楊陽 溫哲

廣州醫(yī)科大學附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心肝膽外科，廣州 510623

肝外型門靜脈梗阻（extrahepatic portal vein obstruction，EHPVO）是兒童門脈高壓的主要類型，治療以手術(shù)為主，腸系膜上靜脈-肝內(nèi)門靜脈左支搭橋術(shù)（mero rex bypass，Rex）最早由de Ville DGJ［1］報道，由于該術(shù)式在生理上恢復了入肝血流，目前已成為治療該疾病的首選術(shù)式［2］。 近期廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治1 例急診實施Rex 手術(shù)的患兒，現(xiàn)對其臨床特點、治療過程進行介紹，旨在探討急診Rex 手術(shù)的指征，并評價手術(shù)預后。

患兒女，7 歲，15.5 kg，因 Rex 術(shù)后 3 個月反復消化道出血于2020 年3 月入院。 入院前3 個月在外院因肝外型門脈高壓行Rex 術(shù)，術(shù)后2 周出血復發(fā)，保守治療后緩解，后3 個月內(nèi)出血4 次。 于當?shù)蒯t(yī)院予止血、補液等對癥治療，但癥狀反復，遂來我院就診。 查體：全身皮膚鞏膜無黃染，上腹正中部可見一縱形手術(shù)疤痕，腹部平軟，肝肋下未及，脾肋下5 cm。 實驗室檢查：白細胞12.85 ×109/L，血紅蛋白66.50 g/L，血小板96.00 ×109/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 11 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25 U/L，總蛋白51.1 g/L，白蛋白33.3 g/L，總膽紅素4.7 umol/L，直接膽紅素1.4 umol/L。 凝血功能：凝血酶原時間15.60 s，D-二聚體2.21 mg/L。 三維 CT 門脈血管重建顯示：肝門區(qū)門靜脈海綿樣變（圖1A），肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)顯示不清，脾靜脈、腸系膜上靜脈通暢。 肝膽脾螺旋CT 平掃：肝實質(zhì)內(nèi)未見異常密度影，肝內(nèi)膽管及胰管未見明顯擴張，肝門區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，見多發(fā)迂曲血管影；脾臟明顯增大，下緣超過肝臟下緣達第3 腰錐體水平（圖1B）。 楔形肝靜脈門靜脈造影（wedeged hepatic venous portography，WHVP）未見原橋血管；肝內(nèi)門靜脈左右支及Rex 窩顯影（圖1C）。 住院準備手術(shù)期間再次出血，應用生長抑素、止血藥等治療后緩解，1 周后再次出血，且嘔血及黑便情況逐漸加重，單純藥物無法有效止血，予內(nèi)鏡下硬化劑注射治療；內(nèi)鏡治療后出血停止，擬擇期手術(shù)。 手術(shù)當天患兒突發(fā)心率增快，血壓、血紅蛋白呈進行性下降，診斷為失血性休克，考慮發(fā)生急性曲張靜脈破裂大出血，抗休克治療的同時留置三腔二囊管，置管后6 h 沖洗回抽胃管，管中持續(xù)引流出新鮮不凝血液，考慮合并異位靜脈曲張破裂，決定行急診探查手術(shù)。

圖1 肝外型門脈高壓出血急診手術(shù)患兒門靜脈系統(tǒng)的術(shù)前評估資料 注 1A：術(shù)前門靜脈系統(tǒng)血管三維重建圖，PVC 為門靜脈海綿樣變，PV 為門靜脈，SMV 為腸系膜上靜脈； 1B：術(shù)前肝、脾CT圖像；1C：楔形WHVP 圖，造影過程中部分造影劑進入肝實質(zhì)，LHV 為肝左靜脈，LPV 為門靜脈左支 圖2 急診手術(shù)患兒肝、脾系統(tǒng)的術(shù)后評估資料 注 2A：術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血管三維重建圖，LPV 為門靜脈左支，IJV 為頸內(nèi)靜脈；2B：術(shù)后肝、脾CT 圖像；2C：術(shù)后肝活檢示肝細胞未見明顯病變，符合門靜脈壓力增高的形態(tài)學改變（HE 染色，×200）Fig.1 Preoperative evaluation of portal vein system in emergency surgery patient Fig.2 Postoperative evaluation of liver and spleen system in emergency surgery patient

