羅錫保 李昌柳 董 奎 黃大海 張 月 胡才友

顱腦損傷是常見的外傷，在各類型創(chuàng)傷的發(fā)生率中居首位，占全身各部位損傷的15%～20%，其中重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，sTBI)約13%～21%[1]。重型顱腦損傷由于腦實質(zhì)損害面積大，常伴不同程度的腦室擴大、腦積水或彌漫性軸索損傷，表現(xiàn)為高致殘率、高死亡率，死亡率高達30%～50%[2]。隨著急救醫(yī)學和臨床治療技術的發(fā)展，STBI患者的存活率升高，但大腦組織嚴重受損后所致的運動、認知功能等多種功能障礙普遍存在且比較嚴重，極大影響患者的生存質(zhì)量，給個人、家庭和社會帶來了沉重負擔，改善功能障礙已經(jīng)成為迫切需求。康復機器人可實現(xiàn)精確化、自動化和智能化的康復訓練，幫助患者進行被動、主動輔助和主動運動訓練，能更好地滿足患者康復需求[3]。本研究在常規(guī)康復治療的基礎上聯(lián)合應用康復機器人輔助訓練對sTBI治療后清醒的患者的下肢運動功能進行康復，取得一定的臨床效果，現(xiàn)整理報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選擇112例重型顱腦損傷經(jīng)急性救治或術后已清醒的患者為研究對象，均為廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院2015年1月至2018年10月期間收治。納入標準：①年齡在18歲及以上；②有明確的顱腦致傷史，經(jīng)頭顱CT、MRI等檢查可見明確腦損傷灶；③診斷符合中華醫(yī)學會2006版《臨床診療指南：神經(jīng)外科學分冊》有關閉合性、開放性顱腦損傷的診斷標準及符合全國第四次腦血管學術會議制定的腦血管疾病斷標準。符合sTBI診斷標準：GCS評分≤8分或神經(jīng)功能缺損程度評分≥31分，Barthel指數(shù)評定量表評分≤40分，或腦損傷發(fā)生后有昏迷、持續(xù)植物狀態(tài)1個月以上患者；④病程在1年內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，本次入組時GCS評分≥12分，能主動配合康復治療；無嚴重的其他臟器疾??；⑤運動障礙判定標準參照Fugl-Meyer運動功能評分量表(FMA)標準，F(xiàn)MA評分<100分者為運動功能障礙；患者或家屬知情并簽署同意書。排除標準：①合并其他臟器嚴重損傷；②既往腦外傷及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；③既往有運動功能障礙，如類風濕性關節(jié)炎、關節(jié)畸形及神經(jīng)肌肉的病變等對運動功能有直接影響的；④生命體征不平穩(wěn)，病情重或合并嚴重精神癥狀無法配合者。將患者按隨機數(shù)字表分為觀察組與對照組，每組56例。對照組中男性27例，女性29例，年齡19～72歲，平均年齡(48.5±10.36)歲；損傷類型包括腦挫裂傷46例，顱內(nèi)血腫8例，其他2例；GCS評分為(12.29±4.32)分。觀察組中男性29例，女性17例；年齡20～68歲，平均年齡(47.21±9.66)歲；損傷類型包括腦挫裂傷43例，顱內(nèi)血腫10例，其他3例；GCS評分為(12.36±4.25)分，兩組患者臨床資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組：進行常規(guī)的康復治療技術及護理：(1)康復治療開始時間盡可能早、病情穩(wěn)定48h后：①條件允許情況下，適當增加訓練強度，如上肢功能訓練；②充分評估患者的體力、耐力和心肺功能情況后確定康復訓練強度和訓練時間。(2)肌力訓練遵循如下方法：①適當?shù)臐u進式抗阻訓練進行肌力強化；②肌電生物反饋療法聯(lián)合常規(guī)治療；③功能電刺激治療。(3)痙攣的防治：①典型的階梯式治療方法；②通過抗痙攣肢位、關節(jié)活動度訓練、伸展或夾板療法等方法治療痙攣和攣縮；③痙攣導致的疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時，特別是全身性肌肉痙攣的患者，根據(jù)患者損傷類型選擇口服巴氯芬、替扎尼定或丹曲林等藥物治療；④在卒中的恢復期不使用安定或其他苯二氮卓類藥物；⑤對局部肌肉痙攣嚴重且藥物治療效果不佳者，使用肉毒毒素治療。⑷康復訓練方法包括：正確良肢位擺放、被動運動、肌力增強訓練、牽張訓練、神經(jīng)促通抑制技術、協(xié)調(diào)能力訓練、平衡能力訓練等。⑸感覺障礙的康復：采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療提高感覺障礙患者的感覺能力。⑹康復工程的康復措施：①使用各種固定性手矯形器或腕手矯形器；②手指屈肌痙攣重時可使用分指板；③為配合早期功能康復訓練可使用通用型AFO矯形器。以上治療1次/天，45分鐘/次，5天/周，共8周。

1.2.2 觀察組：在對照組治療方案的基礎上聯(lián)合應用康復機器人輔助訓練，康復機器人采用LOKOHELP GROUP下肢康復機器人:①康復機器人輔助訓練分兩種模式：第一種為被動限制模式，在患者功能較差不能獨立完成運動時給予與患者運動方向相同的助力；第二種為主動限制模式，在患者功能較好可以獨立完成運動時給予與患者運動方向相反的阻力。②在訓練過程中隨著患者運動功能的提高，逐步調(diào)整訓練模式，逐漸減少輔助力，加入阻力并逐步增加。治療1次/天，每次治療45min，5天/周，共8周。

