于晶晶 馬瑞瑞 吳天進(jìn) 張園 應(yīng)振華

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是一種以慢性、進(jìn)行性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性疾病 ,嚴(yán)重的RA逐漸導(dǎo)致骨、軟骨以及肌腱破壞，其中以對(duì)骨關(guān)節(jié)的侵襲最為嚴(yán)重，患者通常存在關(guān)節(jié)周圍局部和全身廣泛的骨量丟失，若不早期干預(yù)則極可能進(jìn)展為骨質(zhì)疏松，繼而導(dǎo)致椎體骨折、關(guān)節(jié)功能喪失等[1]。RA的治療仍基于傳統(tǒng)藥物甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）的聯(lián)合及強(qiáng)化治療，2012年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)指南推薦MTX和其他改善病情抗風(fēng)濕藥物聯(lián)合的治療方案[2]。羥氯喹（hydroxychloroquine,HCQ）是臨床上常見的與MTX聯(lián)合應(yīng)用的藥物。艾拉莫德（iguratimod,IGU）作為一種新型的免疫調(diào)節(jié)劑，用來治療RA的主要機(jī)制為抑制炎癥反應(yīng)因子，減少免疫球蛋白和自身抗體的產(chǎn)生[3]。在骨代謝方面，IGU可通過調(diào)節(jié)核因子κB受體活化因子/核因子κB受體活化因子配體/骨保護(hù)素（receptor activator of NF-κB/receptor activator for nuclear factor-κB ligand/osteoprotegerin,RANK/RANKL/OPG）系統(tǒng)抑制骨吸收、促進(jìn)骨合成代謝[4]。本研究探討MTX、HCQ聯(lián)合IGU治療對(duì)女性RA患者骨密度的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年10月至2019年10月浙江省人民醫(yī)院就診的女性RA患者37例，年齡39～75（58.48±10.60）歲，平均病程 12（5，15）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18～75歲；（2）均符合 1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)或者2010年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)，病程至少1年[5-6]；（3）處于RA疾病活動(dòng)期；（4）未使用或已停用維生素D藥物、鈣劑至少4周，雙磷酸鹽藥物未使用或已停用至少1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長期使用糖皮質(zhì)激素；（2）合并除RA以外的其他自身免疫性疾??；（3）其他系統(tǒng)疾病影響骨代謝；（4）合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或病理性骨折；（5）胃潰瘍、胃出血等嚴(yán)重胃腸道疾??；（6）合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病、惡性腫瘤、糖尿病等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2020QT321）?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用MTX（湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司；規(guī)格：2.5 mg/片；國藥準(zhǔn)字：H19983205）、HCQ（上海上藥中西制藥有限公司；規(guī)格：0.1 g/片；國藥準(zhǔn)字：H19990263）聯(lián)合IGU（先聲藥業(yè)有限公司；規(guī)格：25 mg/片；國藥準(zhǔn)字：H20110084）進(jìn)行治療。MTX 10 mg/次，1次/周；HCQ 200 mg/次，2 次/d；IGU 25 mg/次，2次/d，均口服，觀察期為48周。伴有骨質(zhì)疏松患者常規(guī)加用鈣爾奇D 600 mg/d（惠氏制藥有限公司；規(guī)格：300 mg/粒；國藥準(zhǔn)字：H10950030）及阿法骨化醇 0.5 μg/d（梯瓦制藥有限公司；規(guī)格：0.25 μg/片；國藥準(zhǔn)字：H20010320）同時(shí)治療。

1.2.2 觀察及檢測(cè)指標(biāo) （1）血清學(xué)指標(biāo)：采用分光光度法于治療前及治療后12、24、36、48周檢測(cè)患者ESR，采用速率散射比濁實(shí)驗(yàn)方法于前述同樣時(shí)間檢測(cè)患者類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor,RF）、CRP、IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體 3、補(bǔ)體 4、抗鏈球菌溶血素“O”（antistreptolysin O,ASO）等炎癥指標(biāo)。采用ELISA法于前述同樣時(shí)間檢測(cè)患者抗環(huán)瓜氨酸肽（cyclic citrullinate peptide,CCP）抗體。（2）骨密度及骨代謝標(biāo)志物：采用雙能X線吸收測(cè)定法于治療前及治療后24、48周檢測(cè)患者腰椎、髖部骨密度的變化，骨密度采用T值，采用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法于前述同樣時(shí)間檢測(cè)25-羥基維生素 D3[25-hydroxy vitamin D3,25（OH）D3]；采用電化學(xué)發(fā)光法于前述同樣時(shí)間檢測(cè)N端骨鈣素（n-terminal osteocalcin,N-MID）、Ⅰ型膠原羧基端 β 特殊序列（collagen type I carboxyl end peptide β special sequence,β-CTX）、總I型膠原氨基端前肽（total collagen type I amino terminal propeptide,TPINP）、甲狀旁腺素（parathyroid hormone,PTH）。（3）治療安全性評(píng)價(jià)：分別于治療前及治療后12、24、36、48周觀察及檢測(cè)患者血常規(guī)、肝功能、腎功能等評(píng)估患者治療安全性；若有不良事件（如胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、腎功能異常、血常規(guī)指標(biāo)異常）則單獨(dú)記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，治療前后比較采用t檢驗(yàn)，符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，治療前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)的變化 見表1。