術(shù)中見肝臟大小及顏色正常，脾大，胃脹，三腔二囊管放氣后切開胃前壁，胃內(nèi)見大量凝血塊積聚，清除凝血塊后可見胃底一孤立性曲張血管破裂并伴有活動性出血，予血管縫扎止血，再次觀察胃內(nèi)無活動性出血；進一步行Rex 手術(shù)，探查原搭橋血管閉鎖，解剖后可見Rex 窩仍存在，門靜脈左支通暢，直徑約3 mm，腸系膜上靜脈直徑約1.2 cm，游離Rex靜脈和腸系膜上靜脈后，取左側(cè)頸內(nèi)靜脈作為搭橋血管，沿Rex 靜脈及腸系膜上靜脈長軸方向各做一平行切口，長度分別約8.0 mm 及10.0 mm，將頸內(nèi)靜脈修剪后近端與Rex 靜脈切口行端側(cè)吻合，遠端與腸系膜上靜脈切口行端側(cè)吻合，術(shù)中吻合口分別為5.0 mm 及5.5 mm 大??；搭橋前測門靜脈壓力 31 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），搭橋后 22 mmHg。術(shù)后予肝素（術(shù)后0 ～3 d）和速碧林（術(shù)后4 ～7 d）抗凝治療，其后替換為潘生丁和阿司匹林腸溶片維持至術(shù)后6 個月，予奧美拉唑1 個月。 術(shù)后6 個月門脈血管重建提示，原肝門區(qū)增粗血管影基本消失，門脈左支矢狀部內(nèi)徑9.7 mm，門脈左支吻合口通暢，約6.4 mm，腸系膜上靜脈吻合口約4.8 mm，橋靜脈未見狹窄（圖2A）；術(shù)后6 個月肝膽胰脾CT提示，肝臟體積增大，肝實質(zhì)未見異常密度影，肝內(nèi)膽管及胰管未見擴張；脾臟上下徑約8.3 cm，較前縮?。▓D2B）；術(shù)后病理檢查提示：肝細胞未見明顯病變，符合門靜脈壓力增高的形態(tài)學改變（圖2C）。 隨訪6 個月，搭橋血管通暢，白細胞8.05 ×109/L，血紅蛋白 122.42 g/L，血小板 153.67 ×109/L；肝功能正常。

