王 娟 陳 玉 宋旭東 李姿慧

安徽中醫(yī)藥大學,安徽 合肥 230012

虛勞又稱虛損，是指各種原因?qū)е屡K腑功能衰退，氣血陰陽虛衰，長期不能恢復，造成各種慢性虛弱證候的總稱?！端貑枴ねㄔu虛實論》中概括虛證的病機為“精氣奪則虛”。《中藏經(jīng)·勞傷論》中提出情志失常、飲食不節(jié)、房室過度皆可為虛勞之病因?！峨y經(jīng)·十四難》中有“上損及下”“下?lián)p及上”的論點。漢張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中首次提出虛勞的病名。隋巢元方《諸病源候論·虛勞病諸候》中記載了七十五種虛勞證候。金李東垣創(chuàng)“脾胃學說”，善用甘溫補中法治療虛損。明張介賓提出了“陰中求陽，陽中求陰”的治則。清吳澄《不居集》中認為胃氣存則能復真陽之不足，治療虛勞應保護胃氣。經(jīng)過歷代醫(yī)家理論與實踐的結(jié)合，虛勞病的診治日漸完善，尤氏在虛勞病的診治過程中，繼承創(chuàng)新，不拘一格，值得推敲品鑒。

1 辨證論治特色

明代尤怡治療虛勞的理念散見于《金匱翼》《金匱要略心典》《醫(yī)學讀書記》和《靜香樓醫(yī)案》等著作中，筆者通過研讀思考，梳理歸納，現(xiàn)對其思想特色探析如下。

1.1 識病正名,詳探病因 在對病證的辨析上，尤氏指出“凡治病者，當先識病，欲識病者，當先正名，名正則證方可辨，法方可施矣”。此外，尤氏還認為“治病猶如治國，治國者必審往古理亂之事跡，與事跡之得失，斟之以時，酌之以勢，而后革之”，治病也要先審視病之機宜和治療之方法，然后合之體氣，辨之方土，從而選擇損益。[1]人的體質(zhì)有虛實之殊，臟腑有陰陽之異，尤氏認為虛勞的成因是積勞成虛，積虛成弱，積弱成損，并對五勞、五蒸、六極、七傷進行闡述，將虛勞分為營衛(wèi)不足、肺勞、心勞、腎勞、脾勞、風勞、熱勞、干血勞、傳尸勞九種[2]。

筆者通過歸納尤氏對虛勞病因的認識，將其大致分為先天不足、感受外邪、煩勞過度，久病失理四種。尤氏論肺勞的病因病機為預事而憂，或風邪久住，或肺燥成痿；論心勞的病因病機為勞傷心氣，變生諸疾；論腎勞的病因病機為腎臟不足，內(nèi)生寒冷；論脾勞的病因病機為脾胃虛弱，久積風冷；論風勞的病因病機為風邪淹滯，瘀郁而熱；論熱勞的病因病機為因虛生熱，因熱轉(zhuǎn)虛；論干血勞的病因病機為經(jīng)絡營衛(wèi)氣傷；論傳尸勞的病因病機為寒熱淋露，漸就委頓。只有詳探病因，方能尋病之根本，對證下藥，使之不失偏頗。

1.2 四診合參，治病求本 尤氏診病注重四診合參，相互貫通。在望診上，尤氏涉及唇、口、舌、面、爪甲、肌骨、兩目等多個方面，有望肺勞之“皮毛焦干”；望心勞之“恍惚驚悸”；望脾勞之“面色痿黃”；望腎勞之“面黑足冷”；望熱勞之“面赤唇焦”“口舌生瘡”；望干血勞之“肌膚甲錯，兩目黯黑”。在聞診方面，尤氏善聽聲音、嗅氣味，有聞肺勞之“咳嗽喘急”；風勞之“口臭”；熱勞之“氣短”；干血勞之“發(fā)熱咳嗽”。在問診上，尤氏事無巨細，問寒熱、問汗、問疼痛、問頭身耳目、問睡眠、問飲食二便，如問虛勞營衛(wèi)不足之“手足煩熱”；腎勞之“耳聾，膝軟腰酸”；脾勞之“大便泄利”“手足逆冷”；風勞之“肌骨蒸熱，寒熱往來”。在切診方面，尤氏認同仲景之記載，如虛勞營衛(wèi)不足的典型脈象為極虛芤遲，炙甘草湯虛勞不足，汗出而悶的典型脈象為脈結(jié)悸[2]。望、聞、問、切，相輔相成，是尤氏診斷虛勞病的重要依據(jù)。

