周旭游 羅滿 曲娟 胡進(jìn)

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）是周圍性眩暈最常見(jiàn)的類型，常被分為原發(fā)性BPPV和繼發(fā)性BPPV[1]。臨床工作中，將發(fā)病原因無(wú)法確定的BPPV稱之為原發(fā)性BPPV，該類型約占70%；將可以確定為某些特定病因的BPPV稱之為繼發(fā)性BPPV[2]，約占30%。繼發(fā)性BPPV患者病程較長(zhǎng)，預(yù)后較差，更容易出現(xiàn)殘余頭暈癥狀，即在耳石復(fù)位成功后仍殘留非特異性頭暈、走路不穩(wěn)、視物漂浮感等癥狀。近年來(lái)已有較多文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性BPPV患者的相關(guān)臨床因素分析，包括高血壓、高血脂及女性更年期雌激素水平下降等[3]，但目前有關(guān)繼發(fā)性BPPV臨床特征的報(bào)道較少[4]，本研究分析繼發(fā)性BPPV的臨床特征,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2017年5月至2019年1月在嘉興市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診或住院的BPPV患者275例，男 117 例，女 158 例，年齡 19～85（58.0±14.6）歲。根據(jù)病因分為原發(fā)性BPPV和繼發(fā)性BPPV兩組，原發(fā)性BPPV組 209例，男 91例，女 118例，年齡 19～81（58.1±14.5）歲；繼發(fā)性BPPV組66例，男26例，女 40例，年齡 20～85（57.61±15.30）歲，繼發(fā)于頭部外傷 28例、前庭神經(jīng)炎16例、梅尼埃病8例、突發(fā)性聾7例、前庭性偏頭痛7例。兩組患者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～85歲；（2）符合《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》[5]；（3）接受耳石復(fù)位治療，并隨訪 1 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多半規(guī)管耳石癥；（2）前半規(guī)管耳石癥。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2017091）。兩組患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 兩組患者臨床特征分析 分析并比較兩組患者的臨床特征，包括高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒、耳石類型（后半規(guī)管/水平半規(guī)管）、復(fù)位前時(shí)間（從發(fā)病至復(fù)位治療的時(shí)間）、殘余頭暈（耳石復(fù)位后是否有殘余頭暈癥狀）、首次復(fù)位成功情況（接受第一次手法復(fù)位后Dix-Hallpike試驗(yàn)或Roll試驗(yàn)即轉(zhuǎn)為陰性）。

1.2.2 BPPV類型診斷及復(fù)位方法 采用Dix-Hallpike試驗(yàn)和Roll試驗(yàn)進(jìn)行BPPV類型診斷[5]，Dix-Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性者診斷為后半規(guī)管BPPV，Roll試驗(yàn)陽(yáng)性者診斷為水平半規(guī)管BPPV。后半規(guī)管BPPV采用Epley法或Semont法進(jìn)行復(fù)位，水平半規(guī)管BPPV采用Barbecue 翻滾法或 Gufoni法進(jìn)行復(fù)位[6－7]。

1.2.3 繼發(fā)性BPPV殘余頭暈的臨床特征分析 為進(jìn)一步進(jìn)行殘余頭暈癥狀分析，將繼發(fā)性BPPV組按有無(wú)殘余頭暈癥狀分成有殘余頭暈亞組和無(wú)殘余頭暈亞組，比較兩亞組患者臨床特征的差異，分析繼發(fā)性BPPV患者殘余頭暈的特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)于單因素分析中P＜0.1的相關(guān)影響因素，采取多因素logistic回歸分析繼發(fā)性BPPV的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性和繼發(fā)性BPPV患者的臨床特征比較 見(jiàn)表1。