討論食管胃底靜脈曲張出血是門靜脈高壓癥的嚴重并發(fā)癥，兒童靜脈曲張破裂出血的病死率在10%以下［3-4］；而成人肝硬化型的有關(guān)數(shù)據(jù)為30%，這可能與EHPVO 患兒的肝功能代償能力較成人強有關(guān)［5］。 急性出血是指發(fā)生在患兒入院后48 h 內(nèi)的出血，本例患兒入院時無出血表現(xiàn)，首次出血發(fā)生于入院后第1 天，表現(xiàn)為排黑便1 次，查血紅蛋白61 g/L，診斷為急性食管胃底靜脈曲張破裂出血。 對于急性出血的處理，主流觀點認為，藥物止血是首要措施，根據(jù)病情嚴重程度，循序采用內(nèi)鏡治療、三腔二囊管壓迫，最后是急診手術(shù)［6-7］。 我們使用了生長抑素、奧美拉唑及酚磺乙胺、蛇毒血凝酶等止血以及抑酸治療：生長抑素是一種肽激素，通過誘導內(nèi)臟血管收縮而減少靜脈曲張出血，降低門靜脈及側(cè)支血管的血流壓力；質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）通過與H-K-ATP ase 的不可逆結(jié)合來減少胃酸的含量，保護胃黏膜。 治療初期出血情況得到了控制，連續(xù)用藥后4 d未出現(xiàn)消化道出血癥狀，說明早期使用此類藥物作為一線止血用藥是有效的［8-9］。 患兒在病情穩(wěn)定期間進行了WHVP檢查，患兒肝內(nèi)門靜脈左右支顯影清晰，但橋血管未顯示，說明其肝內(nèi)門靜脈分支發(fā)育情況良好，Rex 窩通暢，具備施行Rex 手術(shù)的可能性，同時也提示我們前次Rex 手術(shù)的搭橋血管發(fā)生了栓塞。 WHVP 可作為了解患兒Rex 窩通暢性及肝內(nèi)門靜脈情況的可靠方法，為評估施行Rex 術(shù)提供有價值的參考，施行WHVP 檢查需要滿足一定的生理條件，如出血停止、生命體征穩(wěn)定等。 該患兒經(jīng)藥物止血后出血停止，經(jīng)評估可進行該項檢查，且該患兒為Rex 術(shù)后再出血患兒，術(shù)前對Rex 窩的評估可指導手術(shù)方案的制定，減輕手術(shù)創(chuàng)傷［10-11］。 患兒在WHVP 檢查后出現(xiàn)了二次出血的情況，經(jīng)藥物及輸血治療無好轉(zhuǎn)，因本院無法行內(nèi)鏡下止血，遂安排至外院行胃鏡下硬化劑注射治療。 當藥物治療效果不理想時，內(nèi)鏡下止血是首選［12］。 內(nèi)鏡下治療分為曲張靜脈結(jié)扎和硬化劑注射，Kim SJ 等［13］報道，結(jié)扎法與硬化療法在控制急性出血中都具有相對較高的治療成功率（約90%），兩種療法的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但靜脈結(jié)扎法中需要使用結(jié)扎夾，不適合應用于年齡小的兒童，所以此例患兒進行了硬化劑治療，治療后出血癥狀消失。 患兒經(jīng)內(nèi)鏡止血后擇期手術(shù)治療，手術(shù)當日出現(xiàn)了第3 次出血：術(shù)前突發(fā)心率增快，血紅蛋白值進行性下降，經(jīng)輸血、藥物止血、氣管插管輔助呼吸等措施后，休克癥狀仍無法改善，考慮存在活動性大出血，遂采取三腔二囊管壓迫。 對于食管胃底靜脈出血，內(nèi)鏡下止血效果確切，通常能對大部分急性出血進行有效止血，但對于出血迅猛、無法維持有效血容量的患兒，三腔二囊管的壓迫效果顯著，是首選的應急措施，能為患兒贏得進一步治療的時間，該患兒此時出血量大且呈休克狀態(tài)，本院無法行急診胃鏡止血，遂采取該方式進行了緊急止血。 置管后6 h，胃管持續(xù)引流出不凝鮮血，經(jīng)積極擴容補液、胃內(nèi)注入凝血酶凍干粉、腎上腺素止血等處理后，休克癥狀仍無改善，考慮患兒存在異位靜脈破裂出血，遂進行急診手術(shù)治療。 三腔二囊管充氣后利用氣囊壓力分別壓迫食管下段和胃底出血的曲張靜脈，可達到止血的目的，其治療原理揭示了其作用的范圍，通常情況下止血效果可靠，此例患兒采用雙氣囊壓迫后仍有大量出血，說明出血部位來自于氣囊范圍以外位置，考慮存在異位血管破裂。 異位靜脈曲張本質(zhì)上是門脈高壓所致側(cè)支循環(huán)開放的一種類型，診斷通常是以胃鏡為主，但僅限于內(nèi)鏡可以觀察的范圍內(nèi)，且黏膜下的病變無法診斷，此例患兒在首次胃鏡止血治療時，發(fā)現(xiàn)了食管及胃底靜脈曲張破裂的出血點，但并未發(fā)現(xiàn)存在異位血管的情況，我們分析可能與當時異位血管存在于黏膜下或異位靜脈裂孔較小，經(jīng)硬化劑注射后自行停止出血有關(guān)。