尤氏治療虛勞力尋病本，治損之法推崇《難經(jīng)》，認為損在肺，應以補益肺氣為主；損在心，應以調(diào)和營衛(wèi)為主；損在脾，應以適寒溫、調(diào)飲食為主；損在肝，應以滋養(yǎng)疏緩為主；損在腎，應以補髓填精為主。在病本的基礎上，兼顧他臟，方可使遣方用藥相得益彰。歷代醫(yī)家治療虛勞均重視脾腎二臟，如東漢張仲景，明代陳士鐸，清代葉天士、王旭高等[3-6]，尤怡也不例外。尤氏認為損證皆以中氣為主，脾為后天之本，居中央而灌四方，脾胃氣盛，四臟雖虛，猶能溉之，若脾失健運則四臟俱失其養(yǎng)。而腎為先天之本，只有得到腎氣的推動與溫煦，飲入于胃，才可游溢精氣，上輸于脾肺。且腎為五臟陰陽之本，腎陰腎陽可資助全身臟腑陰陽，若損及腎臟，常可累及他臟陰陽失調(diào)，病情更危，因此，顧護脾腎二臟尤為重要。

1.3 審視五運，洞察六氣 《素問·天元紀大論》曰：“五運陰陽者，天地之道也”“寒暑燥濕風火，天之陰陽也，三陰三陽上奉之?！痹凇鹅o香樓醫(yī)案·虛損門》中，尤氏頻繁應用五運六氣學說診治虛勞病，認為虛勞病的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸與五運六氣、四時氣侯密切相關(guān)。如診治一汗出復咳，咳甚見血的消瘦病人，尤氏分析是為“今春半地氣上升，肝木用事，熱升心悸”，一診囑病人服用生地、麥冬、阿膠、女貞等和陽養(yǎng)陰之劑，使木火稍平；二診則又在前方的基礎上加白芍，以達制肝安土的目的。再如尤氏由“臨晚寒熱，時減時增”的晝夜更替變化情況，判斷一病人陽陷入陰，認為此時最宜滋腎生肝，于養(yǎng)陰中，加柴胡以達邪，佐鱉甲以滋陰，使虛實相兼，可謂機巧靈活。又如尤氏治一陰虛咳嗽病人，“最慮春末夏初，地中陽氣上升，血隨氣溢”[7]，認為是他臟累及于肺而致咳，此時應未雨綢繆，填精益髓，若單純的潤肺止咳，則病不去。由此可見，尤怡對五運六氣的理解和對待，不是拘泥刻板，而是靈機活用，驗之于事，合之于時。尤氏還認為古今度數(shù)有差等，所以不可執(zhí)拗，若執(zhí)泥之，則如刻舟求劍者也，非智者之所求。

2 遣方用藥特色

在用藥上，尤氏認為，制方用藥必須要遵循升降浮沉之理，不必拘于寒熱補瀉之跡，用藥尤其推崇東垣。在辨證論治的基礎上，尤氏選用古方來增減創(chuàng)立新方，不斷涉獵，學以致用。

2.2 補氣護陰,陰陽互根 “氣為血之帥，血為氣之母”，血與氣一陰一陽，一靜一動，也具有互根互用的作用，尤氏治療虛勞元氣虛弱者，善于補益氣血?！督饏T翼·卷三·虛勞》中治虛勞方共有33首，補氣藥出現(xiàn)頻率為甘草16次、人參14次、蜂蜜8次、大棗7次、黃芪5次、白術(shù)3次、飴糖2次，共計55次。補血藥出現(xiàn)頻率為當歸7次、熟地4次、阿膠4次、白芍3次，共計18次。其中人參與當歸配伍出現(xiàn)5次(大建中湯方、遠志引子、柴胡飲子、陳大夫百勞丸)，以達氣血雙補的目的。此外，尤氏針對陰虛致熱者，常用補陰藥滋陰護液，治療肺勞或肺勞累及他臟者或他臟虛勞累及肺臟者，均以潤肺益氣，滋陰保肺為主，體現(xiàn)了“實其陰補其不足”的理念，其中鱉甲出現(xiàn)6次，麥冬、天冬各出現(xiàn)5次，枸杞、龜甲各出現(xiàn)3次，共計22次?？梢?，在陰虛所致的虛勞病中，尤氏對鱉甲的使用頻率極高，尤其在陰虛所致而熱盛明顯時常常出現(xiàn)。

