàn)于剪切、摩擦以及潮濕等；內(nèi)因常見(jiàn)于患者年齡較大、營(yíng)養(yǎng)因素、體重以及活動(dòng)減少等。已有研究證實(shí)[8～10]，全程護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防腎移植術(shù)、骨折手術(shù)、顱腦損傷等患者術(shù)后壓力性損傷的發(fā)生，說(shuō)明全程護(hù)理在預(yù)防術(shù)后壓力性損傷中的重要性。

本研究構(gòu)建的方案從心理干預(yù)、健康宣教、飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)、壓力性損傷專項(xiàng)干預(yù)等多個(gè)維度對(duì)老年MOJ行ERCP術(shù)的患者進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者壓力性損傷發(fā)生率為6.00%，而對(duì)照組達(dá)到22.92%，兩組差異顯著，說(shuō)明本研究方案的實(shí)施有效降低了壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這與馮偉等[11]研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者發(fā)生壓力性損傷的分期較集中在1期，損傷程度較輕。對(duì)照組各期壓力性損傷均有發(fā)生，包括3期和4期各1例，深部組織損傷1例，程度相對(duì)較重，說(shuō)明本研究方案不僅有效降低老年MOJ患者ERCP術(shù)后壓力性損傷的發(fā)生率，且對(duì)于壓力性損傷的程度也有一定的減輕作用。此外，本研究還對(duì)兩種護(hù)理模式下患者壓力性損傷的部位進(jìn)行研究，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者顯著降低了耳部、肘關(guān)節(jié)、肩胛等部位由于摩擦所導(dǎo)致的壓力性損傷，而對(duì)照組仍有發(fā)生，說(shuō)明全程多維度皮膚護(hù)理模式嚴(yán)格而完善，可有效降低摩擦因素引起的壓力性損傷。本研究顯示術(shù)前心理干預(yù)、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康宣教尤為重要，可幫助患者提高預(yù)防壓力性損傷的認(rèn)知水平，增強(qiáng)配合度，還可為高?；颊叩脑缙诟深A(yù)提供參考。術(shù)中專項(xiàng)干預(yù)是降低術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，壓力性損傷的形成與血液循環(huán)是否正常密切相關(guān)，手術(shù)過(guò)程中患者長(zhǎng)時(shí)間維持同一姿勢(shì)，在皮膚壓迫處血液循環(huán)減慢，術(shù)后形成壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)則顯著升高，術(shù)中采用壓瘡貼、減壓墊可有效緩解血液循環(huán)減慢的情況[12]。另外，有研究認(rèn)為[13]使用溫度管理對(duì)于ERCP術(shù)后壓力性損傷預(yù)防也具有顯著效果，這可能是由于溫度對(duì)于組織灌注量具有一定的影響，可引起皮膚不同程度的損傷，通?？勺鳛閴毫π該p傷發(fā)生的內(nèi)外因素。因此，手術(shù)前采用保溫毯預(yù)熱，術(shù)中持續(xù)使用保溫毯以維持一定溫度，可以保證機(jī)體維持較高的熱負(fù)荷，減少因體溫劇烈波動(dòng)而導(dǎo)致壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)后護(hù)理最為重要，且持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，本研究中術(shù)后護(hù)理包含了局部皮膚管理、體位安置、健康宣教以及壓力性損傷發(fā)生后的及時(shí)處理等多個(gè)環(huán)節(jié)，全方位預(yù)防患者術(shù)后壓力性損傷的發(fā)生。

有研究證實(shí)[14]，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況與壓力性損傷的發(fā)生密切相關(guān)，高齡、低蛋白血癥、貧血等是重要的危險(xiǎn)因素。本研究納入的均為老年患者，皮下脂肪層較薄，皮膚容易受到損。人血白蛋白水平的下降可降低組織損傷修復(fù)能力，導(dǎo)致免疫力的持續(xù)下降。血紅蛋白水平下降時(shí)，患者體內(nèi)攜氧能力隨之下降，缺氧可致組織水腫發(fā)生，并使其耐受性下降，從而增加壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究中兩組患者術(shù)后7d人血白蛋白水平與術(shù)后6h并無(wú)顯著差異，兩組間比較亦無(wú)顯著差異，但是兩組術(shù)后7d血紅蛋白水平較術(shù)后6h顯著升高，且對(duì)照組仍顯著低于試驗(yàn)組，說(shuō)明全程多維度皮膚管理更有利于患者組織缺氧的修復(fù)，使皮膚組織耐受性增加，從而降低壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，全程多維度皮膚管理可以有效降低老年梗阻性黃疸患者行ERCP術(shù)后壓力性損傷的發(fā)生情況，有利于提高護(hù)理滿意度。

本研究局限性主要有兩方面：①研究對(duì)象尚顯不足，使得ERCP術(shù)后壓力性損傷發(fā)生部位以及發(fā)生分期的例數(shù)較少，組間比較存在一定的偏倚；②研究周期較短，對(duì)于人血白蛋白與壓力性損傷之間的關(guān)系研究并不明確。