對于急診手術(shù)時機的判斷，相關(guān)文獻報道保守治療后短期內(nèi)（治療后24 ～48 h）反復出血或伴發(fā)異位曲張靜脈破裂時，具有急診手術(shù)指征［14-15］。 該患兒經(jīng)保守治療反復出血，且同時考慮合并異位血管破裂，此種情況下，只能通過急診手術(shù)止血。 術(shù)中我們在胃底發(fā)現(xiàn)了異位曲張血管活動性出血，證實了術(shù)前的判斷。 關(guān)于Rex 手術(shù)指征方面，Baveno VI兒科衛(wèi)星專題討論會上建議，將Rex 手術(shù)作為治療EHPVO并發(fā)出血的初級和次級預防手術(shù)方式，所謂初級預防指的是在患兒未出血時進行治療，次級預防是已經(jīng)出血后的進一步預防措施。 對于Rex 手術(shù)來講，急診手術(shù)是可行的，de ville DGJ 等［16］曾報道兩例因出現(xiàn)嚴重靜脈曲張出血和休克，硬化治療失敗而行急診Rex 手術(shù)成功的案例。 本例患兒在急診情況下得以施行Rex 術(shù)，具備以下基本條件：第一，術(shù)前充分糾正休克后生命體征能夠暫時平穩(wěn)，經(jīng)評估可耐受手術(shù)；第二，具有合適的Rex 靜脈和腸系膜上靜脈；第三，有通暢可用的左頸內(nèi)靜脈［17］；第四，術(shù)中良好的血管吻合技術(shù)，保障血管吻合操作的精準到位。 搭橋后門靜脈壓力從術(shù)前的31 mmHg下降至22 mmHg，降壓效果顯著。 術(shù)后6 個月隨訪，血小板、血紅蛋白值均較術(shù)前明顯升高，術(shù)后肝門區(qū)曲張血管團基本消失，術(shù)后橋血管吻合口通暢，血管流速正常，門靜脈左支管徑增寬，相較于術(shù)前，肝臟體積增大，脾臟體積縮小，術(shù)后效果理想。

術(shù)后的抗凝管理是預防血栓形成的重要措施之一。 之前我們進行過相關(guān)的報道，具體方案如下：目前國內(nèi)外尚無關(guān)于Rex 術(shù)后抗凝管理的標準方案，從文獻報道來看，不同中心的抗凝方案各不相同，我們借鑒了心臟外科和肝移植外科的抗凝治療經(jīng)驗，結(jié)合患兒具體情況，制定了普通肝素-低分子肝素-潘生丁＋阿司匹林的抗凝方案：術(shù)后使用肝素（術(shù)后0 ～3 d），使活化凝血酶時間（activated clotting time，ACT）維持在170 ～190 s 之間，之后改為低分子肝素鈉（50 ～100 u/kg）于術(shù)后4 ～7 d 皮下注射，其后替換為口服潘生?。? ～5 mg/kg，分 3 次口服） ＋ 阿司匹林（3 ～5 mg/kg，每日一次，不超過 75 mg/d），維持至術(shù)后 6 個月［18］。 Rex 術(shù)后在應用抗凝藥物的情況下，血管仍存在再次自發(fā)出血的可能，為預防此種情況發(fā)生，術(shù)后我們留置了三腔二囊管，再次出血時可及時壓迫止血。 術(shù)后規(guī)范的隨訪可以及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，也是提高治療效果的關(guān)鍵因素。

綜上，兒童肝外型門靜脈高壓合并不可控出血時，可以進行急診手術(shù)治療。 把握好手術(shù)時機、術(shù)中選擇正確的術(shù)式、術(shù)后規(guī)范的抗凝及隨訪管理，可使Rex 手術(shù)患兒獲得良好的治療效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為楊陽，論文調(diào)查設(shè)計為楊陽、溫哲，數(shù)據(jù)收集與分析為楊陽，論文結(jié)果撰寫為楊陽，論文討論分析為楊陽、溫哲