陰中求陽，陽中求陰的思想在尤怡的著作中隨處可見?！吧蒲a陽者，必于陰中求陽”，如尤氏推崇仲景治療虛勞營衛(wèi)不足的小建中湯方中，桂枝、飴糖辛甘化陽，白芍、飴糖酸甘化陰，此方重在補陽，于陰中求陽；治療腎勞陽虛生冷的八味腎氣丸中，附子、桂枝溫腎助陽，山茱萸、山藥、干地黃補腎固精，茯苓、澤瀉、丹皮滲濕瀉濁，三補三瀉，在溫陽藥中加入滋陰藥，乃于陰中求陽，使陽得陰助而生化無窮。“善補陰者，必于陽中求陰”，如在治療熱勞陰虛的補陰丸中，補陽的鎖陽與補陰的枸杞、天冬、龜板合用，重在補陰，于陽中求陰；大造丸中溫性的紫河車與寒性的天冬、麥冬、龜板合用，在滋陰劑中佐入溫陽藥，也為陽中求陰之法，使陰得陽升而泉源不竭。

2.3 善于引經(jīng)，以臟補臟 引經(jīng)藥可以指引其他藥物的功效到達某個特定部位或某條特定經(jīng)絡，以達到良好的治療效果。筆者細心研讀尤怡著作，發(fā)現(xiàn)其治療虛勞病也善用引經(jīng)藥，直達病所，以提高療效，如尤氏治療肺勞，善用桔梗引經(jīng)，桔梗趨向升浮，可為諸藥舟楫，載之上浮，開提肺氣。尤氏治療腎勞，善用肉桂引經(jīng)，肉桂辛甘大熱，是補火助陽之要藥，可補命門之火，有益陽消陰，引火歸原之功。尤氏治療風勞，善用芍藥、柴胡引經(jīng)，肝為剛臟，體陰而用陽，白芍柔肝止痛，平抑肝陽，柴胡甘寒益陰，清熱除疳，兩者均入肝經(jīng)，亦可引經(jīng)報使。

“以臟補臟”是唐代孫思邈經(jīng)過長期醫(yī)療實踐總結(jié)出的中醫(yī)飲食保健理論，主張用動物組織器官來調(diào)養(yǎng)或治療相應組織器官上的虛損或疾病，具有一定的研究參考價值，尤怡治療虛勞病就深受孫思邈“以臟補臟”思想的影響。治療脾勞久積風冷之證，尤氏首推木香豬肚丸方以溫中和胃，健脾止瀉；治療腎勞精敗面黑者，尤氏記載“肉蓯蓉四兩，水煮令爛，薄細切研，精羊肉分為四度，下五味以米煮粥，空心食”，選用血肉有情之羊肉補虛助陽，散寒益氣；治療虛勞損傷，形體羸瘦，腰背疼痛，遺精帶濁者，尤氏選用虎骨，強筋健骨，固腎益精；治療虛勞氣血衰少，面黷皮黑，日漸瘦悴者，尤氏常用紫河車溫腎補精，益氣養(yǎng)血。

3 小結(jié)

綜上所述，尤氏對虛勞病的診治有一套完整的體系，從望聞問切，四診合參，運用五運六氣，詳探病因病機，分化九種證型，到辨證論治，治病求本，氣血雙補，顧護陰液，陰陽互根等思想貫穿診治始終，再到選古方，創(chuàng)新方，善以臟補臟，引經(jīng)報使，直達病所，無論診病治病均靈活不拘，獨具特色。