1.3 觀察指標及評價標準 康復治療前后評價兩組患者的下肢的運動功能、平衡功能、肌肉力量和日常生活活動能力等指標。①下肢運動功能評定：Brunnstrom[4，5]根據(jù)肢體恢復過程中的肌張力變化和運動功能情況分6個階段來評定，Ⅰ為遲緩期，Ⅱ為痙攣期，Ⅲ為聯(lián)合反應期，Ⅳ為部分分離運動期，Ⅴ為協(xié)調(diào)運動期，Ⅵ為正常期，越往后功能恢復情況越好。②平衡功能評定：采用Fugl-Meyer平衡功能評分(FMA)，對患者下肢平衡協(xié)調(diào)性等進行評定，共7個項目，評分等級為0～2分，得分范圍0～14分，得分越高表示患者下肢平衡功能恢復越好。③肌肉力量評定：采用MMT徒手肌力評級，評估股四頭肌和腘繩肌肌肉力量，分為0～5級，分級越高越好。④日常生活活動能力評定：采用改良Barthel指數(shù)(BI)對日常生活中進食、穿衣、行走、控制大小便等活動能力評分，采用百分制，得分越高則恢復越好[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用構成比表示，用χ2檢驗，計量資料采用(均數(shù)±標準差)的形式表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)前后比較用配對樣本t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者康復治療前后的下肢運動功能恢復情況比較 兩組患者治療前FMA平衡評分、肌肉力量和日常生活活動能力各項指標無顯著性差異(P>0.05)。經(jīng)過8周的康復治療后，兩組患者的各項指標均較治療前有改善，觀察組比對照組改善更為明顯(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者康復治療前后下肢運動功能恢復情況

2.2 兩組患者康復治療前后下肢運動的Brunnstrom分期情況比較 康復治療前兩組的下肢運動的Brunnstrom分期情況比較，各期構成比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；康復治療后兩組的下肢運動的Brunnstrom分期情況比較，兩組的Ⅰ期、Ⅱ期患者均明顯減少，而Ⅳ期、Ⅴ 期和Ⅵ期均增加，由此可見，治療后兩組的下肢運動功能均有改善，其中觀察組Ⅳ期、Ⅴ期和Ⅵ期患者較對照組增加更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后下肢運動的Brunnstrom分期情況 單位：例(%)

3.討論

重型顱腦損傷發(fā)生后往往會伴隨出現(xiàn)不同程度的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫及彌漫性的軸索損傷，引起中樞神經(jīng)元被破壞，引發(fā)大腦、腦干的損害，從而導致大腦中樞控制低級中樞的能力喪失，使機體運動傳導受限而出現(xiàn)運動功能障礙的發(fā)生[7，8]。雖然開顱去骨瓣減壓等手術治療可以清除血腫、減輕顱內(nèi)壓進而改善患者的臨床癥狀，但是手術同時也可能會進一步造成繼發(fā)性的腦損傷，因此sTBI患者由于嚴重的腦缺氧及腦水腫，術后往往遺留神經(jīng)功能缺損及肢體運動功能障礙等，嚴重影響日常生活能力和生活質(zhì)量，同時也給患者家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。因此，采取積極的治療措施對改善患者的神經(jīng)和肢體功能、促進患者快速康復具有十分重要的臨床意義。神經(jīng)可塑性是腦損傷后康復的基礎，研究指出通過輸入正確的運動模式可促進機體正常功能的恢復，早期的康復治療不僅能促進大腦皮層運動區(qū)的“動作定型”的完成，同時在康復訓練過程中各個關節(jié)和肌肉的運動可以反過來作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并提供感覺輸入，發(fā)揮易化作用[9]。早期康復對重型顱腦損傷患者固然重要，但目前我國現(xiàn)有康復醫(yī)療資源緊缺，存在人員消耗大、康復周期長等局限，使部分患者錯過最佳康復時機?？祻蜋C器人集機電一體化和智能技術為一體，可針對患者的損傷程度提供個性化訓練；而且擁有強大的信息處理能力，實時監(jiān)測并記錄康復訓練過程中患者的生理數(shù)據(jù)，實時反饋，為康復方案的制定提供科學依據(jù)；自動化訓練節(jié)省了人力資源，緩解了目前治療師不足的現(xiàn)狀，在訓練形式和內(nèi)容方面更加豐富，進一步提高了康復醫(yī)療技術水平[10]。

本研究中經(jīng)過8周的康復治療后兩組患者的下肢運動功能、平衡功能、肌肉力量和日常生活活動能力均較治療前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組比對照組改善更為顯著(P<0.05或P<0.01)。兩組患者的下肢運動功能的Brunnstrom分期情況比較可見：治療后兩組的Ⅰ期、Ⅱ期患者均明顯減少，而Ⅳ期、Ⅴ 期和Ⅵ期患者均相應增加，表明兩組患者的下肢運動功能均有改善，觀察組Ⅳ期、Ⅴ期和Ⅵ期患者較對照組增加更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組下肢運動功能和平衡功能顯著優(yōu)于對照組，說明在常規(guī)康復治療基礎上聯(lián)用機器人輔助訓練能夠改善患者步行能力，提高日常生活活動能力。傳統(tǒng)康復訓練由治療師和護理人員完成，工作負擔重，其次治療主要依靠工作經(jīng)驗徒手完成，訓練強度不穩(wěn)定，訓練策略單一。康復機器人更適合執(zhí)行長時間的運動任務、個性化的訓練模式，提高了患者主動參與意識。在常規(guī)康復治療的基礎上聯(lián)合應用康復機器人輔助訓練能有效改善患者的下肢運動功能，促進機體功能的恢復，訓練效果更為顯著，值得臨床推廣應用。