表1 原發(fā)性和繼發(fā)性BPPV患者的臨床特征比較

由表1可見(jiàn)，繼發(fā)性BPPV組復(fù)位前時(shí)間長(zhǎng)于原發(fā)性BPPV組，殘余頭暈發(fā)生率高于原發(fā)性BPPV組，首次復(fù)位成功率低于原發(fā)性BPPV組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組其他指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 繼發(fā)性BPPV的影響因素分析 將繼發(fā)性BPPV患者的性別（男性）、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒、耳石類型、復(fù)位前時(shí)間、殘余頭暈癥狀及首次復(fù)位成功率進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)殘余頭暈癥狀和首次復(fù)位成功率是繼發(fā)性BPPV的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 繼發(fā)性BPPV影響因素的logistic回歸分析

2.3 有殘余頭暈亞組和無(wú)殘余頭暈亞組的臨床特征比較 見(jiàn)表3。

表3 有殘余頭暈亞組和無(wú)殘余頭暈亞組的臨床特征比較

由表3可見(jiàn)，無(wú)殘余頭暈亞組的首次復(fù)位成功率高于有殘余頭暈亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩亞組其他指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著臨床上發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性BPPV的患者不斷增多，繼發(fā)性BPPV逐漸成為研究熱點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性BPPV患者占所有BPPV患者的30%～50%,其中頭部外傷和前庭神經(jīng)炎是繼發(fā)性BPPV最常見(jiàn)的原因，大部分繼發(fā)性BPPV患者好發(fā)于后半規(guī)管[8]。臨床上發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性BPPV患者更容易出現(xiàn)殘余頭暈癥狀，然而對(duì)上述問(wèn)題的原因尚不清楚，且目前對(duì)繼發(fā)性BPPV相關(guān)臨床因素的研究并不多見(jiàn)，導(dǎo)致對(duì)繼發(fā)性BPPV的診治缺乏有效依據(jù)。因此，了解繼發(fā)性BPPV的臨床特征以及其殘余頭暈癥狀特點(diǎn)對(duì)臨床診治有很大的意義。

繼發(fā)性BPPV的發(fā)病機(jī)制可能與原發(fā)疾病導(dǎo)致耳石器結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，繼而引起橢圓囊內(nèi)的耳石脫落于半規(guī)管有關(guān)，但這一過(guò)程一般不破壞半規(guī)管的功能[9－10]。突發(fā)性耳聾常常同時(shí)影響后半規(guī)管和水平半規(guī)管而引起B(yǎng)PPV[4]，前庭神經(jīng)炎患者大多影響同側(cè)后半規(guī)管引起繼發(fā)性BPPV[11]，繼發(fā)于梅尼埃病的BPPV患者則常發(fā)生于同側(cè)水平半規(guī)管，但也可能發(fā)生于對(duì)側(cè)水平半規(guī)管[12]。頭部外傷引起的繼發(fā)性BPPV常為雙側(cè)同時(shí)發(fā)病[2]。根據(jù)本研究結(jié)果，繼發(fā)性BPPV發(fā)生殘余頭暈癥狀的風(fēng)險(xiǎn)更高，且無(wú)論繼發(fā)于何種疾病，其首次復(fù)位成功率均較原發(fā)性BPPV低。此外，繼發(fā)性BPPV伴殘余頭暈癥狀患者首次復(fù)位的成功率也較原發(fā)性BPPV伴殘余頭暈癥狀患者低。原因可能在于繼發(fā)性BPPV患者除了有耳石的影響，還合并有半規(guī)管結(jié)構(gòu)的異常以及耳石黏連附著于嵴帽或半規(guī)管。有研究利用內(nèi)耳MRI顯示出半規(guī)管狹窄和充盈缺陷，從而導(dǎo)致耳石碎片黏連附著[13]，提示在臨床工作中對(duì)于繼發(fā)性BPPV患者進(jìn)行耳石復(fù)位治療時(shí)使用重力因素復(fù)位需要更長(zhǎng)的時(shí)間，而使用慣性因素復(fù)位時(shí)需要更快的加速度來(lái)提高復(fù)位成功率[14]。