表1 患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)的變化

由表1可見，與治療前比較，治療12周ESR、補(bǔ)體 3，治療 24 周 RF、CRP、ESR，治療 36 周 RF、ESR，治療 48周 RF、CRP、ESR、抗 CCP抗體均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 患者治療前后骨密度值及骨代謝標(biāo)志物變化 見表2。

表2 患者治療前后骨密度值及骨代謝標(biāo)志物變化

由表2可見，與治療前比較，治療24周患者左股骨頸以及L1～L4骨密度值，治療48周各部位（左股骨頸、左全髖、L1～L4）骨密度值均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與治療24周比較，治療48周各部位骨密度值均較高，β-CTX較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。

2.3 治療安全性評(píng)價(jià) 本研究無嚴(yán)重不良事件和死亡的病例，48周治療過程中無一例發(fā)生惡性腫瘤。與治療前比較，血常規(guī)和肝功能、腎功能等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。出現(xiàn)不良事件包括胃腸道反應(yīng)（反酸噯氣、納差、惡心和上腹部不適）4例（10.8%）、肝功能異常（氨基轉(zhuǎn)移酶增高）1例（2.7%）、血常規(guī)指標(biāo)異常（WBC降低）1例（2.7%）。

3 討論

在RA治療過程中，影響骨代謝的因素往往有許多種，包括年齡、RA嚴(yán)重程度、病程長短、治療時(shí)間以及患者其他基礎(chǔ)疾病等，治療過程中發(fā)生的骨損傷主要由藥物作用以及RA疾病本身的特殊性導(dǎo)致[7-8]。目前尚不清楚骨損傷是由這兩種因素的協(xié)同作用還是拮抗作用引起，且疾病本身造成的損害有時(shí)可能會(huì)掩蓋藥物的真實(shí)影響，甚至逆轉(zhuǎn)其對(duì)骨骼的原有影響[9]。但無論如何，抑制滑膜增殖、減輕炎癥反應(yīng)是控制RA活動(dòng)和延緩骨質(zhì)侵蝕的關(guān)鍵。

作為一種新型改善病情抗風(fēng)濕藥物，IGU主要作用機(jī)制為抑制炎癥反應(yīng)因子如TNF、IL-1，IL-6和IL-17等，減少免疫球蛋白和自身抗體的產(chǎn)生[3，10]。Luo等[10]研究證明了 IGU 通過抑制 TNF，IL-1、IL-6、IL-8和IL-17等炎性細(xì)胞因子及免疫球蛋白的產(chǎn)生，以及抑制核因子kappa B的活化達(dá)到抗風(fēng)濕效果。而在骨代謝方面，IGU能夠直接作用抑制破骨細(xì)胞形成和功能，通過RANK/RANKL/OPG系統(tǒng)抑制骨吸收、促進(jìn)骨合成代謝[4，11]。Dischereit等[12]研究表明IGU可促進(jìn)骨形成同時(shí)抑制骨吸收，優(yōu)于傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥物。IGU不僅能夠抑制骨質(zhì)破壞，還能通過抑制基質(zhì)金屬蛋白酶1和基質(zhì)金屬蛋白酶3保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，并通過促進(jìn)成骨相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子Osterix抑制成骨細(xì)胞損傷，促進(jìn)骨形成，多方位保護(hù)軟骨和骨組織，調(diào)節(jié)骨代謝平衡[13]。因此可推斷IGU對(duì)于伴有骨量損失的RA患者可能具有良好效果。本研究納入患者均為活動(dòng)期RA患者，考慮到單藥治療可能對(duì)于控制疾病效果緩慢，因此所有患者均采用MTX、HCQ聯(lián)合IGU治療。

本研究中，規(guī)律治療48周后，炎癥指標(biāo)整體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，其中患者RF、CRP、ESR、抗CCP抗體均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此證明MTX、HCQ聯(lián)合IGU治療可降低女性RA患者炎癥指標(biāo)。但免疫球蛋白等指標(biāo)均改善不明顯，不排除用藥時(shí)間仍較少，以及樣本量較少，可能存在偏倚等可能性，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)。規(guī)律治療48周后，各部位骨密度值均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此MTX、HCQ聯(lián)合IGU治療對(duì)于女性RA患者的骨密度改善作用得到進(jìn)一步證實(shí)。

本研究主要不良事件為胃腸道反應(yīng)和轉(zhuǎn)氨酶增高，與既往研究結(jié)果相符合[14]。目前已有眾多研究證明，IGU單用或聯(lián)合MTX可有效緩解活動(dòng)性RA患者癥狀、抑制關(guān)節(jié)破壞的進(jìn)展，且不會(huì)顯著增加不良反應(yīng)[14-16]。本研究治療前后患者血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明MTX、HCQ聯(lián)合IGU治療安全性良好。

本研究納入的均為女性患者。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果已知患者的平均年齡為（58.48±10.60）歲，處于此年齡段的女性，還需要關(guān)注其絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的問題。對(duì)于女性而言，由于絕經(jīng)后雌激素水平的降低，使得雌激素對(duì)破骨細(xì)胞的抑制作用減弱，從而導(dǎo)致破骨細(xì)胞的數(shù)量增加、凋亡減少、壽命延長，進(jìn)一步導(dǎo)致骨吸收功能增強(qiáng)[17]。盡管在此過程中成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成亦有增加，但不足以代償過度的骨吸收，骨重建活躍和失衡致使小梁骨變細(xì)或斷裂，皮質(zhì)骨孔隙度增加，骨強(qiáng)度也因此下降，導(dǎo)致絕經(jīng)后的女性極易發(fā)生骨質(zhì)疏松的現(xiàn)象[17]。因此對(duì)于這個(gè)年齡段的女性，不得不需要同時(shí)考慮疾病與患者自身年齡因素導(dǎo)致的兩方面造成的骨質(zhì)丟失問題。在本研究中，經(jīng)過48周治療后，患者的骨密度較前明顯增加，β-CTX較前降低，骨丟失過程減慢，這進(jìn)一步證實(shí)了MTX、HCQ聯(lián)合IGU治療對(duì)女性RA患者骨密度有顯著改善作用。根據(jù)先前的研究，假設(shè)聯(lián)合藥物治療改善骨密度的機(jī)制如下：聯(lián)合藥物治療可能通過干擾RANKL和TNF-α信號(hào)來抑制破骨細(xì)胞分化和功能[18]。此外，聯(lián)合藥物治療影響破骨發(fā)生和（或）骨吸收，導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換降低，從而減少骨丟失[19]。

本研究證明規(guī)律應(yīng)用MTX、HCQ聯(lián)合IGU治療可顯著緩解骨侵蝕，進(jìn)而延緩關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，避免患者骨質(zhì)進(jìn)一步流失。并且可能治療時(shí)間越長，骨保護(hù)作用越明顯。本研究的不足之處在于收集的患者中，絕大多數(shù)為骨量減少患者，個(gè)別患者發(fā)展為骨質(zhì)疏松，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者加用了鈣爾奇D加阿法骨化醇同時(shí)治療，療效亦有明顯提高，但尚不能排除傳統(tǒng)骨質(zhì)疏松藥物的影響。考慮到IGU抑制骨吸收、促進(jìn)骨合成代謝，在骨量減少方面有抑制作用，因此推斷其在骨質(zhì)疏松方面亦有確切療效。有研究表明IGU治療RA合并骨質(zhì)疏松，不僅能夠有效地改善骨質(zhì)疏松,同時(shí)可以改善患者臨床癥狀,提高臨床療效,此外還能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[20]。此外，本研究推測(cè)骨密度改善的主要因素是IGU導(dǎo)致，且證明MTX、HCQ聯(lián)合IGU治療對(duì)于骨密度的改善作用，但不能排除聯(lián)合用藥之間是否會(huì)產(chǎn)生藥物的相互影響，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，早期使用MTX、HCQ聯(lián)合IGU治療可能具有較好的延緩骨侵蝕的作用，且長期維持治療可能效果更佳。因此，對(duì)于臨床而言，在RA早期就使用MTX、HCQ聯(lián)合IGU治療，可能對(duì)于患者延緩骨侵蝕，避免進(jìn)一步發(fā)展為骨質(zhì)疏松具有較好效果。