繼發(fā)性BPPV患者的復(fù)位前時(shí)間往往多于原發(fā)性BPPV患者，主要是因?yàn)樵l(fā)的前庭疾病本身的眩暈癥狀掩蓋BPPV的癥狀，使大部分患者及醫(yī)務(wù)人員不易早期識(shí)別，導(dǎo)致其從發(fā)病到接受治療的時(shí)間更久[15]。但同樣是繼發(fā)性BPPV患者中，有殘余頭暈癥狀和無(wú)殘余頭暈癥狀患者在復(fù)位前時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和既往的文獻(xiàn)報(bào)道一致[16]。也說(shuō)明了復(fù)位前時(shí)間的長(zhǎng)短與是否為繼發(fā)、原發(fā)有關(guān)，與有無(wú)殘余頭暈癥狀無(wú)明顯相關(guān)性。在臨床工作中，需要盡早識(shí)別繼發(fā)性BPPV并進(jìn)行治療，縮短繼發(fā)性BPPV的病程，以盡可能地減少該疾病對(duì)患者造成的生活以及工作的影響，提高患者的生活質(zhì)量。

BPPV復(fù)位后殘余頭暈癥狀也是近年來(lái)研究的重要方向[17－18]，主要表現(xiàn)為耳石復(fù)位成功后仍遺留有頭昏感，但無(wú)眩暈感，或者在頭部活動(dòng)或身體運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的不穩(wěn)感[19]。據(jù)統(tǒng)計(jì),耳石復(fù)位成功后殘余頭暈癥狀的發(fā)生率在34%～61%[20－21]，不同研究差異較大。根據(jù)本研究結(jié)果，原發(fā)性BPPV患者殘余頭暈發(fā)生率為23.9%，繼發(fā)性BPPV患者殘余頭暈發(fā)生率為77.3%，繼發(fā)性BPPV患者的殘余頭暈發(fā)生率明顯高于原發(fā)性BPPV患者。

殘余頭暈發(fā)生的機(jī)制目前尚不非常明確，目前認(rèn)為與以下多種因素有關(guān)：（1）焦慮反應(yīng)是大部分學(xué)者較為公認(rèn)引起殘余頭暈癥狀的主要原因[22－23]，并且也通過(guò)認(rèn)知行為療法的抗焦慮治療，取得了較為肯定的療效[24]；（2）雖然耳石復(fù)位成功，但由于耳石復(fù)位前外周前庭功能不對(duì)稱可誘導(dǎo)新的中樞適應(yīng)，這種中樞適應(yīng)容易導(dǎo)致恢復(fù)延遲[25]；（3）精神壓力也是引起耳石復(fù)位后殘余頭暈發(fā)生的原因之一[26]；（4）也有文獻(xiàn)報(bào)道自主神經(jīng)功能障礙是BPPV成功治療后殘余頭暈癥狀發(fā)生的原因[27]。雖然有研究使用頸部前庭誘發(fā)肌源性電位作為BPPV患者復(fù)位后殘余眩暈的預(yù)測(cè)因素[17]，但在本研究中，繼發(fā)性BPPV患者中有殘余頭暈癥狀的患者較無(wú)殘余頭暈癥狀的患者的首次復(fù)位成功率低，因此可以認(rèn)為多次復(fù)位的繼發(fā)性BPPV患者更容易在成功復(fù)位后引起殘余頭暈癥狀。

本研究的局限性在于缺少術(shù)后BPPV患者資料；未納入多半規(guī)管、前半規(guī)管BPPV的患者；缺少頭暈殘障量表和漢密爾頓焦慮量表等評(píng)價(jià)指標(biāo)；繼發(fā)性BPPV有無(wú)殘余頭暈癥狀分組后數(shù)據(jù)量相對(duì)較小，可能造成統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚等，將在今后進(jìn)行進(jìn)一步研究。